Хоџкинов лимфом (лимфогрануломатоза) код деце

Дечји Хоџкинов лимфом (ХЛ, Хоџкинова болест, лимфогрануломатоза, Хоџкинов лимфом, ХЛ) је малигни тумор лимфоидног ткива са специфичном грануломатозном хистолошком структуром. То је ретка моноклонска лимфоидна неоплазма коју карактеришу следеће четири карактеристике: ХЛ се обично манифестује код деце, обично настаје у цервикалним лимфним чворовима, обухвата расуте велике мононуклеарне Хоџкинове ћелије и вишеједарне Рид-Штернбергове ћелије у позадини не-неопластичних тумора. Инфламаторне ћелије и карактеристичне неопластичне ћелије су често окружене Т лимфоцитима. Хоџкинов лимфом обично има повољну прогнозу, иако то зависи од неколико фактора. [ 1 ]

Епидемиологија

Болест се јавља у свим старосним групама, осим код деце у првој години живота; ретка је код деце млађе од 5 година. Хоџкинова болест чини око 40% свих лимфома код деце. У старосној групи млађој од 12 година, дечаци су чешће погођени; код адолесцената је однос оболелих дечака и девојчица приближно једнак. Према Међународним регистрима, инциденца лимфогрануломатозе код деце је 0,7-0,9 случајева на 100.000 деце. Ризик од развоја Хоџкиновог лимфома је већи код деце са примарном имунодефицијенцијом (атаксија-телангиектазија, агама глобулинемија), реуматоидним артритисом и системским еритематозним лупусом. Не постоји тачна статистика о инциденцији лимфогрануломатозе у Украјини.

Болест чини 11% свих лимфома који се јављају у Сједињеним Државама. Има бимодалну дистрибуцију, при чему је већина погођених пацијената између 20 и 40 година старости, а други врхунац је у 55 година и више. Више погађа дечаке (85% случајева) него девојчице, посебно у педијатријској популацији. Нодуларна склероза Хоџкинов лимфом је чешћа код младих одраслих, док мешовити ћелијски Хоџкинов лимфом има тенденцију да погађа старије одрасле особе. Преваленција подтипова класичног Хоџкиновог лимфома је следећа: нодуларна склероза, класични Хоџкинов лимфом (70%), мешовити ћелијски класични Хоџкинов лимфом (25%), класични Хоџкинов лимфом богат лимфоцитима (5%) и класични Хоџкинов лимфом са смањеним бројем лимфоцита (мање од 1%).

Узроци Хоџкинов лимфом код детета

Узроци Хоџкиновог лимфома (лимфогрануломатозе) нису познати. Разматра се улога Епштајн-Баровог вируса, откривеног у туморским ћелијама код лимфогрануломатозе (најчешће у мешовито-ћелијској варијанти код деце млађе старосне групе). Предложена је хипотеза о патогенези Хоџкиновог лимфома, према којој се неконтролисана пролиферација туморских ћелија формираних у лимфном чвору као резултат мутације Б-лимфоцита герминативних ћелија заснива на блокирању програмиране смрти, апоптозе.

Туморски супстрат Хоџкиновог лимфома су џиновске Березовски-Рид-Штернбергове ћелије, њихов број у тумору не прелази 1-10%. У 90% случајева ове ћелије потичу од релативно зрелих споро пролиферирајућих Б-ћелија герминативних центара лимфних чворова, у другим случајевима су потомци Т-лимфоцита (могуће цитотоксичних) или природних убица. Березовски-Штернбергове ћелије су способне да производе цитокине, што узрокује формирање специфичне грануломатозне хистолошке структуре тумора и развој карактеристичних клиничких манифестација болести.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Фактори ризика

Постоји повећан ризик од Хоџкиновог лимфома код аутоимуне болести и имуносупресије. Такође постоје докази о породичној предиспозицији код Хоџкиновог лимфома. Утврђено је да је Епштајн-Барова инфекција чешћа код подтипова Хоџкиновог лимфома са мешовитом ћелијалношћу и лимфоцитним осиромашењем. Губитак имунолошког надзора је сугерисан као могући етиологија ЕПВ-позитивне болести. Није утврђено да ниједан други вирус игра важну улогу у патогенези болести. Имуносупресија изазвана трансплантацијом чврстих органа или хематопоетских ћелија, имуносупресивном терапијом и инфекцијом вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ) има већи ризик од развоја Хоџкиновог лимфома. Пацијенти са ХИВ-ом обично имају узнапредованији стадијум, неуобичајене лимфне чворове и лошу прогнозу. Студије су показале да постоји десетоструко повећање ХЛ код истополне браће и сестара пацијената са Хоџкиновим лимфомом, што указује на улогу интеракција гена и околине у подложности Хоџкиновом лимфому.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Хоџкинов лимфом има јединствене неопластичне ћелије и класичног и НЛП-ХЛ типа. Рид-Штернбергова (РС) ћелија је неопластична велика вишеједарна ћелија са два једра огледалског облика (совље очи) на реактивној ћелијској позадини. РС ћелија је патогномонична за класични ХЛ. РС ћелије настају из Б ћелија герминативног центра са мутацијама сегмента варијабилног региона IgH. РС луче цитокине да би регрутовале реактивне ћелије које укључују IL-5 и трансформишући фактор раста бета (TGF-бета). РС ћелија је обично анеуплоидна без конзистентне цитогенетске абнормалности. Клонска преуређења гена Ig су откривена у већини изолованих РС ћелија. Имунохистохемијска бојења за РС ћелије су позитивна за CD30, CD15, али обично негативна за CD20 и CD45, који су позитивни само у НЛП-ХЛ неопластичним ћелијама. Поред CD15 и CD30, RS ћелије су типично позитивне на PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 и CD86. Постоје варијанте RS ћелија које укључују Хоџкинове ћелије, мумифициране ћелије и лакунарне ћелије. Хоџкинове ћелије су варијанте мононуклеарних RS ћелија.

Мумифициране ћелије показују кондензовану цитоплазму и пикнотичка, црвенкаста језгра са нејасним хроматином. Лакунарне ћелије имају вишелобулирана језгра, мале нуклеоле и обилну бледу цитоплазму која се често повлачи током фиксације и дисекције ткива, остављајући језгро у ономе што изгледа као празан простор (лакунарни простор).

С друге стране, НЛП-ХЛ нема типичне РС ћелије, али има лимфоцитне и хистиоцитне ћелије које карактеришу веће ћелије са увијеним вишережњевим једрима (такође познате као „ћелије кокица“ или ЛП ћелије). ЛП ћелије показују једро са вишеструким нуклеолима који су базофилни и мањи од оних који се виде у РС ћелијама. ЛП ћелије показују клонално преуређене имуноглобулинске гене који се налазе само у изолованим појединачним ЛП ћелијама. ЛП ћелије су типично позитивне на C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 и J ланац.

Хистопатологија

Морфологија се користи за разликовање варијанти Хоџкиновог лимфома и НЛП-ХЛ. Нодуларна склероза ХЛ показује делимични нодуларни образац раста са фиброзним тракама и инфламаторном позадином. РС ћелије су ретке. Међутим, лакунарне ћелије су чешће. Мешовита ћелијска ХЛ показује дифузни или нејасно нодуларни образац раста без склеротичних трака у инфламаторној позадини. Може бити присутна суптилна интерстицијална фиброза, а често се виде класичне дијагностичке Рид-Штернбергове ћелије.

ХЛ богат лимфоцитима типично показује нодуларни образац раста на инфламаторној позадини која се претежно састоји од лимфоцита, са ретким или одсутним еозинофилима или неутрофилима. Обично су присутне ћелије ретикуларног типа (РС) и Хоџкинове мононуклеарне ћелије. ХЛ са смањеним бројем лимфоцита има дифузни хипоцелуларни образац раста са повећаним подручјима фиброзе, некрозе и неуобичајених инфламаторних ћелија. РС ћелије су обично присутне. НЛПХЛ карактерише се укупном нодуларном архитектуром са ЛП ћелијама у позадини малих Б лимфоцита, фоликуларних дендритичних ћелија и фоликуларних Т лимфоцита. Закључно, морфологија и имунофенотип и неопластичних ћелија и позадинског инфилтрата су кључни за дијагнозу ХЛ и његових различитих подтипова.

Симптоми Хоџкинов лимфом код детета

Главни симптом Хоџкиновог лимфома код деце су увећани лимфни чворови (лимфаденопатија).

Међу екстранодуларним локализацијама, потребно је напоменути (до четвртине случајева) оштећење слезине, често су у процес укључени плеура и плућа. Могуће је оштећење било којих органа - костију, коже, јетре, коштане сржи. Веома ретко се примећује раст тумора у кичмену мождину, специфична инфилтрација бубрега и штитне жлезде.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лимфаденопатија

Лимфни чворови су безболни, густи и покретни, често распоређени у конгломерате, нема знакова упале. Увећање лимфних чворова се одвија постепено и асиметрично. У 90% случајева, у почетку се увећавају супрадијафрагмалне групе лимфних чворова, у 60-80% - цервикалне, у 60% - медијастиналне. Могу бити увећани супра- и субклавијални, аксиларни, као и интраабдоминални и ингвинални лимфни чворови.

Следеће карактеристике су карактеристичне за медијастинску локализацију:

• погођени су лимфни чворови предњег и средњег медијастинума, ретко тимус;
• ток болести може бити асимптоматски дуго времена;
• са значајним повећањем, постепено се развијају карактеристични симптоми - опсесивни непродуктивни кашаљ, синдром горње шупље вене (проширење вена врата, лица), промуклост, дисфагија, диспнеја;
• могући раст у плеуру, плућа, трахеју, једњак са развојем одговарајућих симптома (плеуритис се развија чешће, перикардитис повремено).

Спленомегалија

Слезина се често увећава код лимфогрануломатозе, али не увек због оштећења тумора (када се орган уклони, лезије се откривају само у 26% случајева). Готово увек се открива оштећење лимфних чворова слезинског хилума и парааортних чворова. Симптоми хиперспленизма се не развијају чак ни код изражене спленомегалије.

Оштећење плућа код лимфогрануломатозе

Следеће карактеристике су карактеристичне за оштећење плућа код лимфогрануломатозе:

• лимфни чворови медијастинума и/или корена плућа нису погођени;
• локализација и врста оштећења варирају - перибронхијална, у облику распрострањених жаришта, понекад са распадом;
• задебљање плеуре са присуством излива.

Тачна дијагноза је могућа само уз помоћ МРИ.

Оштећење централног нервног система

Захваћеност ЦНС-а може се развити у узнапредовалим случајевима Хоџкиновог лимфома, најчешће као резултат ширења из паравертебралних лимфних чворова дуж нервних путева и крвних судова у кичмени канал и интракранијално, или као резултат дисеминације.

Симптоми су узроковани тумором који компресује мождано ткиво са развојем парезе и парализе, појавом бола, конвулзија и повећаног интракранијалног притиска.

Оштећење костију и коштане сржи

Кости ретко погађа лимфогрануломатоза; чешће је процес локализован у пршљеновима и зглобовима кука.

Коштана срж је укључена у патолошки процес у 5-10% случајева. Лезија се дијагностикује када се током хистолошког прегледа коштане сржи добијене трепанобиопсијом открију жаришта лимфогрануломатозног ткива са појединачним Хоџкиновим и Березовски-Штернберговим ћелијама. Ћелије специфичне за Хоџкинов лимфом се готово никада не откривају у аспирационом материјалу. Лезија коштане сржи, уз честу појаву хемофагоцитозе, може бити узрок цитопеније.

Хоџкинов лимфом је често праћен тромбоцитопеничном пурпуром са типичном клиничком сликом. Примећује се Кумбсова позитивна хемолитичка анемија, која на почетку болести може отежати верификацију дијагнозе.

[ 15 ]

Синдром биолошке активности

Важан и патогномонични симптом Хоџкиновог лимфома је комплекс биолошке активности изазван производњом цитокина:

• интермитентна грозница (са порастом телесне температуре изнад 38 °C), која није повезана са инфекцијом, не ублажава се адекватном антиинфективном терапијом;
• обилно ноћно знојење;
• губитак тежине (приликом одређивања стадијума, узима се у обзир губитак тежине већи од 10% у претходних 6 месеци).

Могу постојати и други симптоми (свраб, слабост, анорексија) који се не узимају у обзир током одређивања стадијума.

Фазе

Систем стадијума је начин на који онколог може да сумира колико се рак проширио. Систем стадијума Хоџкиновог лимфома је Лугано класификација, заснована на старијем систему из Ан Арбора. Састоји се од 4 стадијума, означених као I, II, III и IV.

Систем стадијума за Хоџкинов лимфом заснива се на локацији лимфаденопатије, броју и величини лимфних чворова и на томе да ли је захваћеност екстранодалних лимфних чворова системска. Уобичајено коришћени систем стадијума дели болест у четири стадијума:

• Фаза I: оштећење појединачних подручја лимфних чворова или лимфоидне структуре.
• Стадијум II: захваћеност 2 или више лимфних чворова на једној страни дијафрагме; број анатомских подручја треба навести у суфиксу (нпр. II2) + захваћеност једне или више група лимфних чворова на истој страни дијафрагме (II E). Број захваћених група лимфних чворова може бити назначен у дефиницији стадијума.
• Фаза III: захваћеност лимфних чворова или структура са обе стране дијафрагме.
  • III1: са или без слезинских, хиларних, целијачних или порталних чворова
  • III2: са парааортним, илијачним или мезентеричним чворовима
• Стадијум IV: Захваћеност екстранодалних места која нису означена са Е (Е: једно екстранодално место, или поред или проксимално од познатог нодалног места болести). Дифузна или дисеминована захваћеност једног или више нелимфоидних органа или ткива, са или без захваћености лимфних чворова. Захваћеност јетре и коштане сржи увек означава стадијум IV.

Сваком стадијуму може бити додељено и слово (А или Б). Б се додаје (нпр. стадијум IIIБ) ако особа има било који од ових Б симптома:

1. Губитак више од 10% телесне тежине у претходних 6 месеци (без дијете).
2. Необјашњива температура, а не 38°C.
3. Обилно ноћно знојење.

Ако особа има било које Б симптоме, то обично значи да лимфом напредује и често се препоручује интензивније лечење. Ако нема Б симптома, стадијуму се додаје слово А.

Одређивање стадијума без употребе инвазивних метода је стадијум. Разјашњење ширења тумора употребом хируршке интервенције (лапаротомија са спленектомијом, биопсија јетре и интраабдоминалних лимфних чворова, трепаногена биопсија) је хируршко стадијум (у овом случају, стадијум се класификује као патолошки). Са савременим могућностима визуелизације, хируршко стадијум се користи све ређе, посебно зато што постоји ризик од компликација лапаротомије са спленектомијом, као што су развој фулминантне сепсе (у било ком тренутку након операције), цревна опструкција, адхезивна болест. Да би се спречила сепса пре спленектомије, пацијенти морају бити вакцинисани против пнеумокока и Haemophilus influenzae.

Индикације за употребу одређене методе стадијума одређују се у зависности од терапијских програма који се користе у клиници. Ако је основа лечења радиотерапија, неопходно је што прецизније одредити локализацију лезије коришћењем хируршког стадијума. Хируршка интервенција може бити потребна за добијање материјала у сложеним дијагностичким ситуацијама.

Резистентни или рецидивирани Хоџкинов лимфом

Резистентни или рецидивирани ХЛ није део формалног система стадијализације, али лекари могу користити ове термине да опишу шта се дешава са лимфомом у неким случајевима.

Термини „резистентна“ или „прогресивна болест“ користе се када лимфом не нестаје или напредује (расте) током лечења. Рекурентна болест значи да је Хоџкинов лимфом нестао након лечења, али се враћа после неког времена. Када се лимфом врати, може бити на истом месту где је почео или у другом делу тела. То се може догодити убрзо након лечења или годинама касније.

Обрасци

Различите врсте Хоџкиновог лимфома могу се развијати, напредовати и ширити различито, и могу се различито лечити.

Класични Хоџкинов лимфом

Класични Хоџкинов лимфом (кХЛ) чини више од 9 од 10 случајева Хоџкиновог лимфома у развијеним земљама.

Ћелије рака у cHL се називају Рид-Стернбергове ћелије. Ове ћелије су обично абнормални тип Б лимфоцита. Увећани лимфни чворови код људи са cHL обично имају мали број Рид-Стернбергових ћелија и много нормалних имуних ћелија око њих. Ове абнормалне имуне ћелије узрокују увећање лимфних чворова.

Класични Хоџкинов лимфом има 4 подтипа:

1. Нодуларна склероза или НСХЛ: Ово је најчешћи тип Хоџкинове болести у развијеним земљама, који чини око 7 од 10 случајева. Најчешћа је код адолесцената и младих одраслих, али се може јавити код људи било које доби. Обично почиње у лимфним чворовима у врату или грудима.
2. Мешовити ћелијски лимфом или MCCHL: Ово је други најчешћи тип, који се јавља у око 4 од 10 случајева. Углавном се јавља код људи са ХИВ инфекцијом. Такође се јавља код деце и старијих особа. Може почети у било ком лимфном чвору, али најчешће се јавља у горњој половини тела.
3. Хоџкинов лимфом са претежно лимфоцитима: Овај подтип је редак. Обично почиње у горњој половини тела и ретко се јавља у више од неколико лимфних чворова.
4. Лимфоцитни Хоџкинов лимфом или смањење броја лимфоцита: Ово је редак облик Хоџкинове болести. Јавља се углавном код старијих особа и особа са ХИВ инфекцијом. Агресивнији је од других врста Хоџкинове болести. Лимфни чворови који су најчешће погођени су они у абдомену (стомаку), као и слезина, јетра и коштана срж.

Нодуларни лимфом са претежно лимфоцитима у Хоџкиновом лимфому

Нодуларни лимфоцит-претежно доминантан Хоџкинов лимфом (НЛПХЛ) чини око 5% случајева. Ћелије рака у НЛПХЛ су велике ћелије које се називају ћелије кокица (јер изгледају као кокице), које су варијанте Рид-Стернбергових ћелија. Такође можете чути да се ове ћелије називају лимфоцитне и хистиоцитне (Л&Х) ћелије.

НЛПХЛ обично почиње у лимфним чворовима на врату и испод пазуха. Може почети код људи било које доби и чешћи је код мушкараца него код жена. Овај тип ХЛ има тенденцију да споро напредује и лечи се другачије од класичних типова.

Компликације и посљедице

Кардиоваскуларне болести (перикардитис, срчане мане и исхемијска болест срца) од радиотерапије.

Поред тога, лекови попут антрациклина могу изазвати кардиомиопатију.

Болест плућа може бити резултат лекова као што су блеомицин и радиотерапија.

Секундарни рак је чест узрок морбидитета и морталитета. Најчешћи секундарни малигнитет након лечења код пацијената са Хоџкиновим лимфомом је рак плућа.

Мијелодиспластични синдром/акутна мијелоидна леукемија је такође главна брига након терапије алкилацијом.

Други карциноми који се могу развити укључују сарком дојке, меког ткива, панкреаса и штитне жлезде.

Инфективне компликације се јављају, али се могу лечити емпиријском антибиотском терапијом.

Коначно, пацијенти могу развити депресију, периферну неуропатију, породичне проблеме и сексуалну дисфункцију.

Дијагностика Хоџкинов лимфом код детета

Дефинитивна дијагноза Хоџкиновог лимфома поставља се биопсијом лимфног чвора или сумњивог органа. Важно је напоменути да биопсија танком иглом или биопсија језгра често показују неспецифичне резултате због ниског удела малигних ћелија и губитка архитектонских информација. Стога, ексцизиона биопсија треба да се изврши ако је сумња на Хоџкинов лимфом велика. Да би се поставила дефинитивна дијагноза, узорак биопсије мора да идентификује RS ћелију или LP ћелију. Потребна су даља испитивања како би се одредила фаза у којој треба спровести лечење и пружиле прогностичке информације.

Лабораторијска дијагностика Хоџкиновог лимфома

Клиничка анализа крви открива умерену неутрофилију и лимфопенију, а скоро сви пацијенти имају повећану седиментацију еритроцита. Могуће су умерена еозинофилија и тромбоцитоза (ове промене немају директну дијагностичку вредност).

Нема специфичних промена у биохемијском тесту крви. Активност лактат дехидрогеназе није повећана или је повећана не више од 2 пута у поређењу са нормалним вредностима (веће повећање активности је могуће код хемолизе). Повећање концентрације феритина, церулоплазмина и фибриногена нема дијагностичку вредност, али се у неким клиникама ови индикатори узимају у обзир као прогностички фактори.

Специфичне промене биохемијских параметара (повећани нивои директног и индиректног билирубина) могуће су код ретких почетних лезија јетре, код холестазe услед компресије тумором, а такође и код хемолитичке анемије.

Имунолошке студије откривају квантитативне и квалитативне поремећаје Т-ћелијске везе имунитета како током прогресије болести, тако и у ремисији. Ове промене могу трајати много година након опоравка. Типични су лимфопенија, смањење броја циркулишућих Т-помоћних ћелија и смањење способности лимфоцита за митогеном стимулисану бластну трансформацију. Код пацијената са Хоџкиновим лимфомом, супресија кожних тестова на туберкулин може искомпликовати дијагнозу туберкулозе. Ови индикатори нису важни за дијагнозу болести, али стање имунодефицијенције мора се узети у обзир приликом праћења особа које су имале лимфогрануломатозу.

За процену оштећења коштане сржи код Хоџкиновог лимфома, извођење биопсије пункцијске аспирације је готово увек неинформативно. Обавезни елемент прегледа је трепанска биопсија са четири тачке (осим стадијума ИА и ИИА болести).

Инструментална дијагностика Хоџкиновог лимфома

Дијагностичка лапаротомија се тренутно користи изузетно ретко, само у изузетним случајевима када је добијање туморског супстрата немогуће на било који други начин. Током поступка, трбушна дупља се прегледа ради откривања могућих оштећења. Потребна је биопсија приступачних група лимфних чворова увећаних за више од 1,5 цм и маргинална биопсија оба режња јетре. Спленектомија се не препоручује.

Рендгенски снимак грудног коша, ЦТ скенирање грудног коша/абдомена/карлице и ПЕТ/ЦТ скенирање могу помоћи у дијагнози. ПЕТ/ЦТ скенирање је сада постало стандардни тест за процену одговора на лечење код Хоџкиновог лимфома и већине лимфома. Генерално, свеобухватно обраду је неопходно и за дијагнозу и за одређивање стадијума Хоџкиновог лимфома.

Радиографске методе испитивања су неопходне не толико да би се потврдила дијагноза лимфогрануломатозе, већ да би се разјаснила локализација лезија, њихова преваленција, односно да би се утврдио стадијум болести и обим неопходне антитуморске терапије.

Рентгенски снимак грудног коша је најприступачнија, обавезна и прилично информативна метода прегледа када се сумња на лимфом. Слике се праве у две пројекције (директној и бочној), што омогућава откривање увећања медијастиналних лимфних чворова, инфилтрата у плућима, њихове величине и локације, степена померања органа грудног коша, присуства излива у плеуралној шупљини и у перикардијалној шупљини.

Ултразвучни преглед трбушне дупље и лимфних чворова пружа информације о увећању лимфних чворова и присуству инфилтрата у паренхиматозним органима. Метода се користи као дијагностичка студија прве линије и за динамичко праћење ради процене резултата лечења или статуса ремисије.

ЦТ грудног коша, трбушне дупље и карличне дупље је високо информативна неинвазивна метода која омогућава проверу присуства и природе лезије, посебно када се користи контраст. Међутим, када се користи ЦТ, капије слезине и јетре, мезентерични и илијачни лимфни чворови нису јасно визуализовани. Код деце млађе од 3 године, ЦТ може бити тешко извести из техничких разлога (потреба за анестезијом).

МРИ се користи за откривање лезија костију и ЦНС-а.

Радиоизотопска дијагностика је корисна за потврђивање присуства коштаних лезија (студија са препаратима технецијума) и праћење стања ремисије акумулацијом радиофармацеутика у медијастиналним лимфним чворовима (студија са препаратима галијума).

Диференцијална дијагноза

Код цервикалног облика лимфогрануломатозе искључени су вулгарни и туберкулозни лимфаденитис. У таквим случајевима, жаришта хроничне инфекције се често налазе у усној дупљи (пародонтитис, хронични тонзилитис итд.), назофаринксу (аденоидитис итд.), параназалним синусима. Могу се палпирати симптоми интоксикације, запаљенске промене у крви, омекшавање лимфног чвора у центру. Поред тога, у обзир долазе и Брил-Симерсова болест, инфективна мононуклеоза и леукемија. У случају медијастиналних лезија потребно је разликовати од туберкулозе, саркоидозе, тумора тимуса, не-Хоџкинових лимфома и дермоидних циста. У случају интраабдоминалних лезија, диференцијална дијагноза се врши са туберкулозним мезаденитисом, псеудотуберкулозом, не-Хоџкиновим лимфомима, а у случају хепатоспленомегалије - са болестима складиштења, порталном хипертензијом, хроничним хепатитисом, цирозом јетре, туморима.

Третман Хоџкинов лимфом код детета

Лечење Хоџкиновог лимфома у великој мери зависи од хистолошких карактеристика, стадијума болести и присуства или одсуства прогностичких фактора. Циљ лечења пацијената са Хоџкиновим лимфомом је излечење болести уз контролу краткорочних и дугорочних компликација.

Хоџкинов лимфом је системска болест коју је најбоље лечити интерпрофесионалним тимом како би се постигли најбољи резултати.

Лечење Хоџкиновог лимфома првенствено пружају онколози. Међутим, пацијент може прво да се обрати лекару опште праксе или медицинској сестри са симптомима који указују на лимфом. Кључ је брзо упућивање код специјалисте како би лечење могло да започне.

Лечење Хоџкиновог лимфома у великој мери зависи од хистолошких карактеристика, стадијума болести и присуства или одсуства прогностичких фактора. Циљ лечења пацијената са Хоџкиновим лимфомом је излечење болести уз контролу краткорочних и дугорочних компликација.

Фармацеут треба да едукује пацијента о лековима, њиховим користима и профилу нежељених ефеката. Поред тога, фармацеут треба да се увери да је пацијент завршио препоручено преоперативно тестирање пре него што му изда лекове. Онколошка медицинска сестра треба да прати пацијента због акутних нежељених ефеката хемотерапијских лекова и да едукује пацијента о томе како да минимизира компликације. [ 16 ]

Пошто многи пацијенти развијају анксиозност и депресију, требало би да се консултују са психијатром.

Нутрициониста треба да едукује пацијента о томе шта треба да једе, а шта да избегава.

Бројни програми лечења Хоџкиновог лимфома развијени су у различитим земљама. Њихови главни елементи су радиотерапија и полихемотерапија користећи релативно уски спектар лекова. Могуће је користити само радиотерапију, само хемотерапију или комбинацију обе методе. Програми радиотерапије и хемотерапије за лимфогрануломатозу се стално побољшавају: њихова ефикасност се повећава, непосредна и касна токсичност се смањује без развоја резистенције. Тактика лечења Хоџкиновог лимфома одређена је стадијумом болести и старошћу пацијента. [ 17 ]

Лечење Хоџкиновог лимфома код деце се мало разликује од лечења код одраслих. Код одраслих, главни циљ лечења Хоџкиновог лимфома код деце је излечење лимфома. Лекари прилагођавају лечење на основу узраста детета, обима лимфома, колико добро лимфом реагује на лечење и других фактора. [ 18 ]

Ако је дете већ достигло пубертет и мишићи и кости су потпуно развијени, лечење је обично исто као и код одраслих. Али ако дете није достигло своју пуну величину, хемотерапија (хемотерапија) ће вероватно бити пожељнија од радиотерапије. То је зато што зрачење може утицати на раст костију и мишића и спречити децу да достигну своју нормалну величину.

Дечји организам обично боље подноси хемотерапију у кратком року него одрасли. Али неки нежељени ефекти су чешћи код деце. Пошто неки од ових нежељених ефеката могу бити дугорочни, а и због каснијих ефеката, преживелима рака у детињству је потребна пажљива нега до краја живота.

Већина деце оболеле од рака у Сједињеним Државама лечи се у центру који је део Дечје онколошке групе (COG). Сви ови центри су повезани са универзитетом или дечјом болницом.

У овим центрима, лекари који лече децу са Хоџкиновим лимфомом често користе планове лечења који су део клиничких испитивања. Циљ ових студија је проналажење најбољих третмана који изазивају најмање нежељених ефеката.

Лечење класичног Хоџкиновог лимфома код деце

Приликом лечења деце са класичним Хоџкиновим лимфомом, лекари често комбинују хемотерапију (хемотерапију) са ниским дозама зрачења. Хемотерапија често укључује комбинације многих лекова, не само уобичајени АБВД режим за одрасле, посебно за карциноме који имају неповољне карактеристике или су у узнапредовалијем стадијуму. Овај приступ има одличне стопе успеха, чак и код деце са узнапредовалијем болешћу.

• Стадијуми IA и IIA, повољни

Лечење обично почиње само хемотерапијом, најнижом дозом која може бити лековита. ПЕТ скенирање се може користити да би се утврдило да ли лечење делује и/или да ли у телу постоји лимфом. Ако се лимфни лимфом не повреди у потпуности, може бити потребна радиотерапија или додатна хемотерапија.

Истраживања су показала да се ХЛ код деце може лечити без употребе зрачења. Ово избегава дугорочне проблеме који могу настати. Међутим, када се користи радиотерапија, доза и третирана површина се држе што је могуће мањим. Ако се зрачење примењује на доњи део тела код девојчица и младих жена, јајници морају бити заштићени како би се сачувала плодност.

• Фазе I и II, неповољне

Лечење ће вероватно обухватати интензивнију хемотерапију у комбинацији са радиотерапијом, али ће доза и поље зрачења и даље бити минимални.

• Фазе III и IV

Лечење подразумева интензивнију хемотерапију, било саму или у комбинацији са радиотерапијом ниским дозама, на подручја са опсежном болешћу (подручја са много лимфома).

Лечење рецидивираног или рефракторног Хоџкиновог лимфома

Ако се лимфом врати или више није могуће лечити, могу се испробати различити режими хемотерапије. Друге опције могу укључивати трансплантацију матичних ћелија или лечење имунотерапијским лековима (понекад уз хемотерапију).

Лечење нодуларног лимфома са претежно лимфоцитима код деце

Нодуларни лимфоцит-претежно доминантан Хоџкинов лимфом (НЛПХЛ) је веома редак код деце. Не постоји јединствен ефикасан третман, а коришћени третмани су често веома слични онима који се користе за лечење цХЛ и/или онима који се користе за лечење НЛПХЛ код одраслих.

Постоји један изузетак: Код деце у раној фази НЛПХЛ, једини потребан третман може бити операција уклањања захваћеног лимфног чвора. Након операције, ова деца се пажљиво прате због знакова лимфома. Хемотерапија се може користити ако се понови.

Режими полихемотерапије MOPP (мустарген, винкристин, прокарбазин и преднизолон) и ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) предложени 1970-их година су основни у многим протоколима за лечење лимфогрануломатозе. Користе се као прва линија терапије у наизменичном режиму са различитом учесталошћу, у зависности од стадијума, са или без зрачења. Према подацима Дечје болнице Универзитета Станфорд (САД), 5-годишње преживљавање без рецидива (RFS) са таквом тактиком је 95%. Исти принцип користи и француска радна група за лечење Хоџкинове болести. Због високе онкогености мустаргена, у савременим протоколима га замењује циклофосфамид (COPP курс), етопозид, ифосфамид, ломустин, цитарабин, лекови платине су укључени у курсеве полихемотерапије. За лечење резистентних облика лимфогрануломатозе, све више се користе имунотерапија и трансплантација хематопоетских матичних ћелија (углавном аутологна). [ 19 ]

Трансплантација хематопоетских матичних ћелија се врши код рефракторних или рецидивираних пацијената.

Резултати лечења Хоџкиновог лимфома у домаћим клиникама пре 1990-их не могу се правилно проценити због недостатка јединствене дефиниције стадијума и коришћених метода терапије. Током протекле деценије, већина дечјих специјализованих клиника користила је протокол за лечење лимфогрануломатозе који су развили немачки дечји онкохематолози. Овај протокол је показао високу ефикасност уз ниску токсичност HD-DAL-90: преживљавање без догађаја током 10 година било је 81%, укупно преживљавање 94%.

Сви пацијенти са Хоџкиновим лимфомом захтевају дугорочно праћење, које укључује:

• Годишњи лекарски преглед.
• Управљање факторима ризика за срчане болести.
• Вакцинација пацијената са спленектомијом.
• Тест оптерећења или ехокардиограм.
• Ултразвук каротида.
• ТСХ, биохемија крви и комплетна крвна слика.
• Мерење нивоа липида и глукозе.
• Мамографија код жена.
• ЦТ грудног коша са ниском дозом зрачења за откривање плућних лезија.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Превенција

Неки од познатих фактора ризика за Хоџкинов лимфом (ХЛ) могу се модификовати (пушење или прекомерна тежина), тако да се већина случајева болести тренутно не може спречити.

Познато је да инфекција ХИВ-ом, вирусом који изазива АИДС, повећава ризик, тако да је један од начина да се ограничи ризик избегавање познатих фактора ризика за ХИВ, као што су интравенска употреба дрога или незаштићени секс са непознатим сексуалним партнерима.

Још један фактор ризика за ХЛ је инфекција вирусом Епштајн-Бар (узрок инфективне мононуклеозе или мононуклеозе), али не постоји познати начин да се ова инфекција спречи.

Прогноза

Хоџкинова болест код деце има другачију прогнозу, која првенствено зависи од стадијума у којем је започето лечење. Код локалних облика лимфогрануломатозе (IA, IIA), потпуни опоравак је могућ код 70-80% деце, иако се потпуна ремисија постиже код 90%. О опоравку се може говорити тек 10 година након завршетка успешног курса примарног лечења. Већина рецидива се јавља у прве 3-4 године након завршетка терапије. Петогодишња укупна стопа преживљавања у стадијуму 1 или 2а је приближно 90%; с друге стране, петогодишња стопа преживљавања за стадијум 4 болести је приближно 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]