Вакцина против туберкулозе (БЦГ)

У детињству, главна метода превенције туберкулозе је вакцинација БЦГ и БЦГ-М вакцинама. Примарна вакцинација БЦГ вакцином се спроводи код свих здравих новорођенчади 3.-7. дана живота. Ревакцинацији подлежу деца узраста од 7 и 14 година која имају перзистентно негативан РМ са 2 ТЕ, деца заражена МБТ не подлежу ревакцинацији. По навршених 15 година, без обзира на резултате туберкулинске дијагностике, вакцинација против туберкулозе се не спроводи. Све активности вакцинације се спроводе према календару превенције вакцинације дечјих инфекција.

Прочитајте такође: Вакцинација против туберкулозе

Вакцинација усмерена на формирање вештачког имунитета на различите заразне болести постала је најраспрострањенија превентивна мера у медицини у 20. веку. У зависности од вируленције микроорганизама, улоге имуног система у патогенези заразних болести које они изазивају и специфичности, у неким случајевима вакцинација спречава појаву болести (велике богиње, тетанус, полиомијелитис), у другима углавном утиче на њен ток. Главни критеријум у одређивању методе масовне имунизације против било које болести је њена биолошка изводљивост у специфичним епидемиолошким условима. Што је специфична ефикасност вакцине нижа, већи значај се придаје негативним последицама њене употребе (компликацијама). Као резултат тога, побољшање епидемиолошке ситуације природно доводи до ревизије тактике вакцинације.

Најконтроверзније питање у литератури је заштитна улога БЦГ вакцине код туберкулозе. У страној литератури, спектар мишљења о БЦГ вакцинацији има широке границе - од сумњи у њене појединачне квалитете до потпуног порицања ефикасности даље употребе антитуберкулозне имунизације.

Према подацима истраживања, ефикасност тренутно коришћених вакцина је 60-90% у погледу заштите од генерализованих облика туберкулозе до 15-20 година. Упркос различитим приступима процени ефикасности БЦГ вакцине, објављени материјали углавном одражавају тенденцију у развијеним земљама са ниском инциденцом туберкулозе да се напусти масовна вакцинација и пређе на селективну вакцинацију деце из група високог ризика за туберкулозу, односно имиграната, страних радника и људи који долазе из земаља са високом преваленцијом туберкулозне инфекције. Истовремено, већина аутора доказује велику заштитну улогу БЦГ вакцине против генерализованих облика туберкулозе и недостатак утицаја имунизације на преваленцију инфекције, односно инфекције Mycobacterium tuberculosis. Стога је вакцинација највише индикована за малу децу у земљама где је туберкулоза ендемска. У овим случајевима, СЗО препоручује вакцинацију новорођенчади.

Међу студијама спроведеним у нашој земљи, за разлику од страних аутора, готово да нема чињеница које доводе у сумњу ефикасност антитуберкулозних вакцинација. Сви аутори показују високу ефикасност БЦГ вакцинације, смањујући учесталост болести међу вакцинисаним особама у поређењу са невакцинисаним особама. И тренутно, БЦГ вакцинација наставља да позитивно утиче на епидемиологију туберкулозе. Побољшање квалитета вакцинације и повећање обухвата становништва су и даље релевантни. С обзиром да рана примена БЦГ вакцине пружа заштиту од најопаснијих клиничких облика туберкулозе (посебно милијарне туберкулозе и туберкулозног менингитиса), сматра се да напоре треба усмерити на широк обухват вакцинацијом деце у раном узрасту.

Методологија вакцинације против туберкулозе

У Русији се масовна вакцинација новорођенчади против туберкулозе спроводи са два препарата - вакцином против туберкулозе (БЦГ) и вакцином против туберкулозе за благу примарну имунизацију (БЦГ-М) - лиофилизати за припрему суспензија за интрадермалну примену. Вакцине БЦГ и БЦГ-М су живе микобактерије вакцинског соја БЦГ-1, лиофилизоване у 1,5% раствору натријум глутамата: порозна прашкаста хигроскопна маса или таблете беле или крем боје. Вакцина БЦГ-М је препарат са преполовљеним тежинским садржајем БЦГ микобактерија у дози вакцинације, углавном због убијених ћелија. Вакцинацију против туберкулозе треба да спроводи специјално обучено медицинско особље породилишта, одељења за негу превремено рођене деце, дечје клинике и фелдшерско-акушерске станице. Примарна вакцинација се врши код здраве новорођенчади рођене у термину 3.-7. дана живота. Ревакцинацији подлежу деца узраста од 7 и 14 година која имају негативну реакцију на Мантуов тест са 2 ТЕ ППД-Л.

• Прва ревакцинација деце (вакцинисане по рођењу) се врши у узрасту од 6-7 година (ученици 1. разреда).
• Друга ревакцинација деце се спроводи у узрасту од 14-15 година (ученици 9. разреда и адолесценти средњих специјализованих образовних установа у првој години студија).

Вакцинација код куће је забрањена. У поликлиникама, избор деце која ће бити вакцинисана врши лекар (болничар) унапред уз обавезну термометрију на дан вакцинације, узимајући у обзир медицинске контраиндикације и податке анамнезе са обавезним клиничким анализама крви и урина. Да би се избегла контаминација, неприхватљиво је комбиновати вакцинацију против туберкулозе са другим парентералним манипулацијама истог дана, укључујући узимање узорка крви за фенилкетонурију и конгенитални хипотиреоидизам. Непоштовање захтева за вакцинацију повећава ризик од компликација након вакцинације. Деца која нису вакцинисана у првим данима живота вакцинишу се током прва 2 месеца у дечјој поликлиници или другој превентивној установи без претходне туберкулинске дијагностике. Деца старија од 2 месеца морају претходно да се подвргну Мантуовом тесту са 2 ТЕ пречишћеног туберкулина у стандардном разблажењу пре имунизације. Деца са негативном реакцијом на туберкулин се вакцинишу.

Реакција на увођење вакцине

На месту интрадермалне примене БЦГ или БЦГ-М вакцине, развија се специфична реакција у облику инфилтрата пречника 5-10 мм са малим чворићем у центру и формирањем коре типа малих богиња; у неким случајевима се примећује пустула. Понекад се у центру инфилтрата појављује мала некроза са благим серозним исцедком. Код новорођенчади, нормална реакција на вакцинацију се јавља након 4-6 недеља. Код ревакцинисаних пацијената, локална реакција на вакцинацију се развија након 1-2 недеље. Место реакције треба заштитити од механичке иритације, посебно током процедура са водом. Не стављати завоје или третирати место реакције, а родитеље треба упозорити на то. Реакција је подложна обрнутом развоју у року од 2-3 месеца, понекад и у дужем периоду. Код 90-95% вакцинисаних особа, на месту вакцинације требало би да се формира површински ожиљак пречника до 10 мм. Праћење вакцинисане деце спроводе лекари и медицинске сестре опште здравствене мреже; Морају проверити реакцију на вакцинацију 1, 3 и 12 месеци након имунизације, бележећи величину и природу локалне реакције:

• папула;
• пустула са формирањем коре (са или без пражњења);
• ожиљак;
• пигментација, итд.

Контраиндикације за БЦГ и БЦГ-М вакцинацију

Постоје одређене контраиндикације за БЦГ и БЦГ-М вакцинацију.

• Акутне болести:
  • интраутерина инфекција;
  • гнојно-септичке болести;
  • умерена до тешка хемолитичка болест новорођенчади;
  • тешко оштећење нервног система са израженим неуролошким симптомима;
  • генерализоване кожне лезије.
• Примарно стање имунодефицијенције, малигне неоплазме.
• Генерализована БЦГ инфекција откривена код друге деце у породици.
• ХИВ инфекција:
  • код детета са клиничким манифестацијама секундарних болести;
  • код мајке новорођенчета, ако није примала антиретровирусну терапију током трудноће.

Новорођенчади се даје блага вакцинација са БЦГ-М. Када се прописују имуносупресори и радиотерапија, вакцинација се даје 12 месеци након завршетка лечења.

Особе које су привремено ослобођене вакцинације треба узети под посматрање и регистровати и вакцинисати након потпуног опоравка или отклањања контраиндикација. По потреби се спроводе одговарајућа клиничка и лабораторијска испитивања. У сваком појединачном случају који није укључен у ову листу, имунизација против туберкулозе се спроводи уз дозволу надлежног лекара специјалисте. У случају контакта са заразним пацијентима у породици, установи за бригу о деци и другим установама, вакцинација се спроводи након периода карантина.

Компликације након вакцинације и ревакцинације против туберкулозе

Антитуберкулозна вакцина је препарат живих атенуираних БЦГ бактерија, тако да није могуће избећи компликације након вакцинације.

Компликације повезане са БЦГ вакцинацијом познате су већ дуго времена и прате је од почетка њене широке употребе.

Према класификацији коју је предложила Међународна унија против туберкулозе (СЗО) 1984. године, компликације које настају након БЦГ вакцинације подељене су у четири категорије:

• локалне лезије (субкутани инфилтрати, хладни апсцеси, чиреви) и регионални лимфаденитис;
• перзистентна и дисеминована БЦГ инфекција без смртног исхода (лупус, оститис);
• дисеминовану БЦГ инфекцију, генерализовану лезију са фаталним исходом која се развија код конгениталне имунодефицијенције;
• пост-БЦГ синдром (еритема нодозум, гранулом анулар, осип).

Алгоритам деловања лекара укључује следеће фазе прегледа детета

Након што је примио вакцину против туберкулозе.

• Приликом прегледа детета у дечјој клиници, педијатар мора имати на уму да свако дете вакцинисано интрадермално вакцином против туберкулозе мора бити прегледано у доби од 1, 3 и 6 месеци док се локална реакција на вакцинацију не залечи.
• Током прегледа, педијатар обраћа пажњу на место убризгавања и стање регионалних (цервикалних, аксиларних, супра- и субклавијалних) лимфних чворова.
• Значајна (више од 10 мм) улцерација на месту примене вакцине, повећање од више од 10 мм у једном од наведених периферних лимфних чворова и продужено (више од 6 месеци) незарастање локалне реакције на вакцинацију су индикације за упућивање детета на консултације код педијатријског фтизијатра.

Клиничке манифестације

Анализа главних клиничких знакова и природе тока свих компликација идентификованих код деце показала је да су се оне углавном развијале у облику инфламаторних промена на месту реакције на вакцинацију или у регионалним лимфним чворовима. Компликације у облику келоидних ожиљака настале су као резултат патолошког зарастања локалне реакције на вакцинацију. Тешке компликације изазване БЦГ вакцином су изузетно ретке, њихов ризик је знатно мањи.

Инфламаторне компликације се обично јављају током развоја локалне реакције на вакцинацију. Много ређе се јављају касније - 1-2 године касније, изузетно ретко - 3-4 године након вакцинације. Да би се благовремено идентификовале компликације, педијатар обавештава мајку о нормалној реакцији на увођење вакцине, а такође периодично прегледа дете.

Лимфаденитис. Код инфламаторних компликација, најчешће су погођени лимфни чворови аксиларне регије, откривају се углавном код мале деце. Аксиларни лимфаденитис је најтежи тип компликације. Њихова појава варира у времену, најчешће - током развоја локалне реакције на вакцинацију, односно од 1 до 4 месеца након примене вакцине. Може доћи и до каснијег увећања и гнојења лимфних чворова. Болест почиње постепено. Приликом купања детета, мајка обраћа пажњу на увећање лимфног чвора у левој аксиларној регији, понекад у супра- или субклавијалној регији. Постепено, лимфни чвор наставља да се увећава. До тренутка када се обратите лекару, чвор достиже величину пасуља или лешника. Конзистенција погођеног лимфног чвора је у почетку мекана, еластична, касније - густа. Палпација лимфног чвора је безболна, кожа изнад њега је непромењена или благо ружичаста, локална температура је нормална. Ови знаци омогућавају лекару, посебно у случају касних компликација, да правилно утврди етиологију болести.

Што је дете мање, то се брже развијају клиничке манифестације: након 1-2 месеца величина лимфног чвора достиже орах. У одсуству лечења, долази до омекшавања у центру чвора, што брзо доводи до потпуне казеације лимфног чвора, пробоја казеозних маса, формирања фистуле са умереним или обилним гнојним исцедком. По правилу, чак и код фистулозних облика, посебно у првом месецу болести, дете нема тегобе, касније, у одсуству лечења, могу се развити симптоми интоксикације (субфебрилна телесна температура, губитак апетита, летаргија, раздражљивост, слабо добијање на тежини, анемија, увећање јетре). Када се пропише лечење, тегобе брзо нестају: након 2-2,5 недеље.

Да би се искључиле дијагностичке грешке, упркос карактеристичној клиничкој слици поствакциналног лимфаденитиса, користе се лабораторијске методе истраживања. У центру патолошког фокуса, односно на месту најизраженијег омекшавања лимфног чвора, врши се пункција, његов садржај се екстрахује. Припремљени размази су неопходни за цитолошке и бактериоскопске студије. Поред тога, пунктат у стерилној епрувети се испитује бактериолошки (сетва на неспецифичну флору и микобактерије туберкулозе).

• Током цитолошког прегледа пунктата, у видном пољу се откривају леукоцити, уништени неутрофили и казеозне грудвице. Ове последње потврђују исправност дијагнозе. Епителиоидне ћелије се ретко срећу.
• Бактериоскопски преглед бриса флуоресцентном микроскопијом често открива неколико ацидо-резистентних микобактерија (BCG) у видном пољу. Сетва на неспецифичну флору након 5-6 дана даје негативан резултат.
• Култура МБТ након 2-3 месеца праћена је растом микобактерија. Типизација потврђује њихову припадност БЦГ вакцини.

На месту примене вакцине формира се инфилтрат са гнојем у центру или његовим одсуством, величина формације је од 15 до 30 мм. Већи инфилтрати су изузетно ретки. Појава инфилтрата може бити комбинована са реакцијом регионалних лимфних чворова: повећавају се на 10 мм, њихова конзистенција је меко-еластична. Уз повољан ток, након 2 недеље од почетка лечења, реакција лимфних чворова се смирује: или престају да се одређују или се смањују у величини. Дијагноза није тешка, јер се инфилтрати јављају у року од 1 или 2 месеца након вакцинације.

Хладни апсцес (скрофулодерма) је туморолика формација, кожа изнад њега је непромењена или има бледо ружичасту боју, локална температура није повишена, палпација је безболна, у центру се одређује флуктуација (омекшавање). Хладни апсцес се често комбинује са реакцијом аксиларних лимфних чворова лево: повећавају се на 10 мм, постају тестасте конзистенције. Уз клиничке манифестације, исправност дијагнозе се потврђује лабораторијским методама проучавања пунктата добијеног са места највећег омекшавања апсцеса.

Према нашим подацима, код деце са компликацијама након вакцинације у породилишту, лимфаденитис је регистрован у 77,1% случајева, а хладни апсцеси - у 19,1%. Код деце са компликацијама након вакцинације у клиници, хладни апсцеси су пронађени у 63% случајева, а лимфаденитис - у 37%. Дакле, утврђено је да се компликације у облику хладних апсцеса код деце вакцинисане у клиници, у поређењу са онима вакцинисаним у породилиштима, срећу 3,3 пута чешће. Говорећи о хладним апсцесима, мислимо на кршење технике примене вакцине, што указује на нижи ниво обучености медицинског особља у клиникама.

Ако се хладни апсцес не дијагностикује благовремено, он ће се спонтано отворити и на његовом месту ће се формирати чир.

Чир као врста компликације карактеришу значајне димензије (од 10 до 20-30 мм у пречнику), ивице су му поткопане, инфилтрација около је слабо изражена, што га разликује од инфилтрата са улцерацијом у центру, дно је прекривено обилним гнојним секретом. И у овом случају дијагностика не изазива потешкоће. Студије према горе наведеној шеми потврђују везу између појаве чира и увођења вакцине. Сетва садржаја чира на неспецифичну флору често даје негативан резултат, такође потврђујући етиологију болести.

Келоидни ожиљак (од грчких речи keleis - тумор, eidos - врста, сличност). По морфолошким и хистохемијским својствима, келоидни ожиљак који се развија након БЦГ вакцинације не разликује се од келоидног ткива које се развило спонтано или из других разлога (обично након трауме). Водећи ћелијски облик у везивном ткиву келоидних ожиљака су функционално активни фибробласти са добро развијеним грануларним ендоплазматским ретикулумом и ламеларним комплексом. Узроци развоја келоидног ткива уопште, а посебно на месту поствакциналног ожиљка, још увек нису познати. Међутим, постоје фактори који предиспонирају развој келоидног ожиљка: период препубертетског и пубертетског развоја детета, наследна предиспозиција (недовољан развој везивног ткива), траума, локална незарастајућа реакција на вакцинацију. Не може се искључити ни утицај саме БЦГ вакцине, поново примењене током ревакцинација.

Келоидни ожиљци се по правилу налазе код деце школског узраста након ревакцинације, а такође (изузетно ретко) након примарне вакцинације. Келоидни ожиљак је туморолика формација различите величине, која се издиже изнад нивоа коже, густа је, понекад хрскавичаве конзистенције. Главни знак је присуство капилара у дебљини келоида, који су јасно видљиви током његовог прегледа. Облик ожиљка је округао, елиптичан, понекад звездаст. Површина ожиљка је глатка (сјајна). Боја варира: од бледо ружичасте, интензивно ружичасте са плавкастим нијансом до смеђе. Приликом дијагностиковања келоидних ожиљака, треба их разликовати од хипертрофичних ожиљака. Потоњи се готово не издижу изнад нивоа коже, беле су или благо ружичасте боје, њихова површина је неравна, а мрежа капилара никада није видљива у дебљини. Поред тога, динамика развоја помаже у правилној дијагнози.

• Келоидни ожиљак обично расте споро, али континуирано, праћен сврабом у околини.
• Хипертрофични ожиљак не изазива свраб и постепено се раствара.

Током посматрања, лекар треба да утврди да ли келоидни ожиљак расте или не, јер у 2-5% случајева раст келоида сам од себе зауставља. Величина ових ожиљака не прелази 10 мм у пречнику. Одговор на ово питање може се дати само посматрањем детета и тинејџера током 2 године након БЦГ ревакцинације. Уколико се дијагностикује келоидни ожиљак који не расте, пацијент се уклања из диспанзера најраније 2 године након откривања. Келоиди расту споро. Током годину дана, ожиљак се повећава за 2-5 мм. Постепено се у његовом подручју појављује осећај свраба. Што дуже келоидни ожиљак постоји, а није благовремено дијагностикован, то је осећај свраба израженији. Касније се сврабу придружују непријатни болни осећаји, који се шире до рамена.

БЦГ оститис. Хромост и невољност при ходању су најраније манифестације болести. Акутни почетак је повезан са продором асимптоматске коштане лезије у зглобну шупљину. Када је зглоб захваћен, открива се оток, заглађивање контура, локално повећање температуре коже без хиперемије („бели тумор“) са крутости и атрофијом мишића удова, повећање локалног бола током палпације и аксијалног оптерећења, ограничење обима покрета. Могућ је излив у зглобну шупљину (утврђује се присуством флуктуације, балотирањем пателе, присилним положајем удова), као и поремећај хода. Код узнапредовалог оштећења развијају се контрактура зглоба, септички апсцеси и фистуле. Опште стање се погоршава, примећује се умерено повећање телесне температуре.

Уколико се сумња на БЦГ остеитис, додатно се изводе рендгенски снимци погођеног подручја у две пројекције или ЦТ преглед, што омогућава идентификацију карактеристичних знакова патологије: регионалне остеопорозе, атрофије костију, жаришта разарања у епиметафизним подручјима дугих цевастих костију са сенкама густих инклузија, секвеста, контактног разарања зглобних површина, сужавања зглобног простора, збијања сенки меких ткива зглобова. Такође је потребно спровести рендгенски преглед свих чланова породице, укључујући не само мајку и оца пацијента, већ и баке и деке и друге рођаке који су били у контакту са дететом.

Генерализовани БЦГ-итис је најтежа компликација БЦГ вакцинације, која се јавља код новорођенчади са имунодефицијенцијским стањима. Страни аутори наводе учесталост генерализованог БЦГ-итиса као 0,06-1,56 на 1 милион вакцинисаних. Ове ретке поствакциналне компликације повезане са дисеминацијом и генерализацијом БЦГ инфекције и праћене оштећењем различитих група лимфних чворова, коже и мишићно-скелетног система, јављају се као тешка општа болест са полиморфним клиничким симптомима изазваним туберкулозним оштећењем различитих органа и система. Обдукција открива милијарне туберкуле и жаришта казеозне некрозе, из којих је могуће изоловати микобактерије БЦГ вакциналног соја, као и гнојна жаришта у јетри и другим органима. Доказано је да се такве компликације јављају код деце са имунодефицијенцијским стањима.

Лечење поствакциналних компликација (осим генерализованих) препоручује се амбулантно под надзором фтизијатра. Хоспитализација детета у туберкулозној или општој болници је непожељна. У одсуству педијатријског фтизијатра (дете је из села или округа где нема специјалисте), дете може бити хоспитализовано, пожељно у боксу у општој болници. Без обзира на врсту утврђене компликације, лекар мора прописати антибактеријске лекове против туберкулозе. Међутим, број лекова, њихова доза, комбинација, трајање примене могу бити индивидуални и зависе од тежине манифестације врсте компликације, узраста детета, узимајући у обзир толеранцију лекова. Сва деца са компликацијама након вакцинације против туберкулозе посматрају се у диспанзеру према V регистрационој групи.