Дијабетичка нефропатија - преглед информација

Дијабетичка нефропатија је специфична лезија бубрежних крвних судова код дијабетес мелитуса, праћена формирањем нодуларне или дифузне гломерулосклерозе, чија терминална фаза карактерише развој хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Дијабетес мелитус је група метаболичких болести које карактерише развој перзистентне хипергликемије услед дефекта у лучењу инсулина, деловању инсулина или оба (Светска здравствена организација, 1999). У клиничкој пракси, главна група пацијената са дијабетес мелитусом су пацијенти са дијабетесом мелитусом типа 1 (инсулин-зависни дијабетес мелитус) и дијабетесом мелитусом типа 2 (инсулин-независни дијабетес мелитус).

Код продуженог излагања хипергликемији крвним судовима и нервном ткиву тела, долази до специфичних структурних и функционалних промена у циљним органима, што се манифестује развојем компликација дијабетес мелитуса. Конвенционално, ове компликације се могу поделити на микроангиопатије (оштећење малих и средњих крвних судова), макроангиопатије (оштећење крвних судова великог калибра) и неуропатију (оштећење нервног ткива).

Дијабетичка нефропатија се класификује као микроангиопатија. Сматра се касном компликацијом дијабетес мелитуса и типа 1 и типа 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија дијабетичке нефропатије

Широм света, дијабетичка нефропатија са развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције сматра се главним узроком смрти код пацијената са дијабетесом типа 1. Код пацијената са дијабетесом типа 2, дијабетичка нефропатија је други водећи узрок смрти после кардиоваскуларних болести. У Сједињеним Државама и Јапану, дијабетичка нефропатија је најчешћа болест бубрега (35-40%), потискујући примарне болести бубрега као што су гломерулонефритис, пијелонефритис и полицистична болест бубрега на друго или треће место. У европским земљама, „епидемија“ дијабетичке нефропатије је мање претећа, али чини 20-25% узрока екстракорпоралног лечења хроничне бубрежне инсуфицијенције.

У Русији, морталитет од бубрежне инсуфицијенције код дијабетеса типа 1, према Државном регистру (1999-2000), не прелази 18%, што је 3 пута ниже од нивоа регистрованог у свету у протеклих 30 година. Код дијабетеса типа 2, морталитет од хроничне бубрежне инсуфицијенције у Русији је 1,5%, што је 2 пута ниже од светског нивоа.

Дијабетичка нефропатија је постала најчешћи узрок хроничне бубрежне инсуфицијенције у Сједињеним Државама и европским земљама. Разлози за ову појаву су углавном брзи раст дијабетеса типа 2 и повећање животног века пацијената са дијабетесом.

Преваленција дијабетичке нефропатије зависи првенствено од трајања болести. Ово је посебно евидентно код пацијената са дијабетес мелитусом типа 1, који имају релативно прецизан датум појаве. Нефропатија се ретко развија у првих 3-5 година код пацијената са дијабетес мелитусом типа 1, а код скоро 30% пацијената се открива након 20 година. Најчешће се дијабетичка нефропатија развија 15-20 година након појаве болести. За пацијенте са дијабетес мелитусом типа 1, старост појаве болести је веома важна. Максимална учесталост дијабетичке нефропатије је код особа са почетком дијабетес мелитуса у доби од 11-20 година, што је одређено патолошким дејством на бубреге у комбинацији са хормонским променама у организму повезаним са узрастом.

Преваленција дијабетичке нефропатије код дијабетес мелитуса типа 2 је мање проучена првенствено због неизвесности времена почетка дијабетес мелитуса типа 2, који се обично развија након 40 година и често погоршава постојеће болести бубрега. Стога, већ у време дијагнозе дијабетес мелитуса типа 2, микроалбуминурија се може открити код 17-30% пацијената, протеинурија код 7-10%, а хронична бубрежна инсуфицијенција код 1%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци и патогенеза дијабетичке нефропатије

Развој оштећења бубрега код дијабетес мелитуса повезан је са истовременим утицајем два патогенетска фактора - метаболичког (хипергликемија и хиперлипидемија) и хемодинамског (утицај системске и интрагломеруларне хипертензије).

Хипергликемија делује као главни иницијаторски метаболички фактор у развоју дијабетичког оштећења бубрега. У одсуству хипергликемије, промене у бубрежном ткиву карактеристичне за дијабетес мелитус се не откривају.

Постоји неколико механизама нефротоксичног дејства хипергликемије:

• неензимска гликозилација протеина бубрежне мембране, која мења њихову структуру и функцију;
• директан токсични ефекат глукозе на ткиво бубрега, што доводи до активације ензима протеин киназе Ц, што повећава пропустљивост бубрежних крвних судова;
• активација оксидативних реакција што доводи до стварања великог броја слободних радикала, који имају цитотоксични ефекат.

Хиперлипидемија је још један метаболички фактор који учествује у развоју и прогресији дијабетичке нефропатије. Модификовани ЛДЛ оштећује бубреге пенетрирајући кроз оштећени ендотел гломеруларних капилара и подстичући развој склеротичних процеса у њима.

Интрагломеруларна хипертензија (висок хидростатски притисак у капиларима бубрежних гломерула) делује као главни хемодинамски фактор у развоју дијабетичке нефропатије. Ова појава код дијабетес мелитуса заснива се на неравнотежи у тонусу аферентних и еферентних артериола бубрежног гломерула: с једне стране долази до „зјапања“ аферентне гломеруларне артериоле услед токсичног дејства хипергликемије и активације вазодилатационих хормона, а с друге стране долази до сужења еферентне бубрежне артериоле услед дејства локалног ангиотензина II.

Међутим, код дијабетес мелитуса и типа 1 и 2, артеријска хипертензија је најмоћнији фактор у прогресији бубрежне инсуфицијенције, који је по свом штетном дејству вишеструко већи од утицаја метаболичких фактора (хипергликемије и хиперлипидемије).

Узроци и патогенеза дијабетичке нефропатије

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми дијабетичке нефропатије

У почетним фазама (I и II), ток дијабетичке нефропатије је асимптоматски. Приликом извођења Реберговог теста, примећује се повећање SCF (> 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

У III стадијуму (стадијум почетне дијабетичке нефропатије), симптоми су такође одсутни, микроалбуминурија (20-200 мг/л) се одређује са нормалним или повећаним SCF.

Почевши од стадијума тешке дијабетичке нефропатије (стадијум IV), пацијенти развијају клиничке симптоме дијабетичке нефропатије, који првенствено укључују:

• артеријска хипертензија (појављује се и брзо се повећава);
• оток.

Симптоми дијабетичке нефропатије

Дијагноза дијабетичке нефропатије

Дијагноза и стадијум дијабетичке нефропатије заснивају се на подацима анамнезе (трајање и тип дијабетес мелитуса), резултатима лабораторијских тестова (детекција микроалбуминурије, протеинурије, азотемије и уремије).

Најранија метода дијагностиковања дијабетичке нефропатије је откривање микроалбуминурије. Критеријум за микроалбуминурију је високо селективно излучивање албумина урином у количини од 30 до 300 мг/дан или 20 до 200 мцг/мин у ноћном делу урина. Микроалбуминурија се такође дијагностикује односом албумин/креатинин у јутарњем урину, што елиминише грешке у сакупљању дневног урина.

Дијагноза дијабетичке нефропатије

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечење дијабетичке нефропатије

Основа ефикасне терапије дијабетичке нефропатије је рана дијагноза и лечење које се спроводи у складу са стадијумом болести. Примарна превенција дијабетичке нефропатије има за циљ спречавање појаве микоалбуминурије, односно утицај на њене модификоване факторе ризика (ниво компензације метаболизма угљених хидрата, интрагломеруларна хемодинамика, поремећај метаболизма липида, пушење).

Главни принципи превенције и лечења дијабетичке нефропатије укључују:

• контрола гликемије;
• контрола крвног притиска (ниво крвног притиска треба да буде < 135/85 mmHg код пацијената са дијабетес мелитусом у одсуству микроалбуминурије, < 130/80 mmHg у присуству микроалбуминурије и < 120/75 mmHg код пацијената са протеинуријом);
• контрола дислипидемије.

Лечење дијабетичке нефропатије