Лечење дијабетичке нефропатије

Основа ефикасног лечења дијабетичке нефропатије је рана дијагноза и лечење које се спроводи у складу са стадијумом болести. Примарна превенција дијабетичке нефропатије има за циљ спречавање појаве микоалбуминурије, односно утицање на њене модификоване факторе ризика (ниво компензације метаболизма угљених хидрата, стање интрагломеруларне хемодинамике, поремећаји метаболизма липида, пушење).

Основе лечења дијабетичке нефропатије

Главни принципи превенције и лечења дијабетичке нефропатије у стадијумима I-III укључују:

• контрола гликемије;
• контрола крвног притиска (ниво крвног притиска треба да буде < 135/85 mmHg код пацијената са дијабетес мелитусом у одсуству микроалбуминурије, < 130/80 mmHg у присуству микроалбуминурије и < 120/75 mmHg код пацијената са протеинуријом);
• контрола дислипидемије.

Хипергликемија је фактор окидач за структурне и функционалне промене у бубрезима. Две велике студије - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - показале су да интензивне тактике контроле гликемије доводе до поузданог смањења учесталости микроалбуминурије и албуминурије код пацијената са дијабетесом типа 1 и типа 2. Оптимална компензација метаболизма угљених хидрата, која омогућава спречавање развоја васкуларних компликација, претпоставља нормалне или блиске нормалним гликемијским вредностима и ниво HbA1c _< 7%.

Контрола крвног притиска код дијабетес мелитуса осигурава превенцију нефропатије и успорава брзину њеног напредовања.

Немедикаментозно лечење артеријске хипертензије укључује:

• ограничавање уноса натријума храном на 100 ммол/дан;
• повећати физичку активност;
• одржавање оптималне телесне тежине,
• ограничавање уноса алкохола (мање од 30 г дневно);
• престанак пушења,
• смањење уноса засићених масти у исхрани;
• смањење менталног стреса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Антихипертензивна терапија за дијабетичку нефропатију

Приликом избора антихипертензивних лекова за лечење пацијената са дијабетес мелитусом, треба узети у обзир њихов утицај на метаболизам угљених хидрата и липида, ток других одступања дијабетес мелитуса и безбедност у случају бубрежне дисфункције, присуство нефропротективних и кардиопротективних својстава.

АЦЕ инхибитори имају изражена нефропротективна својства, смањују тежину интрагломеруларне хипертензије и микроалбуминурије (према студијама BRILLIANT, EUCLID, REIN, итд.). Стога су АЦЕ инхибитори индиковани за микроалбуминурију не само са повишеним, већ и са нормалним артеријским притиском:

• Каптоприл орално 12,5-25 мг 3 пута дневно, континуирано или
• Периндоприл орално 2-8 мг једном дневно, континуирано или
• Рамиприл орално 1,25-5 мг једном дневно, континуирано или
• Трандолаприл орално 0,5-4 мг једном дневно, континуирано или
• Фозиноприл орално 10-20 мг једном дневно, континуирано или
• Квинаприл орално 2,5-10 мг једном дневно, континуирано или
• Еналаприл орално 2,5-10 мг 2 пута дневно, константно.

Поред АЦЕ инхибитора, антагонисти калцијума из групе верапамила имају нефропротективне и кардиопротективне ефекте.

Антагонисти рецептора ангиотензина II играју важну улогу у лечењу артеријске хипертензије. Њихова нефропротективна активност код дијабетес мелитуса типа 2 и дијабетичке нефропатије је доказана у три велике студије - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ови лекови се прописују у случају развоја нежељених ефеката АЦЕ инхибитора (посебно код пацијената са дијабетес мелитусом типа 2):

• Валсартан орално 80-160 мг једном дневно, континуирано или
• Ирбесартан орално 150-300 мг једном дневно, континуирано или
• Кондесартан цилексетил орално 4-16 мг једном дневно, континуирано или
• Лосартан орално 25-100 мг једном дневно, континуирано или
• Телмисатран орално 20-80 мг једном дневно, континуирано.

Препоручљиво је користити АЦЕ инхибиторе (или блокаторе рецептора ангиотензина II) у комбинацији са нефропротектором сулодексидом, који обнавља поремећену пропустљивост гломеруларних базалних мембрана бубрега и смањује губитак протеина урином.

• Сулодексид 600 ЛЕ интрамускуларно једном дневно 5 дана у недељи са паузом од 2 дана, 3 недеље, затим орално 250 ЛЕ једном дневно, 2 месеца.

Препоручује се да се овај курс лечења спроведе два пута годишње.

За висок крвни притисак, препоручљиво је користити комбиновану терапију.

Терапија дислипидемије код дијабетичке нефропатије

70% пацијената са дијабетес мелитусом са дијабетичком нефропатијом стадијума IV и више има дислипидемију. Уколико се открију поремећаји метаболизма липида (ЛДЛ> 2,6 ммол/л, ТГ> 1,7 ммол/л), корекција хиперлипидемије (дијета за снижавање липида) је обавезна; ако је неефикасна, користе се хиполипидемијски лекови.

Ако је ЛДЛ > 3 ммол/л, индикована је континуирана употреба статина:

• Аторвастатин - орално 5-20 мг једном дневно, трајање терапије се одређује појединачно или
• Ловастатин орално 10-40 мг 1 пут дневно, трајање терапије се одређује појединачно или
• Симвастатин орално 10-20 мг једном дневно, трајање терапије се одређује индивидуално.
• Дозе статина се прилагођавају како би се постигли циљни нивои ЛДЛ <2,6 ммол/л, ТГ <1,7 ммол/л.
• Код изоловане хипертриглицеридемије (> 6,8 ммол/л) и нормалног SCF, индиковани су фибрати:
• Фенофибрат орално 200 мг 1 пут дневно, трајање се одређује појединачно или
• Ципрофибрат орално 100-200 мг/дан, трајање терапије се одређује индивидуално.

Рестаурација поремећене интрагломеруларне хемодинамике у фази микроалбуминурије може се постићи ограничавањем конзумирања животињских протеина на 1 г/кг/дан.

Лечење тешке дијабетичке нефропатије

Циљеви лечења остају исти. Међутим, потребно је узети у обзир пад бубрежне функције и тешку, тешко контролисану артеријску хипертензију.

Хипогликемијска терапија

У фази изражене дијабетичке нефропатије, изузетно је важно постићи оптималну компензацију метаболизма угљених хидрата (HbA1c _< 7%). Код пацијената са дијабетесом мелитусом типа 2 који су примали ПССС, појава протеинурије уводи низ ограничења у избору лекова, јер се повећава ризик од њиховог нефротоксичног дејства. Најбезбеднији у том погледу су лекови са ниским процентом бубрежне екскреције, посебно неки ПСМС друге генерације (гликвидон, гликлазид) и меглитиниди (репаглинид):

• Гликвидон орално 15-60 мг 1-2 пута дневно или
• Гликлазид орално 30-120 мг једном дневно или
• Репаглинид орално 0,5-3,5 мг 3-4 пута дневно.

Употреба ових лекова је могућа чак и у почетној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције (ниво серумског креатинина до 250 μmol/l) под условом да је гликемија адекватно контролисана. Код SCF < 30 ml/min, обавезно је пребацити пацијенте на примену инсулина.

Антихипертензивна терапија

Ако је монотерапија антихипертензивним лековима недовољно ефикасна, прописује се комбинована терапија:

• Каптоприл орално 12,5-25 мг 3 пута дневно, континуирано или
• Периндоприл орално 2-8 мг једном дневно, континуирано или
• Рамиприл орално 1,25-5 мг једном дневно, континуирано или
• Трандолаприл орално 0,5-4 мг једном дневно, континуирано или
• Фозиноприл орално 10-20 мг једном дневно, континуирано или
• Квинаприл орално 2,5-40 мг 1 пут дневно, континуирано
• Еналаприл 2,5-10 мг 2 пута дневно, континуирано.

+

• Амлодипин орално 5-10 мг једном дневно, континуирано или
• Атенолол орално 25-50 мг 2 пута дневно, стално или
• Бисопролол орално 5-10 мг једном дневно, континуирано или
• Верапамил орално 40-80 мг 3-4 пута дневно, стално или
• Дилтиазем орално 60-180 мг 1-2 пута дневно, континуирано или
• Индапамид орално 2,5 мг 1 пут дневно (ујутру на празан стомак), континуирано или
• Метопролал орално 50-100 мг 2 пута дневно, стално или
• Моксонидин орално 200 мцг једном дневно, континуирано или
• Небиволол орално 5 мг једном дневно, континуирано или
• Фуросемид орално 40-160 мг ујутру на празан стомак 2-3 пута недељно, стално.

Такође су могуће комбинације неколико лекова, на пример:

• Каптоприл орално 12,5-25 мг 3 пута дневно, континуирано или
• Периндоприл орално 2-8 мг једном дневно, континуирано или
• Рамиприл орално 1,25-5 мг једном дневно, континуирано или
• Трандолаприл орално 0,5-4 мг једном дневно, континуирано или
• Фозиноприл орално 10-20 мг једном дневно, континуирано или
• Квинаприл орално 2,5-40 мг једном дневно, континуирано или
• Еналаприл орално 2,5-10 мг 2 пута дневно, константно

+

• Амлодипин орално 5-10 мг једном дневно, континуирано или
• Индапамид орално 2,5 мг 1 пут дневно (ујутру на празан стомак), континуирано или
• Фуросемид орално 40-160 мг на празан стомак 2-3 пута недељно, стално

+

• Атенолол орално 25-50 мг 2 пута дневно, стално или
• Бисопролол орално 5-10 мг једном дневно, континуирано или
• Метопролол орално 50-100 мг 2 пута дневно, континуирано или
• Моксонидин орално 200 мцг 1 пут дневно, континуирано или
• Небиволол орално 5 мг једном дневно, континуирано.

Ако је ниво серумског креатинина < 300 μmol/l, доза АЦЕ инхибитора се смањује за половину. Такође, како се СЦФ смањује, а нивои креатинина и уреје у крви повећавају, преиспитује се унос већине других антихипертензивних лекова. Ако је ниво креатинина > 300 μmol/l, АЦЕ инхибитори се прекидају пре дијализе.

Корекција метаболичких и електролитских поремећаја код хроничне бубрежне инсуфицијенције

Када се појави протеинурија, прописује се дијета са ниским садржајем протеина и соли, ограничавајући унос животињских протеина на 0,6-0,7 г/кг телесне тежине (у просеку до 40 г протеина) уз довољан калоријски садржај хране (35-50 кцал/кг/дан), ограничавајући со на 3-5 г/дан.

При нивоу креатинина у крви од 120-500 μmol/l спроводи се симптоматска терапија хроничне бубрежне инсуфицијенције, укључујући лечење бубрежне анемије, остеодистрофије, хиперкалемије, хиперфосфатемије, хипокалцемије итд. Са развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције јављају се одређене тешкоће у контроли метаболизма угљених хидрата повезане са променама у потреби за инсулином. Ова контрола је прилично сложена и треба је спроводити на индивидуалној основи.

За хиперкалемију (> 5,5 mEq/L), пацијентима се прописује:

• Хидрохротиазид орално 25-50 мг ујутру на празан стомак или
• Фуросемид орално 40-160 мг ујутру на празан стомак 2-3 пута недељно.

+

• Натријум полистирен сулфонат орално 15 г 4 пута дневно док се ниво калијума у крви не достигне и не одржи на највише 5,3 meq/l.

Када ниво калијума у крви достигне 14 mEq/L, лек се може прекинути.

Ако је концентрација калијума у крви већа од 14 mEq/L и/или постоје знаци тешке хиперкалемије на ЕКГ-у (продужење PQ интервала, проширење QRS комплекса, изглађивање P таласа), хитно се примењује следеће под ЕКГ мониторингом:

• Калцијум глуконат, 10% раствор, 10 мл интравенозно млазним током 2-5 минута једном; у одсуству промена на ЕКГ-у, ињекција се може поновити.
• Растворљиви инсулин (људски или свињски) кратког дејства 10-20 јединица у раствору глукозе (25-50 г глукозе) интравенозно млазним потоком (у случају нормогликемије); у случају хипергликемије, примењује се само инсулин у складу са нивоом гликемије.
• Натријум бикарбонат, 7,5% раствор, 50 мл интравенозно млазним струјом, у року од 5 минута (у случају истовремене ацидозе), ако нема ефекта, поновити примену после 10-15 минута.

Ако горе наведене мере нису ефикасне, врши се хемодијализа.

Код пацијената са азотемијом користе се ентеросорбенти:

• Активни угаљ орално 1-2 г 3-4 дана, трајање терапије се одређује појединачно или
• Повидон, прах, орално 5 г (растворити у 100 мл воде) 3 пута дневно, трајање терапије се одређује појединачно.

У случају поремећаја метаболизма фосфора и калцијума (обично хиперфосфатемија и хипокалцемија), прописује се дијета, ограничавајући фосфат у храни на 0,6-0,9 г/дан, а ако је неефикасна, користе се препарати калцијума. Циљни ниво фосфора у крви је 4,5-6 мг%, калцијума - 10,5-11 мг%. У овом случају, ризик од ектопичне калцификације је минималан. Употреба алуминијумских гелова који везују фосфат треба да буде ограничена због високог ризика од интоксикације. Супресија ендогене синтезе 1,25-дихидроксивитамина Д и отпорност коштаног ткива на паратироидни хормон погоршавају хипокалцемију, која се лечи метаболитима витамина Д. Код тешког хиперпаратиреоидизма индицирано је хируршко уклањање хиперпластичних паратироидних жлезда.

Пацијентима са хиперфосфатемијом и хипокалцемијом се прописују:

• Калцијум карбонат, у почетној дози од 0,5-1 г елементарног калцијума орално 3 пута дневно током оброка, ако је потребно, доза се повећава сваке 2-4 недеље (максимално до 3 г 3 пута дневно) док ниво фосфора у крви не достигне 4,5-6 мг%, калцијума - 10,5-11 мг%.

±

• Калцитриол 0,25-2 мцг орално једном дневно под контролом садржаја калцијума у серуму два пута недељно. У присуству бубрежне анемије са клиничким манифестацијама или истовремене кардиоваскуларне патологије, прописује се.
• Епоетин-бета субкутано 100-150 У/кг једном недељно док хематокрит не достигне 33-36%, ниво хемоглобина - 110-120 г/л.
• Гвожђе сулфат орално 100 мг (у смислу двовалентног гвожђа) 1-2 пута дневно 1 сат пре оброка, дуготрајно или
• Комплекс гвожђа (III) хидроксида сахарозе (раствор 20 мг/мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) пре инфузије разблажити у 0,9% раствору натријум хлорида (за сваки 1 мл лека 20 мл раствора), интравенозно кап по кап, примењивати брзином од 100 мл током 15 минута 2-3 пута недељно, трајање терапије се одређује индивидуално или
• Комплекс гвожђа (III) хидроксида сахарозе (раствор 20 мг/мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) интравенозно млазним струјом брзином од 1 мл/мин 2-3 пута недељно, трајање терапије се одређује индивидуално.

Индикације за екстракорпоралне методе лечења хроничне бубрежне инсуфицијенције код дијабетес мелитуса се одређују раније него код пацијената са другим бубрежним патологијама, будући да се код дијабетес мелитуса задржавање течности, дисбаланс азота и електролита развијају при вишим вредностима СЦФ. Ако се СЦФ смањи на мање од 15 мл/мин, а ниво креатинина порасте на 600 μмол/л, потребно је проценити индикације и контраиндикације за употребу метода супституционе терапије: хемодијализе, перитонеалне дијализе и трансплантације бубрега.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење уремије

Повећање нивоа серумског креатинина у распону од 120 до 500 μmol/l карактерише конзервативну фазу хроничне бубрежне инсуфицијенције. У овој фази се спроводи симптоматско лечење усмерено на елиминисање интоксикације, заустављање хипертензивног синдрома и корекцију поремећаја водено-електролитског баланса. Веће вредности серумског креатинина (500 μmol/l и више) и хиперкалемије (више од 6,5-7,0 mmol/l) указују на почетак терминалне фазе хроничне бубрежне инсуфицијенције, која захтева екстракорпоралне методе дијализе за пречишћавање крви.

Лечење пацијената са дијабетесом у овој фази спроводе заједнички ендокринолози и нефролози. Пацијенти у терминалној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције хоспитализују се у специјализованим нефролошким одељењима опремљеним апаратима за дијализу.

Лечење дијабетичке нефропатије у конзервативној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције

Код пацијената са дијабетес мелитусом типа 1 и 2 који су на инсулинској терапији, прогресија хроничне бубрежне инсуфицијенције често се карактерише развојем хипогликемијских стања која захтевају смањење дозе егзогеног инсулина (Забродин феномен). Развој овог синдрома повезан је са чињеницом да се код тешког оштећења бубрежног паренхима смањује активност бубрежне инсулиназе, која учествује у разградњи инсулина. Стога се егзогено примењени инсулин споро метаболише, дуго циркулише у крви, узрокујући хипогликемију. У неким случајевима, потреба за инсулином се толико смањује да су лекари приморани да откажу ињекције инсулина на неко време. Све промене у дози инсулина треба вршити само уз обавезно праћење нивоа гликемије. Пацијенти са дијабетес мелитусом типа 2 који су примали оралне хипогликемијске лекове, са развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције, морају се пребацити на инсулинску терапију. То је због чињенице да се са развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције излучивање готово свих лекова сулфонилуреје (осим гликлазида и гликвидона) и лекова из групе бигванида оштро смањује, што доводи до повећања њихове концентрације у крви и повећаног ризика од токсичних ефеката.

Корекција крвног притиска постаје главна метода лечења прогресивне бубрежне патологије, способна да успори појаву терминалне бубрежне инсуфицијенције. Циљ антихипертензивне терапије, као и протеинуричног стадијума дијабетичке нефропатије, јесте одржавање крвног притиска на нивоу који не прелази 130/85 mm Hg. Лекови првог избора, као и у другим стадијумима дијабетичке нефропатије, су АЦЕ инхибитори. Истовремено, треба имати на уму да се ови лекови морају користити са опрезом у тешком стадијуму хроничне бубрежне инсуфицијенције (ниво серумског креатинина преко 300 μmol/l) због могућег пролазног погоршања функције бубрежне филтрације и развоја хиперкалемије. У стадијуму хроничне бубрежне инсуфицијенције, монотерапија обично не доводи до стабилизације нивоа крвног притиска, стога се препоручује спровођење комбиноване терапије антихипертензивним лековима који припадају различитим групама (АЦЕ инхибитори + диуретици петље + блокатори калцијумових канала + селективни бета-блокатори + лекови централног дејства). Често, само 4-компонентни режим лечења артеријске хипертензије код хроничне бубрежне инсуфицијенције омогућава постизање жељеног нивоа крвног притиска.

Главни принцип лечења нефротског синдрома је елиминисање хипоалбуминемије. Када концентрација серумског албумина падне испод 25 г/л, препоручују се инфузије раствора албумина. Истовремено се користе и диуретици петље, при чему доза фуросемида (нпр. лазикс) достиже 600-800, па чак и 1000 мг/дан. Диуретици који штеде калијум (спиронолактон, триамтерен) се не користе у стадијуму хроничне бубрежне инсуфицијенције због ризика од развоја хиперкалемије. Тиазидни диуретици су такође контраиндиковани код бубрежне инсуфицијенције, јер доприносе смањењу филтрационе функције бубрега. Упркос масивном губитку протеина урином код нефротског синдрома, неопходно је наставити да се придржава принципа дијете са ниским садржајем протеина, у којој садржај животињских протеина не сме прећи 0,8 г на 1 кг телесне тежине. Хиперхолестеролемија је карактеристична за нефротски синдром, па режим лечења нужно укључује хиполипидемичке лекове (најефикаснији лекови су из групе статина). Прогноза пацијената са дијабетес мелитусом са дијабетичком нефропатијом у стадијуму хроничне бубрежне инсуфицијенције и са нефротским синдромом је изузетно неповољна. Такви пацијенти морају бити одмах припремљени за екстракорпоралне методе лечења хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Пацијенти са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, када серумски креатинин прелази 300 μmol/l, треба да ограниче животињске протеине колико год је то могуће (до 0,6 г на 1 кг телесне тежине). Само у случају комбинације хроничне бубрежне инсуфицијенције и нефротског синдрома дозвољена је конзумација протеина у количини од 0,8 г на кг телесне тежине.

Ако је дијета са ниским садржајем протеина неопходна доживотно, пацијенти са лошом исхраном могу имати проблема повезаних са катаболизмом сопствених протеина. Из тог разлога, препоручује се употреба кетонских аналога аминокиселина (на пример, лек кетостерил). Приликом лечења овим леком, неопходно је пратити ниво калцијума у крви, јер се често развија хиперкалцемија.

Анемија, која се често јавља код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, обично је повезана са смањеном синтезом бубрежног еритропоетина, хормона који обезбеђује еритропоезу. За супституциону терапију користи се рекомбинантни хумани еритропоетин (епоетин алфа, епоетин бета). Током лечења, недостатак гвожђа у серуму се често повећава, па за ефикасније лечење терапију еритропоетином треба комбиновати са лековима који садрже гвожђе. Компликације терапије еритропоетином укључују развој тешке артеријске хипертензије, хиперкалемије и висок ризик од тромбозе. Све ове компликације је лакше контролисати ако је пацијент на хемодијализи. Стога, само 7-10% пацијената прима терапију еритропоетином у предијализној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције, а око 80% почиње овај третман када се пребаце на дијализу. У случају неконтролисане артеријске хипертензије и тешке коронарне болести срца, лечење еритропоетином је контраиндиковано.

Развој хроничне бубрежне инсуфицијенције карактерише хиперкалемија (више од 5,3 ммол/л) услед смањеног бубрежног излучивања калијума. Из тог разлога, пацијентима се саветује да из исхране искључе храну богату калијумом (банане, суве кајсије, агруми, суво грожђе, кромпир). У случајевима када хиперкалемија достигне вредности које прете срчаном застоју (више од 7,0 ммол/л), интравенозно се примењује физиолошки антагонист калијума - 10% раствор калцијум глуконата. За уклањање калијума из организма користе се и јоноизмењивачке смоле.

Поремећаји метаболизма калцијум-фосфора код хроничне бубрежне инсуфицијенције карактеришу се развојем хиперфосфатемије и хипокалцемије. За корекцију хиперфосфатемије, ограничити конзумацију хране богате фосфором (риба, тврди и прерађени сиреви, хељда итд.) и применити лекове који везују фосфор у цревима (калцијум карбонат или калцијум ацетат). За корекцију хипокалцемије прописују се препарати калцијума и холекалциферол. По потреби се врши хируршко уклањање хиперпластичних паратироидних жлезда.

Ентеросорбенти су супстанце способне да везују токсичне производе у цревима и уклањају их из организма. Дејство ентеросорбената код хроничне бубрежне инсуфицијенције усмерено је, с једне стране, на изазивање реапсорпције уремичких токсина из крви у црево; с друге стране, на смањење протока цревних токсина из црева у крв. Као ентеросорбенти могу се користити активни угаљ, повидон (на пример, ентеродез), минисорб, јоноизмењивачке смоле. Ентеросорбенте треба узимати између оброка, 1,5-2 сата након узимања главних лекова. Приликом лечења сорбентима важно је пратити правилност цревне активности; ако је потребно, прописују се лаксативи или се изводе клистири за чишћење.

Лечење дијабетичке нефропатије у терминалној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције

У Сједињеним Америчким Државама и низу европских земаља (Шведска, Финска, Норвешка), дијабетес мелитус је постао водећи узрок болести бубрега које захтевају екстракорпоралну терапију. Истовремено, стопа преживљавања таквих пацијената је значајно порасла. Опште индикације за екстракорпоралне методе лечења хроничне бубрежне инсуфицијенције код дијабетес мелитуса јављају се раније него код пацијената са другим болестима бубрега. Индикације за дијализу код пацијената са дијабетес мелитусом су смањење СЦФ на 15 мл/мин и ниво серумског креатинина већи од 600 μмол/л.

Тренутно се три методе заменске терапије користе за пацијенте са терминалном стадијумом хроничне бубрежне инсуфицијенције: хемодијализа, перитонеална хемодијализа и трансплантација бубрега.

Предности континуиране дијализе:

• хардверска метода пречишћавања крви се изводи 3 пута недељно (не дневно);
• редовно праћење од стране медицинског особља (3 пута недељно);
• доступност методе за пацијенте који су изгубили вид (нису способни за самосталну негу).

Недостаци континуиране дијализе:

• тешкоће у обезбеђивању васкуларног приступа (због крхкости оштећених крвних судова);
• погоршање хемодинамских поремећаја;
• тешкоће у управљању системским артеријским притиском;
• брза прогресија кардиоваскуларне патологије;
• прогресија ретинопатије;
• тешкоће у контроли гликемије;
• трајна хоспитализација.

Стопа преживљавања пацијената са дијабетесом на хемодијализи је 82% након 1 године, 48% након 3 године и 28% након 5 година.

Предности перитонеалне дијализе:

• не захтева стационарно лечење (прилагођено кућним условима);
• пружа стабилније индикаторе системске и бубрежне хемодинамике;
• обезбеђује висок клиренс молекула токсичне средине;
• омогућава интраперитонеалну примену инсулина;
• није потребан васкуларни приступ;
• 2-3 пута јефтиније од хемодијализе.

Недостаци перитонеалне дијализе:

• дневне процедуре (4-5 пута дневно);
• немогућност самосталног извођења процедура због губитка вида;
• ризик од развоја рекурентног перитонитиса;
• прогресија ретинопатије.

Према подацима Сједињених Држава и Европе, стопа преживљавања пацијената са дијабетес мелитусом на перитонеалној дијализи није инфериорна у односу на ону на хемодијализи, а код пацијената са дијабетес мелитусом је чак и већа него када се користи хемодијализа. Стопа преживљавања пацијената са дијабетес мелитусом на континуираној амбулантној перитонеалној дијализи (КАПД) током прве године је 92%, 2 године - 76%, 5 година - 44%.

Предности трансплантације бубрега:

• потпуно излечење бубрежне инсуфицијенције током периода функционисања трансплантата;
• стабилизација ретинопатије;
• преокретање полинеуропатије;
• добра рехабилитација;
• задовољавајућа стопа преживљавања.

Недостаци трансплантације бубрега:

• потреба за хируршком интервенцијом;
• ризик од одбацивања трансплантата;
• тешкоће у одржавању метаболичке контроле приликом узимања стероидних лекова;
• висок ризик од заразних компликација због узимања цитостатика;
• рецидив дијабетичке гломерулосклерозе у трансплантираном бубрегу.

Стопа преживљавања пацијената након трансплантације бубрега је 94% у року од 1 године, 79% у року од 5 година и 50% у року од 10 година.

Комбинована трансплантација бубрега и панкреаса

Идеја о оваквој комбинованој операцији оправдана је могућношћу потпуне клиничке рехабилитације пацијента, будући да успешна трансплантација органа подразумева елиминацију манифестација бубрежне инсуфицијенције и самог дијабетес мелитуса, који је изазвао патологију бубрега. Истовремено, стопа преживљавања пацијената са дијабетес мелитусом и трансплантата након таквих операција је нижа него код изоловане трансплантације бубрега. То је због великих техничких потешкоћа у извођењу операције. Ипак, до краја 2000. године у Сједињеним Америчким Државама извршено је више од 1.000 комбинованих трансплантација бубрега и панкреаса. Трогодишња стопа преживљавања пацијената била је 97%. Значајно побољшање квалитета живота пацијената, заустављање прогресије оштећења циљних органа код дијабетес мелитуса, независност од инсулина откривена је код 60-92% пацијената. Како се нове технологије у медицини буду унапређивале, могуће је да ће у наредним годинама ова врста супституционе терапије заузети водећу позицију.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ново у лечењу дијабетичке нефропатије

Тренутно се траже нови начини превенције и лечења дијабетичке нефропатије. Најперспективнији од њих се сматрају употребом лекова који утичу на биохемијске и структурне промене у базалној мембрани гломерула бубрега.

Обнављање селективности гломеруларне базалне мембране

Познато је да важну улогу у развоју дијабетичке нефропатије игра оштећена синтеза гликозаминогликана хепаран сулфата, који је део гломеруларне базалне мембране и обезбеђује селективност наелектрисања бубрежног филтера. Допуњавање овог једињења у васкуларним мембранама могло би да обнови оштећену пропустљивост мембране и смањи губитак протеина урином. Прве покушаје коришћења гликозаминогликана за лечење дијабетичке нефропатије направили су Г. Гамбаро и др. (1992) на моделу пацова са стрептозотоцинским дијабетесом. Утврђено је да његова рана примена - на почетку дијабетес мелитуса - спречава развој морфолошких промена у ткиву бубрега и појаву албуминурије. Успешне експерименталне студије омогућиле су прелазак на клиничка испитивања лекова који садрже гликозаминогликане за превенцију и лечење дијабетичке нефропатије. Релативно недавно, на руском фармацеутском тржишту појавио се препарат гликозаминогликана компаније Алфа Васерман (Италија) Весел Дуе Ф (ИНН - сулодексид). Препарат садржи два гликозаминогликана - нискомолекуларни хепарин (80%) и дерматан (20%).

Научници су проучавали нефропротективну активност овог лека код пацијената са дијабетес мелитусом типа 1 са различитим стадијумима дијабетичке нефропатије. Код пацијената са микроалбуминуријом, излучивање албумина урином значајно се смањило већ 1 недељу након почетка лечења и остало је на постигнутом нивоу 3-9 месеци након прекида узимања лека. Код пацијената са протеинуријом, излучивање протеина урином значајно се смањило 3-4 недеље након почетка лечења. Постигнути ефекат је остао и након прекида узимања лека. Нису примећене компликације лечења.

Дакле, лекови из групе гликозаминогликана (посебно сулодексид) могу се сматрати ефикасним, без нежељених ефеката хепарина, једноставним за употребу средствима патогенетског лечења дијабетичке нефропатије.

Утицај на неензимску гликозилацију протеина

Неензимска гликозилација структурних протеина гломеруларне базалне мембране у условима хипергликемије доводи до поремећаја њихове конфигурације и губитка нормалне селективне пропустљивости за протеине. Обећавајући правац у лечењу васкуларних компликација дијабетес мелитуса је потрага за лековима способним да прекину реакцију неензимске гликозилације. Занимљиво експериментално откриће била је способност ацетилсалицилне киселине да смањи гликозилацију протеина. Међутим, њена употреба као инхибитора гликозилације није нашла широку клиничку дистрибуцију, јер дозе у којима лек делује морају бити прилично велике, што је преплављено развојем нежељених ефеката.

За прекидање реакције неензимске гликозилације у експерименталним студијама од краја 80-их година 20. века успешно је коришћен лек аминогуанидин, који неповратно реагује са карбоксилним групама реверзибилних гликозилационих производа, заустављајући овај процес. У скорије време синтетисан је специфичнији инхибитор формирања крајњих производа гликозилације, пиридоксамин.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Утицај на полиолни пут метаболизма глукозе

Повећан метаболизам глукозе путем полиолног пута под утицајем ензима алдоза редуктазе доводи до акумулације сорбитола (осмотски активне супстанце) у инсулин-независним ткивима, што такође доприноси развоју касних компликација дијабетес мелитуса. Да би се прекинуо овај процес, у клиници се користе лекови из групе инхибитора алдоза редуктазе (толрестат, статил). Бројне студије су показале смањење албуминурије код пацијената са дијабетес мелитусом типа 1 који су примали инхибиторе алдоза редуктазе. Међутим, клиничка ефикасност ових лекова је израженија у лечењу дијабетичке неуропатије или ретинопатије, а мања у лечењу дијабетичке нефропатије. То може бити последица чињенице да полиолни пут метаболизма глукозе игра мању улогу у патогенези дијабетичког оштећења бубрега него у крвним судовима других инсулин-независних ткива.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Утицај на активност ендотелних ћелија

Експерименталне и клиничке студије су јасно утврдиле улогу ендотелина-1 као медијатора прогресије дијабетичке нефропатије. Стога је пажња многих фармацеутских компанија усмерена ка синтези лекова способних да блокирају повећану производњу овог фактора. Тренутно су у току експериментална испитивања лекова који блокирају рецепторе за ендотелин-1. Први резултати указују да су ови лекови мање ефикасни од АЦЕ инхибитора.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Процена ефикасности лечења

Критеријуми за ефикасност превенције и лечења дијабетичке нефропатије обухватају опште критеријуме за ефикасно лечење дијабетес мелитуса, као и превенцију клинички изражених стадијума дијабетичке нефропатије и успоравање брзине пада функције бубрежне филтрације и прогресије хроничне бубрежне инсуфицијенције.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Компликације и нежељени ефекти лечења

Већина компликација и нежељених ефеката терапије дијабетичке нефропатије развија се као резултат прописивања лекова без узимања у обзир контраиндикација и прилагођавања дозе у зависности од функције бубрега.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Грешке и неоправдана именовања

Најчешће грешке у лечењу дијабетичке нефропатије укључују касно давање антихипертензивних лекова и смањење крвног притиска на субоптимални ниво, одбијање терапије АЦЕ инхибиторима код пацијената са нормалним крвним притиском, употребу диуретика који штеде калијум и давање такозваних ангиопротектора (трентал, компламин).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноза

Морталитет од уремије код дијабетес мелитуса типа 2 је приближно 5-10%. Интензивна инсулинска терапија са компензацијом метаболизма угљених хидрата смањује ризик од дијабетичке нефропатије за 60%, успоравајући проградијентни ток и може спречити или барем значајно одложити појаву бубрежне инсуфицијенције. Рани почетак терапије АЦЕ инхибиторима значајно смањује стопу прогресије, као и укупни и кардиоваскуларни морталитет.

Током протекле деценије, квалитет живота пацијената са дијабетичком нефропатијом се побољшао. Успоравање стопе опадања СЦФ омогућило је продужење периода пре дијализе. Стопа преживљавања пацијената са дијабетесом на хемодијализи током 5 година прелази 60%, стопа преживљавања након трансплантације бубрега током 10 година прелази 50%. Проблем обезбеђивања екстракорпоралних метода лечења пацијената са дијабетесом са терминалном бубрежном инсуфицијенцијом остаје акутан, што нас приморава да се фокусирамо на што ранију дијагнозу дијабетичке нефропатије и благовремену примену адекватне патогенетске терапије.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]