Туберкулоза код деце и адолесцената

Распад СССР-а довео је до оштре промене социо-економске ситуације, брзог погоршања животног стандарда становништва у готово свим бившим републикама. Ове промене довеле су до подједнако брзог погоршања епидемиолошке ситуације туберкулозе. Учесталост туберкулозе међу мигрантима је катастрофално порасла, практично није била контролисана. Превентивне мере за сузбијање туберкулозе у бројним „жариштима“ не само међу одраслима, већ и међу децом практично нису спровођене. Говорећи о туберкулози, не може се игнорисати чињеница да су се у последњој деценији манифестације туберкулозе код одрасле популације значајно промениле. Тако, према бројним ауторима, више од половине пацијената има акутни ток са хектичном телесном температуром и израженим променама у периферној крви. Случајеви компликација плућне туберкулозе код деце су постали чешћи. Масивност излучивања бактерија и резистенција Mycobacterium tuberculosis на главне антитуберкулозне лекове су нагло повећани. Све то доводи до смањења ефикасности лечења и инвалидитета пацијената.

Због неблаговременог откривања туберкулозе код одраслих, повећан је ризик од инфекције деце. Стопа инфекције деце која живе заједно са болесним особама је неколико пута већа него код деце из здраве средине. Од 1990. године забележен је пораст инциденције деце. Учесталост деце у жариштима повећана је у Русији више од 3 пута (са 0,16 на 0,6%), премашивши укупну инциденцу деце за 50 пута. У структури новоинфициране деце у Русији, преовладава туберкулоза респираторних органа (78%). Главни облик је туберкулоза интраторакалних лимфних чворова. Код деце, учесталост бактеријског излучивања у респираторној патологији је 3,0%. У том контексту, код адолесцената, тенденција ширења туберкулозног процеса је блиска оној код одраслих, са претежним оштећењем плућног ткива у облику његових инфилтративних облика са бактеријским излучивањем у 80% случајева. Превенција и рано откривање болести су од примарног значаја у борби против туберкулозе код деце. Одмах након дијагнозе, неопходно је благовремено започети лечење, а његова основа је антибактеријска терапија.

До сада су фтизиолози у земљи акумулирали значајно искуство у превенцији, благовременом откривању и лечењу туберкулозе. Монографије и научни чланци довољно потпуно одражавају успехе борбе против туберкулозе међу одраслом популацијом. Истовремено, познато је да се први сусрет са туберкулозном инфекцијом, који се завршава инфекцијом, а у неким случајевима и болешћу, дешава у детињству и адолесценцији. Стога се главне мере за превенцију туберкулозе морају спроводити у овим старосним групама. Више од 50 година специфичне превенције туберкулозе изазвало је значајне промене у клиничком току туберкулозе код деце и адолесцената, утичући на патоморфозу болести. Оштећење лимфног система, тешки бронхоаденитис развио се како у преантибактеријском периоду, тако и у првим годинама антибактеријског лечења. Међутим, због различитих разлога, лимфни систем није могао да послужи као баријера и да одложи ширење инфекције, те су плућа и други органи били погођени. Ширење процеса на плућа, развој компликација постали су водећи у слици болести. Сада, у условима систематске вакцинације против туберкулозе, повећавајући општу отпорност организма деце, заштитна улога лимфног система се јасније открива, инфекција у њему се задржава дуже време. У неким случајевима, локални облици болести се не развијају, у другим се откривају лезије лимфних чворова различитог степена, док се последњих година све чешће срећу благи облици бронхоаденитиса. Упркос великом успеху, и даље постоји низ нерешених питања у проблему дечје туберкулозе. Конкретно, проценат иреверзибилних резидуалних промена је и даље значајан, што компликује потпуно излечење пацијента. У том контексту, смањење преваленције туберкулозе међу становништвом 70-80-их година прошлог века, посебно међу децом и адолесцентима, довело је до смањења будности према овој инфекцији међу лекарима, посебно младим.

Узроци, патогенеза и морфологија примарне туберкулозе

Узрочник туберкулозе је Mycobacterium tuberculosis. Иако је „туберкулоза“ као болест била позната још у античко доба, међу различитим научницима је вођена дуга и упорна борба мишљења о етиологији болести пре него што је откривен узрочник туберкулозе. Инфективна природа туберкулозе је експериментално доказана много пре него што је откривен узрочник болести. Француски научник Вилемен је 1865. године заразио зечеве туберкулозом поткожним убризгавањем ткива погођених органа и удисањем прсканог спутума оболелих од туберкулозе.

Роберт Кох је 1882. године успео да открије бацил у жариштима туберкулозе приликом бојења препарата метиленским плавим и добије чисту културу патогена. Научници су утврдили да су микобактерије туберкулозе веома отпорне на дејство било којих физичких, хемијских и биолошких агенаса. Једном када се нађу у повољним условима за свој развој, микобактерије туберкулозе могу дуго да одрже одрживост и вируленцију. Подносе продужено хлађење и сушење.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Карактеристике туберкулозе код деце и адолесцената

Због промењене ситуације са туберкулозом у Русији и низу других земаља, повећан је ризик од инфекције деце. Стопа инфекције деце која живе са болесним особама је 2 пута већа него код деце из здраве средине. Од 1990. године у Русији је забележен пораст морбидитета деце: у жариштима је порасла више од 3 пута (са 0,16 на 0,56%), премашивши укупни морбидитет деце за 50 пута. Међу децом са туберкулозом која су у контакту са болесним особама у породици, примећен је значајан број мале деце са дисеминованим облицима туберкулозе. У структури деце новоинфициране овом болешћу у Русији, преовладава туберкулоза респираторних органа (78%). Главни облик је туберкулоза интраторакалних лимфних чворова. Код деце, учесталост бактеријског излучивања у респираторној патологији је 3,0%. Код адолесцената, тенденција ширења туберкулозног процеса је слична оној код одраслих; претежно је плућно ткиво захваћено у облику инфилтративних облика са бактеријским излучивањем у 80% случајева.

Превенција и рано откривање болести су од примарног значаја у борби против туберкулозе код деце. Одмах након дијагнозе, потребно је благовремено започети лечење, чија је основа антибактеријска терапија.

Специфична превенција туберкулозе током дужег времена (више од 50 година) изазвала је значајне промене у клиничком току туберкулозе код деце и адолесцената, утичући на патоморфозу болести. У условима систематске антитуберкулозне вакцинације, повећавајући општу отпорност организма деце, заштитна улога лимфног система се јасније манифестује. Инфекција у њему се одлаже на дуже време; у неким случајевима се не развијају локални облици болести, у другима се примећују различити степени оштећења лимфних чворова, док се последњих година све чешће дијагностикују благи облици бронхоаденитиса. Упркос великом успеху, остаје низ нерешених питања у проблему дечје туберкулозе. Конкретно, проценат иреверзибилних резидуалних промена је и даље значајан, што компликује потпуно излечење пацијента. У том контексту, смањење преваленције туберкулозе међу становништвом, посебно међу децом и адолесцентима, 70-их и 80-их година прошлог века довело је до смањења будности према овој инфекцији међу лекарима, посебно међу младима.

У раном детињству се претежно откривају примарни облици туберкулозе. Код старије деце и адолесцената, секундарна туберкулоза се открива у више од 50% случајева.

Туберкулоза у различитим старосним категоријама има одређене карактеристике, што доприноси стварању резидуалних промена након болести различите тежине.

Код новорођенчади и мале деце, туберкулоза протиче мање повољно него код старије деце, и карактерише је тенденција ка генерализацији инфекције, њеном ширењу углавном лимфохематогеним путем са формирањем екстрапулмоналних жаришта, до оштећења лимфног апарата, што понекад одређује тежину болести. У овом узрасту преовлађују облици као што су примарни туберкулозни комплекс, туберкулозни менингитис и милијарна туберкулоза. У предшколском и школском узрасту, туберкулоза протиче повољно, генерализација процеса се ретко примећује, а до изражаја, посебно у садашње време, долазе такозвани благи облици туберкулозе у облику туберкулозе интраторакалних или периферних лимфних чворова.

Критична је и адолесценција, када су инфилтративне промене у плућима релативно честе, долази до хематогене дисеминације инфекције, а захваћене су и серозне мембране. Преовлађујући облици су инфилтративна и дисеминована плућна туберкулоза. Код адолесцената долази до значајног реструктурирања неуроендокриног апарата, што посебно негативно утиче на ток туберкулозе код масивне суперинфекције.

Посебности развоја болести у различитим старосним периодима одређене су анатомским, физиолошким и имунобиолошким својствима тела.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Туберкулоза код мале деце

Анатомске и физиолошке карактеристике мале деце:

• незрелост ћелијског и хуморалног имунитета;
• миграција крвних зрнаца до места упале је успорена и смањена:
• непотпуна фагоцитоза (развијена је фаза апсорпције, фаза варења је смањена);
• недостатак есенцијалних компоненти комплемента;
• горњи респираторни тракт и трахеја су кратки и широки, преостали респираторни трактови су уски и дуги (оштећена вентилација плућа);
• релативна сувоћа бронхијалне слузокоже због недовољног броја мукозних жлезда, ниска вискозност секрета;
• ацинуси су сиромашни еластичним влакнима;
• недовољна количина сурфактанта доводи до лаког појављивања ателектазе;
• Интерсегментална плеура практично није развијена, интерлобарна плеура је слабо развијена; нису формирани сви слојеви плеуре;
• слабо развијен рефлекс кашља;
• у лимфним чворовима има мало лимфоидног ткива, слаб је вентилски апарат, а могућ је и повратни ток лимфе;
• многе анастомозе између лимфних чворова медијастинума:
• многе анастомозе између крвних и лимфних судова;
• незрелост центра за терморегулацију.

Туберкулоза код мале деце се открива углавном упућивањем (најчешћа дијагноза је упала плућа, неефикасност неспецифичне антибактеријске терапије приморава на диференцијалну дијагностику са туберкулозом). Код деце млађе од 1 године са туберкулозом, контакт са туберкулозом се открива у 100% случајева, од 1 до 3 године - у 70-80% случајева (стара изрека је добро позната: „Мала деца се не заражавају, она се само разбољевају“); 2/3 мале деце са туберкулозом није вакцинисано БЦГ-ом или нема поствакцинални знак.

Најчешће компликације су: бронхопулмоналне лезије, хематогена дисеминација у плућа и мождане овојнице и распад плућног ткива.

Касна дијагноза и прогресиван ток болести доводе до смрти.

Клинички облици туберкулозе код деце и адолесцената

Клинички облици туберкулозе код деце и адолесцената

Туберкулозна инфекција, продирући у дечји организам, може утицати на све органе и системе тела, бацил туберкулозе не продире само у косу, нокте и зубе. Стога постоје различити облици туберкулозе. У детињству се углавном развијају примарни облици туберкулозе. Код старије деце и адолесцената, секундарна туберкулоза се јавља у више од 50% случајева. Према међународној класификацији, туберкулоза се дели на туберкулозу респираторних органа, туберкулозу нервног система, туберкулозу других органа и система и милијарну туберкулозу.

[ 15 ], [ 16 ]

Преглед деце и адолесцената са туберкулозом

Туберкулоза код деце карактерише се израженим полиморфизмом клиничких манифестација, одсуством строго специфичних симптома, што ствара значајне тешкоће у дијагностици. Не постоји ниједан клинички знак карактеристичан само за туберкулозу. Често се код деце почетне манифестације туберкулозне инфекције изражавају само у променама у понашању, општим симптомима интоксикације. Стога је главни услов за благовремену и исправну дијагнозу свеобухватан преглед.

Преглед пацијената са туберкулозом

Семиотика туберкулозе

Приликом прикупљања анамнезе, неопходно је идентификовати све факторе који доприносе инфекцији и развоју болести. Истовремено, општи педијатри треба да обрате посебну пажњу на децу и адолесценте заражене МБТ са факторима који повећавају ризик од туберкулозе:

• често пате од акутних респираторних инфекција (грип, параинфлуенца, аденовирус, риновирус, РС инфекција);
• деца са хроничним, често рекурентним болестима различитих делова респираторног тракта (хронични назофарингитис, синуситис, хронични тонзилитис, хронични бронхитис и упала плућа);
• деца и адолесценти са другим хроничним неспецифичним болестима, укључујући дијабетес мелитус:
• деца и адолесценти који примају глукокортикоидну терапију.

Симптоми туберкулозе

Методе за откривање туберкулозе

Масовна туберкулинска дијагностика се спроводи помоћу РМ са 2 туберкулинске јединице (РМ са 2 ТУ) за децу и адолесценте вакцинисане против туберкулозе, једном годишње, почев од 1 године старости; за децу и адолесценте који нису вакцинисани против туберкулозе, једном на сваких 6 месеци, почев од 6 месеци старости до вакцинације.

Флуорографија се врши код тинејџера, ученика (у школама, вишим и средњим специјализованим образовним установама), радника, неорганизованих особа. Преглед се врши на месту рада или студија, за оне који раде у малим предузећима и неорганизоване особе - у клиникама и туберкулозним диспанзерима.

Методе за откривање туберкулозе

Туберкулинска дијагностика

Туберкулинодијагностика је скуп дијагностичких тестова за одређивање специфичне сензибилизације организма на МБТ употребом туберкулина. Од стварања туберкулина до данас, туберкулодијагностика није изгубила свој значај и остаје важна метода за испитивање деце, адолесцената и младих. При сусрету са микобактеријама (инфекција или БЦГ вакцинација), организам реагује одређеном имунолошком реакцијом и постаје осетљив на накнадно уношење антигена из микобактерија, односно сензибилизира се на њих. Ова осетљивост, која је одложеног карактера (то јест, специфична реакција се манифестује након одређеног времена - 24-72 сата), назива се преосетљивост одложеног типа. Туберкулин има високу специфичност, делујући чак и у веома великим разблажењима. Интрадермална примена туберкулина особи чији је организам претходно сензибилизован било спонтаном инфекцијом или као резултат БЦГ вакцинације изазива специфичан одговор који има дијагностичку вредност.

Туберкулинска дијагностика

Превентивно (профилактичко) лечење туберкулозе

Превентивни третман за спречавање туберкулозе прописује фтизиопедијатар. Овај део рада треба да буде приоритет у раду фтизиопедијатријске службе. Превентивни третман се спроводи код деце и адолесцената први пут заражених МБТ (вираж, рани период латентне туберкулозне инфекције), као и из група високог ризика за туберкулозу.

Уколико се утврди заокрет, дете се упућује фтизијатру који прати пацијента 1 годину. Након раног периода примарне туберкулозне инфекције, дете остаје инфицирано МБТ (у одсуству фактора ризика за туберкулозу, под условом да се благовремено спроводи хемопрофилакса) или се локална туберкулоза развија у различито време након примарне инфекције (у зависности од масивности, вируленције МБТ и стања макроорганизма).

Превентивно лечење туберкулозе

Вакцинација против туберкулозе

У детињству, главни метод превенције туберкулозе је вакцинација БЦГ и БЦГ-М вакцинама. Према постојећем руском календару вакцинације против дечјих инфекција, примарна вакцинација БЦГ вакцином се спроводи код свих здравих новорођенчади 3.-7. дана живота. Ревакцинацији подлежу деца узраста од 7 и 14 година која имају перзистентно негативан РМ са 2 ТЕ, деца заражена МБТ не подлежу ревакцинацији. По навршених 15 година, без обзира на резултате туберкулинске дијагностике, вакцинација против туберкулозе се не спроводи. Све активности вакцинације се спроводе према календару вакцинације против дечјих инфекција.

Вакцинација усмерена на формирање вештачког имунитета на различите заразне болести постала је најраспрострањенија превентивна мера у медицини у 20. веку. У зависности од вируленције микроорганизама, улоге имуног система у патогенези заразних болести које они изазивају и специфичности, у неким случајевима вакцинација спречава појаву болести (велике богиње, тетанус, полиомијелитис), у другима углавном утиче на њен ток. Главни критеријум у одређивању методе масовне имунизације против било које болести је њена биолошка изводљивост у специфичним епидемиолошким условима. Што је специфична ефикасност вакцине нижа, већи значај се придаје негативним последицама њене употребе (компликацијама). Као резултат тога, побољшање епидемиолошке ситуације природно доводи до ревизије тактике вакцинације.

Вакцина против туберкулозе (БЦГ)