Дијагноза дијабетичке нефропатије

Дијагноза и стадијум дијабетичке нефропатије заснивају се на подацима анамнезе (трајање и тип дијабетес мелитуса), резултатима лабораторијских тестова (детекција микроалбуминурије, протеинурије, азотемије и уремије).

Најранија метода за дијагностиковање дијабетичке нефропатије је откривање микроалбуминурије. Критеријум за микроалбуминурију је високо селективно излучивање албумина урином у количини од 30 до 300 мг/дан или 20 до 200 μг/мин у ноћном делу урина. Микроалбуминурија се такође дијагностикује односом албумин/креатинин у јутарњем урину, што елиминише грешке у сакупљању дневног урина.

Маркери „преклиничког“ оштећења бубрега код дијабетичке нефропатије укључују микроалбуминурију, смањење функционалне бубрежне резерве или повећање фракције филтрације за више од 22%, и вишак вредности SCF-а од више од 140-160 мл/мин.

Микроалбуминурија се сматра најпоузданијим преклиничким критеријумом за оштећење бубрежних гломерула. Овај термин се односи на излучивање албумина урином у малим количинама (од 30 до 300 мг/дан), што се не утврђује традиционалним тестирањем урина.

Стадијум микоралбуминурије је последња реверзибилна фаза дијабетичке нефропатије уз благовремено прописану терапију. Иначе, 80% пацијената са дијабетес мелитусом типа 1 и 40% пацијената са дијабетес мелитусом типа 2 са микроалбуминуријом развија изражену фазу дијабетичке нефропатије.

Микроалбуминурија је претеча не само узнапредовалог стадијума дијабетичке нефропатије, већ и кардиоваскуларних болести. Стога, присуство микроалбуминурије код пацијената служи као индикација за преглед ради откривања кардиоваскуларне патологије, као и за активну терапију усмерену на факторе ризика за кардиоваскуларне болести.

За квалитативно одређивање микроалбуминурије користе се тест траке, чија осетљивост достиже 95%, специфичност - 93%. Позитиван тест треба потврдити прецизнијом имунохемијском методом. Узимајући у обзир дневне флуктуације у излучивању албумина, за потврду праве микроалбуминурије потребно је имати најмање два позитивна резултата и три у року од 3-6 месеци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класификација албуминурије

	Излучивање албумина урином		Концентрација албумина у урину	Однос албумина и креатина у урину
	У јутарњем делу	По дану
Нормоалбуминурија	<20 мг/мин	<30 мг	<20 мг/л	<2,5 мг/ммол' <3,5 мг/ммол 2
Микроалбуминурија	20-200 мг/мин	30-300 мг	20-200 мг/л	2,5-25 мг/ммол' 3,5-25 мг/ммол 2
Макроалбуминурија	>200 мг/мин	>300 мг	>200 мг/л	>25 мг/ммол

1 - за мушкарце. 2 - за жене.

Према препорукама Америчког удружења за дијабетес (1997) и Европске групе за проучавање дијабетеса (1999), проучавање микроалбуминурије је укључено у листу обавезних метода испитивања пацијената са дијабетес мелитусом типа 1 и 2.

Одређивање функционалне бубрежне резерве једна је од индиректних метода за дијагностиковање интрагломеруларне хипертензије, која се сматра главним механизмом за развој дијабетичке нефропатије. Функционална бубрежна резерва се схвата као способност бубрега да реагују на стимулус (орално оптерећење протеинима, примена ниских доза допамина, примена одређеног скупа аминокиселина) повећањем SCF-а. Повећање SCF-а након стимулуса за 10% у поређењу са базалним нивоом указује на очувану функционалну бубрежну резерву и одсуство хипертензије у бубрежним гломерулима.

Сличне информације пружа индикатор фракције филтрације - процентуални однос вредности SCF и бубрежног протока плазме. Нормално, вредност фракције филтрације је око 20%, њена вредност преко 22% указује на повећање SCF због повећаног притиска унутар бубрежног гломерула.

Апсолутне вредности СЦФ које прелазе 140-160 мл/мин такође служе као индиректни знак развоја интрагломеруларне хипертензије.

У I и II стадијуму развоја дијабетичке нефропатије, укљученост бубрега у патолошки процес индиректно је назначена индикаторима који одражавају стање хипертензије у бубрежном гломерулу - високим вредностима СЦФ које прелазе 140-160 мл/мин, одсуством или значајним смањењем функционалне бубрежне резерве и/или високим вредностима филтрационе фракције. Детекција микроалбуминурије омогућава дијагнозу дијабетичке нефропатије у III стадијуму развоја.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагноза клиничке фазе дијабетичке нефропатије

Клиничка фаза дијабетичке нефропатије почиње са стадијумом IV према Могенсену. Развија се, по правилу, 10-15 година након појаве дијабетес мелитуса и манифестује се:

• протеинурија (у 1/3 случајева са развојем нефротског синдрома);
• артеријска хипертензија;
• развој ретинопатије;
• смањење SCF током природног тока болести просечном брзином од 1 ml/месечно.

Нефротски синдром, који компликује ток дијабетичке нефропатије у 10-15% случајева, сматра се прогностички неповољним клиничким знаком дијабетичке нефропатије. Обично се развија постепено; код неких пацијената долази до раног развоја резистенције едема на диуретике. Нефротски синдром на позадини дијабетичке нефропатије карактерише се израженим смањењем SCF-а, перзистенцијом едема и високом протеинуријом, упркос развоју хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Пета фаза дијабетичке нефропатије одговара фази хроничне бубрежне инсуфицијенције.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Формулација дијагнозе дијабетичке нефропатије

Одобрене су следеће формулације дијагнозе дијабетичке нефропатије:

• дијабетичка нефропатија, стадијум микроалбуминурије;
• дијабетичка нефропатија, стадијум протеинурије, са очуваном функцијом бубрега која излучује азот;
• дијабетичка нефропатија, фаза хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Скрининг за дијабетичку нефропатију

За рану дијагнозу дијабетичке нефропатије и превенцију касних васкуларних компликација дијабетеса, у оквиру Декларације Светог Винсента развијен је и предложен програм скрининга за дијабетичку нефропатију код пацијената са дијабетесом. Према овом програму, откривање дијабетичке нефропатије почиње општом клиничком анализом урина. Уколико се открије протеинурија, потврђена вишеструким студијама, онда се поставља дијагноза „дијабетичке нефропатије, стадијум протеинурије“ и прописује одговарајући третман.

У одсуству протеинурије, урин се тестира на микроалбуминурију. Ако је излучивање албумина урином 20 мцг/мин или је однос албумин/креатинин у урину мањи од 2,5 мг/ммол код мушкараца и мањи од 3,5 мг/ммол код жена, резултат се сматра негативним и поновљени тест урина на микроалбуминурију се прописује за годину дана. Ако излучивање албумина урином прелази наведене вредности, тест треба поновити три пута током 6-12 недеља како би се избегла могућа грешка. Ако се добију два позитивна резултата, поставља се дијагноза „дијабетичке нефропатије, стадијум микроалбуминурије“ и прописује се лечење.

Развој дијабетичке нефропатије је увек повезан са погоршањем других васкуларних компликација дијабетеса и делује као фактор ризика за развој коронарне болести срца. Стога, поред редовног тестирања албуминурије, пацијентима са дијабетесом и типа 1 и типа 2 потребно је редовно праћење од стране офталмолога, кардиолога и неуролога.

Неопходне студије код пацијената са дијабетес мелитусом у зависности од стадијума дијабетичке нефропатије

Стадијум нефропатије	Студија	Учесталост студија
Хронична бубрежна инсуфицијенција	Гликемија	Дневно
	Ниво крвног притиска	Дневно
	Протеинурија	1 пут месечно
	СКФ	Једном месечно (пре преласка на дијализу)
	Серумски креатинин и уреа	1 пут месечно
	Серумски калијум	1 пут месечно
	Серумски липиди	1 пут у 3 месеца
	ЕКГ	По препоруци кардиолога
	Укупни хемоглобин у крви	1 пут месечно
	Фундус ока	По препоруци офталмолога
Микроалбуминурија	ХбА1ц	1 пут у 3 месеца
	Албуминурија	Једном годишње
	Ниво крвног притиска	Једном месечно (са нормалним вредностима)
	Серумски креатинин и уреа	Једном годишње
	Серумски липиди	Једном годишње (испод нормалних вредности)
	ЕКГ (тестови оптерећења ако је потребно)	Једном годишње
	Фундус ока	Препорука офталмолога
Протеинурија	ХбА1ц	1 пут у 3 месеца
	Ниво крвног притиска	Дневно при високим вредностима
	Протеинурија	1 пут у 6 месеци
	Укупни серумски протеини/албумин	1 пут у 6 месеци
	Серумски креатинин и уреа	1 пут у 3-6 месеци
	СКФ	1 пут у 6-12 месеци
	Серумски липиди	1 пут у 6 месеци
	ЕКГ, ехокардиографија (тестови оптерећења ако је потребно)	1 пут у 6 месеци
	Фундус ока	Једном на свака 3-6 месеци (по препоруци офталмолога)
	Истраживање аутономне и сензорне неуропатије	Препорука неуролога

Препоручена учесталост прегледа пацијената са дијабетес мелитусом и дијабетичком нефропатијом је донекле произвољна и зависи од стања пацијента и стварне потребе за сваким прегледом. Неопходни прегледи у свим фазама оштећења бубрега укључују праћење гликемије, крвног притиска, серумског креатинина и урее, серумских липида и СЦФ (за предвиђање времена почетка терминалне бубрежне инсуфицијенције). У свим фазама дијабетичке нефропатије неопходне су консултације са офталмологом, неурологом и кардиологом како би се одлучила тактика лечења пратећих компликација. У фази хроничне бубрежне инсуфицијенције треба одредити тактику и врсту терапије замене бубрежне функције.

Годишњи скрининг за дијабетичку нефропатију је неопходан за следеће категорије пацијената са дијабетесом:

• пацијенти са дијабетесом мелитусом типа 1 са почетком болести у постпубертетском добу - 5 година од почетка болести;
• пацијенти са дијабетесом мелитусом типа 1 са почетком болести у раном детињству - од 10-12 година старости;
• пацијенти са дијабетесом мелитусом типа 1 са почетком болести у пубертету - од тренутка дијагнозе дијабетес мелитуса;
• пацијенти са дијабетесом мелитусом типа 2 - од тренутка дијагнозе дијабетес мелитуса.

Диференцијална дијагноза дијабетичке нефропатије

Код пацијената са дијабетес мелитусом са новодијагностикованом микроалбуминуријом, неопходно је разликовати дијабетичку нефропатију од других узрока микроалбуминурије. Пролазно повећање излучивања албумина је могуће код следећих болести и стања:

• декомпензација метаболизма угљених хидрата;
• дијета са високим садржајем протеина;
• тежак физички напор;
• инфекције уринарног тракта;
• срчана инсуфицијенција;
• грозница;
• тешка артеријска хипертензија.

Код пацијената са дијабетес мелитусом типа 2, дијабетичку нефропатију треба разликовати од позадинских болести бубрега (у овом случају, посебно је важна историја бубрежне патологије, инструменталне студије које потврђују присуство уролитијазе, стенозе бубрежне артерије итд.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]