Шта узрокује туберкулозу?

Узрочник туберкулозе је Mycobacterium tuberculosis. Иако је „туберкулоза“ као болест била позната још у античко доба, међу разним научницима је вођена дуга и упорна борба мишљења о етиологији болести пре него што је откривен узрочник туберкулозе. Инфективна природа туберкулозе је експериментално доказана много пре него што је откривен узрочник болести. Француски научник Вилемен је 1865. године заразио зечеве туберкулозом поткожним убризгавањем ткива оболелих органа и удисањем прсканог спутума оболелих од туберкулозе.

Године 1882, Роберт Кох је успео да детектује бацил у жариштима туберкулозе приликом бојења препарата метиленским плавим и добије чисту културу патогена. Научници су утврдили да микобактерије туберкулозе имају високу отпорност на дејство било којих физичких, хемијских и биолошких агенаса. Нашавши се у условима повољним за њихов развој, микобактерије туберкулозе могу дуго да одрже виталност и вируленцију. Подносе продужено хлађење и сушење. У сувом облику, на ниским температурама, у мраку, у канализационим водама, микобактерије туберкулозе живе око 300 дана. У лешевима остају живе до 160 дана, а под утицајем сунчеве светлости умиру за само 6-8 сати. Према Ју.К. Према Вајсфајлеру, микобактерија туберкулозе се размножава једноставном попречном дељењем под повољним условима, у другим случајевима - распадањем на зрна. Тако је из старих калцификованих жаришта М.Б. Ариел изоловао грануларне и киселински отпорне облике, а у зиду каверне (најактивније жариште туберкулозе), овај аутор је открио размножавање једноставном попречном дељењем. У процесу развоја, микобактерије туберкулозе могу променити своје морфолошке особине под утицајем околине.

На основу савремених података створена је читава доктрина о узрочнику туберкулозе, која је значајно проширила и у много чему променила схватање његове улоге у патогенези болести. Узрочник туберкулозе (према савременој класификацији) припада реду Actinomycetales, породици Mycobacteriaceсae, роду Mycobacterium. Забележено је постојање различитих морфолошких облика микобактерије туберкулозе и велики распон варијабилности њихових биолошких својстава.

На основу разлика у биолошким својствима, посебно патогености за људе и различите животињске врсте, диференциране су четири врсте туберкулозних патогена:

• М. туберцулосис, М. бовис - високо патогене за људе;
• М. авиум изазива болести код птица и белих мишева;
• M. microti (сој Oxford vole) је узрочник туберкулозе код пољских мишева.

М. туберцулоза и М. бовис могу изазвати болест и код људи и код многих врста животиња: говеда, коза, оваца, коња, мачака, паса итд. Ове микобактерије имају карактеристику: болесне животиње могу заразити људе и обрнуто. Туберкулозу респираторних органа код деце најчешће изазива врста М. туберцулоза. Инфекција деце говеђим микобактеријама јавља се углавном приликом конзумирања сировог млека од болесних животиња.

Болест се развија као резултат сложене интеракције микробног фактора и макроорганизма у одређеним друштвеним и еколошким условима. Друштвени фактори су посебно важни у развоју туберкулозе. Под одређеним условима, узрочник туберкулозе продире у организам детета на различите начине. Улазна места инфекције су најчешће усна слузокожа, крајници, а ређе и други органи. Сходно томе, примарни жариште упале има различите локализације. Интраутерина инфекција туберкулозом је такође могућа код специфичног оштећења плаценте на позадини распрострањене туберкулозе код трудница или у време порођаја приликом гутања инфициране амнионске течности. Кожа је орган који се најтеже инфицира туберкулозом. Микобактерије могу продрети у лимфне путеве само кроз оштећена подручја коже. Такви случајеви инфекције су описани код медицинских радника током обдукција људи који су умрли од туберкулозе. Инфекција микобактеријама је могућа када се користе лоше стерилисани инструменти (инакулирана примарна туберкулоза). Р. Раданов је 1955. године проучавао здравље 11 такве деце у Plovdivu (Bugarska) након интрамускуларне примене бензилпеницилина коришћењем лоше стерилисаних шприцева за вишекратну употребу који су претходно коришћени за давање антитуберкулозне вакцине. 1985. године, 21 новорођенче у породилишту у Оренбургу је инфицирано туберкулозом када је имуноглобулин дат шприцевима који су коришћени за убризгавање детету са конгениталном туберкулозом. Код већине деце, 3-4 недеље након примене лека, на месту убризгавања на задњици развио се инфилтрат са оштећењем регионалних ингвиналних лимфних чворова, слично типичном примарном туберкулозном комплексу. Код неке деце дошло је до лимфохематогене дисеминације, што је довело до развоја милијарне туберкулозе.

Примарна инфекција је најчешће праћена развојем жаришта у интраторакалним лимфним чворовима и плућима. Микобактерије изазивају развој некротичног жаришта, око којег се јавља инфламаторни процес: миграција леукоцита, акумулација епителиоидних ћелија, џиновских Пирогов-Лангханс ћелија и лимфоцита. Тако се формира епителиоидни туберкулус са некротичним центром. Зона неспецифичне упале појављује се дуж периферије овог специфичног подручја. Обрнути развој туберкулозног туберкулуса може бити праћен потпуном ресорпцијом, али често долази до фиброзне трансформације и калцификације. Такав исход се не сматра потпуним зарастањем, јер калцификације често садрже живе микобактерије туберкулозе. Под неповољним условима, посебно у случајевима неравномерне калцификације, жариште може постати извор погоршања болести. Неспецифични или параспецифични процеси ткива карактеришу се дифузном и нодуларном реакцијом макрофага, хистиоцитно-лимфоцитном инфилтрацијом, неспецифичним васкулитисом, фибриноидном некрозом, развијајући се у плућима, лимфним чворовима, срцу, бубрезима, јетри, ендокриним жлездама, синовијалним мембранама, нервном систему и доводећи до развоја склерозе.

Већ у раним фазама примарне туберкулозе, неуроендокрини систем пати, што доводи до дубоких функционалних померања која погоршавају дезорганизацију физиолошких процеса организма. Појава секундарне (након примарне) туберкулозе је могућа и као резултат суперинфекције (егзогени пут) и као резултат реактивације старих жаришта - остатака примарне туберкулозе (ендогени пут). Питање ендогеног и егзогеног пута ширења секундарне туберкулозе не може се недвосмислено решити. У неким случајевима, оба пута имају одређени значај у настанку болести. Код поновљене егзогене инфекције стварају се услови за погоршање и прогресију туберкулозног процеса. Код масивне реинфекције могућа је дисеминација микобактерија и формирање вишеструких жаришта у плућима и другим органима.

Морфолошки израз примарне туберкулозе је примарни туберкулозни комплекс, који се састоји од три компоненте:

• лезија у органу - примарна лезија;
• туберкулозна запаљења дренирајућих лимфних судова - лимфангитис;
• туберкулозна запаљења регионалних лимфних чворова - лимфаденитис.

У случају ваздушно преносиве инфекције у плућима, примарни туберкулозни фокус (афект) се јавља субплеурално у најбоље аерираним сегментима, најчешће десном плућном крилу - III, VIII, IX, X (посебно често у сегменту III). Представљен је фокусом ексудативне упале, а ексудат брзо подлеже некрози. Формира се фокус казеозне пнеумоније, окружен зоном перифокалне упале. Величина афекта варира: понекад је то алвеолитис, једва видљив микроскопски, али чешће упала обухвата ацинус или лобулу, ређе сегмент, а у веома ретким случајевима цео режањ. Стално се открива захваћеност плеуре у инфламаторном процесу са развојем фибринозног или серозно-фибринозног плеуритиса.

Веома брзо се специфични инфламаторни процес шири на лимфне судове поред примарног жаришта - развија се туберкулозни лимфангитис. Представљен је лимфостазом и формирањем туберкулозних туберкула у периваскуларном едематозном ткиву дуж лимфних судова. Формира се пут од примарног жаришта до базалних лимфних чворова.

У случају алиментарне инфекције, примарни туберкулозни комплекс се развија у цревима и такође се састоји од три компоненте. У лимфоидном ткиву доњег дела јејунума и цекума формирају се туберкулозни туберкули са некрозом и накнадним формирањем чира у слузокожи, што се сматра примарним афектом. Затим се јавља туберкулозни лимфангитис са појавом туберкула дуж лимфних судова и казеозног лимфаденитиса регионалних лимфних чворова до примарног афекта.

Постоје три могућа тока примарне туберкулозе:

• слабљење примарне туберкулозе и зарастање жаришта примарног комплекса;
• прогресија примарне туберкулозе са генерализацијом процеса;
• хронични ток (хронично текућа примарна туберкулоза).

Теоријски и методолошки напредак у имунологији омогућио је истраживачима да прилично у потпуности окарактеришу системске и локалне промене имунолошке реактивности у процесу туберкулозе. Примарна туберкулозна инфекција изазива имунолошко реструктурирање - организам постаје осетљив на туберкулин, и развија се преосетљивост на туберкулин одложеног типа. Сада је препознато да је преосетљивост одложеног типа, главна компонента ћелијског имуног одговора, водећи фактор у имуним механизмима код туберкулозе.

Исход сусрета између микобактерије туберкулозе и макроорганизма зависи од масивности инфекције, вируленције инфекције, као и стања имуног система организма, његове природне отпорности. У већини случајева, током примарне инфекције, раст микобактерија је инхибиран и оне се уништавају. Mycobacterium tuberculosis је факултативни интрацелуларни паразит; у телу се углавном налази у фагозому макрофага. Сложеност антигене структуре микобактерија (идентификовано је преко 100 антигених структура) и промена њеног састава током животног циклуса омогућавају микобактеријама да се ефикасно прилагоде коегзистенцији са ћелијама имуног система организма домаћина, дугом боравку у организму са променом фаза екстра- и интрацелуларног паразитизма. Микобактерије се не само прилагођавају коегзистенцији са ћелијама имуног система, већ и негативно утичу на њега. Утврђено је да микобактерије туберкулозе синтетишу ензим који инхибира фузију фагозома са лизозомима. Откривена је способност микобактерија да смање експресију антигена 1. и 2. класе HLA система, да смање адхезивна и пролиферативна својства ћелијских елемената.

Клинички период примарне туберкулозне инфекције траје 6-12 месеци од тренутка оболевања од туберкулозе, током којих је ризик од развоја болести највећи. Обично се разликује асимптоматски преалергијски период - време од продора микобактерија туберкулозе у организам детета до појаве позитивне туберкулинске реакције (у просеку 6-8 недеља), као и преокрет у туберкулинским реакцијама - прелазак негативне реакције у позитивну. Накнадно, однос између микро- и макроорганизма одређује се многим факторима, од којих је најзначајнији стање организма детета.