Мождани удар у младости

Мождани удари су увек соматонеуролошки проблем. Ово се не односи само на мождане ударе у одраслом добу, већ и, пре свега, на мождане ударе код младих људи (према класификацији СЗО, у распону од 15 до 45 година). Исхемијски мождани удари код младих људи карактерише се етиолошком хетерогеношћу; могу бити узроковани васкуларним болестима, кардиогеном емболијом, хематолошким поремећајима, злоупотребом дрога, оралним контрацептивима, мигреном и многим другим ређим узроцима. Хеморагични мождани удари се манифестују субарахноидалним, паренхиматозним и интравентрикуларним крварењем и узроковани су артеријском хипертензијом, анеуризмом, хемангиомом, атеросклерозом, хемифилијом, системским еритематозним лупусом, еклампсијом, хеморагичним васкулитисом, венском тромбозом, Верлхофовом болешћу и злоупотребом кокаина. У неким случајевима, узрок можданог удара остаје непознат чак и након свеобухватног прегледа пацијента.

Овај чланак не покрива узроке можданог удара у детињству.

[ 1 ], [ 2 ]

Главни узроци можданог удара код младих одраслих

• Хипертензија (лакунарни инфаркт)
• Кардиогена емболија (ендокардитис, атријална фибрилација, инфаркт миокарда, вештачка валвула, стеноза аортне валвуле итд.)
• Васкуларне малформације
• Дисекција каротидне артерије (псеудоанеуризма код трауме)
• Хиперкоагулабилна стања (системска тромбоза код антифосфолипидног синдрома, Снедонов синдром, употреба оралних контрацептива итд.)
• Фибромускуларна дисплазија (неинфламаторна сегментна ангиопатија непознате етиологије)
• Мојамојина болест (неинфламаторна оклузивна интракранијална васкулопатија непознате етиологије)
• Мигренски инфаркт (мигрена са ауром)
• Васкулитис
• Хематолошки поремећаји (полицитемија, дисглобулинемија, ДИК синдром, итд.)
• Упалне болести (реуматоидни артритис, системски еритематозни лупус, склеродерма, Сјогренов синдром, периартеритис нодоса, Вегенерова грануломатоза, саркоидоза итд.)
• Инфективне болести (неуроборелиоза, неуроцистицеркоза, херпес зостер, бактеријски менингитис, хламидијална пнеумонија, хепатитис Ц, ХИВ инфекција)
• Емболија туморских ћелија
• Наследне болести (неурофиброматоза, синдром епидермалног невуса, аутозомно доминантна леукоенцефалопатија са вишеструким дубоким малим инфарктима, Вилијамсов синдром)
• Јатрогени (лечење високим дозама женских полних хормона, примена Л-аспарагеназе, високе дозе интравенског имуноглобулина, интерферона итд.)

Хипертензија и симптоматска артеријска хипертензија су најчешћи узроци исхемијских (лакунарни инфаркт) и хеморагичних можданих удара. Потоњи се такође развијају са васкуларним аномалијама као што су анеуризме и васкуларне малформације. Ређе, хеморагични мождани удари се развијају као компликација коагулопатије, артеритиса, амилоидне ангиопатије, мојамоја болести, трауматске повреде мозга, мигрене и употребе одређених лекова (кокаин, фенфлурамин, фентермин). Описано је наследно интрацеребрално крварење (холандски и исландски тип).

Диференцијална дијагноза узрока можданог удара код младих људи

Диференцијална дијагноза узрока можданог удара у младом добу захтева посебно темељно проучавање медицинске историје пацијента, циљани соматски преглед и употребу посебних метода за проучавање церебралне циркулације и кардиоваскуларног система у целини.

Тренутно се лакунарни инфаркти дијагностикују током живота помоћу компјутеризоване томографије (али се можда неће открити у првих 24 сата). Њихова величина се креће од 1 мм до 2 цм. Развијају се услед деструктивних промена у зидовима пенетрирајућих (интрацеребралних) артерија код хипертензије и или су асимптоматски или имају карактеристичне синдроме: „чиста моторна хемиплегија“ („изолована хемиплегија или хемипареза“), „чисти сензорни мождани удар“ („изолована хемихипестезија“), „хомолатерална атаксија и крурална пареза“ („атаксична хемипареза“), „дизартрија и неспретност у руци“. Ређе, лакунарни инфаркт се може манифестовати другим синдромима.

Церебрални инфаркт може се развити као резултат продуженог вазоспазма током субарахноидалног крварења из анеуризме. Периодично се описују церебрални инфаркти који се развијају на врхунцу напада мигрене (мигренски инфаркт).

Следећи могу бити извори кардиогене емболије: ендокардитис, атријална фибрилација, скорашњи инфаркт миокарда, акинетички сегмент миокарда, дилатативна кардиомиопатија, интракардијални тромб или тумор, промене на срчаним залисцима код небактеријског тромботичног ендокардитиса, протетски срчани залисци, шант здесна налево, срчана анеуризма. Могући извори емболије могу бити и: пролапс митралног залиска, удаљени (прележани) инфаркт миокарда, хипертрофија леве коморе, хипокинетички сегмент миокарда, дефект атријалног септума, калцификациона стеноза аорте или митралног залиска, анеуризма Валсалвиног синуса.

Трауматска дисекција каротидне артерије може бити узрок можданог удара код трауме (укључујући благу трауму и хиперекстензију) и неуспешне мануалне терапије. Такође је описана као спонтани феномен код фибромускуларне дисплазије, Марфановог синдрома, Елерс-Данлосовог синдрома типа IV, мигрене и неких других ретких болести.

Ретки узрок можданог удара је Мојамоја болест, која има карактеристичан неуроимаџинг образац.

Када се открије васкулитис, потребно је разјаснити да ли је процес ограничен на централни нервни систем (изоловани ЦНС ангитис) или постоји системска болест као што је Такајасуова болест, периартеритис нодоса итд.

Хиперкоагулациона стања (разне варијанте антифосфолипидног синдрома, Снедонов синдром, употреба оралних контрацептива, малигнитет, недостатак антитромбина III, недостатак протеина Ц, недостатак протеина С, афибриногенемија, трудноћа, малигнитет, нефротски синдром, пароксизмална ноћна хемоглобулинемија, дијабетес мелитус, хомоцистинурија) и хематолошки поремећаји (полицитемија, дисглобулинемија, анемија српастих ћелија, дисеминовани интраваскуларни коагулациони синдром, леукоаглутинација, тромбоцитоза, тромбоцитопенична пурпура, недостатак протеина Ц, недостатак протеина С, фибринолитички поремећаји) су добро познати узрок можданих удара у младом добу. Хематолошке (и имунолошке) студије су од одлучујућег значаја у дијагнози овог низа болести.

Инфламаторне системске болести (реуматизам, реуматоидни артритис, системски еритематозни лупус, склеродерма, Сјогренов синдром, полимиозитис, Хенох-Шонлајнова пурпура, периартеритис нодоза, Чург-Штраусов синдром, Вегенерова грануломатоза, саркоидоза), као и изоловани ангитис централног нервног система могу довести до можданог удара као компликације основне болести. Дијагнозу олакшава присуство симптома тренутне системске болести, на чијој позадини се акутно развијају неуролошки церебрални симптоми.

Мождани удари на позадини инфективних лезија нервног система (неуроцистицеркоза, неуроборелиоза, бактеријски менингитис, херпес зостер, хламидијална пнеумонија, хепатитис Ц, ХИВ инфекција) такође се развијају на позадини већ постојећих клиничких манифестација соматске или неуролошке болести, чија је дијагноза кључна за идентификацију природе можданог удара.

Емболија туморских ћелија је редак узрок можданог удара (као и масна емболија и ваздушна емболија) и остаје непрепозната у значајном проценту случајева.

Наследне болести (хомоцистинурија, Фабријева болест, Марфанов синдром, Елерс-Данлосов синдром, псеудоксантом еластични, Ренду-Ослер-Веберов синдром, неурофиброматоза, синдром епидермалног невуса, CADASIL синдром, Вилијамсов синдром, Снедонов синдром, митохондријална енцефалопатија са лактатном ацидозом и можданим ударима - тзв. MELAS синдром), способне да доведу до можданог удара, потврђују се клиничком и генетском анализом, карактеристичним неуролошким, кожним и другим соматским манифестацијама.

Јатрогени облици можданог удара развијају се акутно као одговор на примену одређених лекова (високе дозе женских полних хормона, Л-аспаргиназе, имуноглобулина, интерферона и неких других), што служи као основа за сумњу на јатрогено порекло можданог удара.

Приликом испитивања медицинске историје пацијената са можданим ударом у младом добу, важно је обратити пажњу на присуство фактора ризика за одређене болести или карактеристичних соматских симптома који су се јавили у прошлости или су откривени током прегледа.

Одређене симптоме ока и коже не треба потцењивати. Вероватноћа атеросклерозе као могућег узрока можданог удара повећава се у присуству фактора ризика као што су пушење, хипертензија, хиперлипидемија, дијабетес мелитус, радиотерапија; дисекција каротидне артерије може се посумњати у присуству историје трауме или мануелних манипулација у пределу врата.

Може се посумњати на срчани узрок можданог удара ако се открије честа интравенска употреба дрога или ако је мождани удар повезан са физичком активношћу, дубоком венском тромбозом, шумом на срцу, операцијом срчаних залистака или трансплантацијом коштане сржи.

Хематолошки узрок можданог удара може бити назначен: анемијом српастих ћелија, дубоком венском тромбозом, ливедом ретикуларисом, трансплантацијом коштане сржи. Понекад је кључ за разјашњење природе можданог удара информација о употреби оралних контрацептива, злоупотреби алкохола, недавној (у року од једне недеље) фебрилној болести, трудноћи, ХИВ инфекцији, претходном инфаркту миокарда, индикацијама можданог удара у породичној историји.

Присуство „корнеалног лука“ око ириса указује на хиперхолестеролемију; замућење рожњаче може одражавати Фабријеву болест; откривање Лишових нодула нам омогућава да посумњамо на неурофиброматозу; сублуксација сочива - Марфанова болест, хомоцистинурију; периваскулитис мрежњаче - анемија сивих ћелија, сифилис, болест везивног ткива, саркоидоза, инфламаторна болест црева, Бехчетова болест, Илсова болест. Оклузија ретиналне артерије може пратити церебралну емболију и вишеструке инфаркте; ангиом мрежњаче - кавернозна малформација, фон Хипел-Линдауова болест; атрофија оптичког нерва - неурофиброматоза; хамартом мрежњаче - туберозна склероза.

Једноставан преглед коже понекад сугерише или директно указује на одређену соматску или неуролошку патологију. Ослерови чворови и трагови хеморагије понекад прате ендокардитис; ксантом указује на хиперлипидемију; мрље боје кафе и неурофиброми - неурофиброматозу; крхка кожа са лаком појавом модрица и плавим склерама - Елерс-Данлосов синдром (тип IV); телангиектазије нас приморавају да искључимо Ослер-Вебер-Рендуову болест (наследну хеморагичну телангиектазију) и склеродерму; љубичасте хеморагије - коагулопатију, Хенох-Шонлајнову болест, криоглобулинопатију; афтозне чиреве - Бехчетову болест; ангиокератозу - Фабријеву болест; ливедо ретикуларис - Снедонов синдром; фацијалне ангиофиброме - туберозну склерозу.

Напомена: Тромбоза церебралних вена је ретка компликација разних болести. Тромбоза церебралних вена може бити асептична и септичка (инфекције фронталних, параназалних и других синуса; отитис; трудноћа; карцином; дехидрација; маразмус; терапија андрогенима, цисплатином, аминокапроинском киселином; интравенска катетеризација; нодуларни периартеритис; системски еритематозни лупус; Вегенерова грануломатоза; Бехчетова болест; Дегосова болест; саркоидоза; нефротски синдром; хроничне болести плућа; дијабетес мелитус; трауматска трауматска травма; неке хематолошке болести; дисеминована интраваскуларна коагулација; артериовенска малформација; Стурге-Веберова болест; идиопатска тромбоза церебралних вена).

[ 3 ], [ 4 ]

Дијагностичке студије код младих људи са можданим ударом

Клинички тест крви (број тромбоцита, хемоглобин, број црвених и белих крвних зрнаца, седиментација еритроцита), анализа урина, биохемија крви (укључујући електролите калијум и натријум, глукозу, креатинин, уреу, билирубин, тестове функције јетре, АСТ и АЛТ, холестерол, триглицериде итд.), осмоларност плазме, састав гасова у крви, ацидобазна равнотежа, тест на трудноћу, ХИВ инфекцију, антитела на фосфолипиде, лупус антикоагулант, криоглобулине; коагулограм се испитује ради одређивања фибриногена, фибринолитичке активности, тромбинског времена, протромбина, хематокрита, времена згрушавања крви, антитромбина III, као и агрегационог капацитета еритроцита, вискозности крви, токсиколошки преглед крви и урина, Васерманова реакција, тест крви на ХБ антиген, ЦТ или МРИ, ЕКГ (понекад Холтеров ЕКГ мониторинг), ЕЕГ, радиоизотопско скенирање мозга и проучавање протока крви, офталмоскопија, разне Доплерове сонографске методе, лумбална пункција, хемокултура, ако је индиковано - каротидна или вертебрална ангиографија, имунолошки тест крви, рендген грудног коша. Препоручена је консултација са терапеутом.

Приликом диференцијалне дијагнозе, важно је запамтити да се под маском можданог удара могу јавити и неке друге болести са током сличним можданом удару: мултипла склероза, парцијални („хемипаретични“) епилептични напади, тумор мозга, апсцес мозга, субдурални хематом, контузија мозга, мигрена са ауром и дисметаболички поремећаји код дијабетес мелитуса.

Синдром хроничне прогресивне хемиплегије се овде не разматра.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]