Торакоскопија

Торакоскопија је поступак који лекар користи за преглед простора унутар грудног коша (ван плућа). Торакоскопија се прописује за строго специфичне индикације, посебно за лечење спонтаног пнеумоторакса. Поступак је ефикасан и у дијагностичком и у терапијском смислу. Минимално је трауматичан и веома ретко је праћен интраоперативним или постоперативним компликацијама.

Главни „плус“ торакоскопије је то што нема потребе за великим резовима који оштећују ткиво. Торакоскопија се изводи кроз пункције у грудном зиду, коришћењем посебних ендоскопских инструмената. Данас се многе торакалне интервенције могу извршити уз помоћ торакоскопије. Поступак је релевантан ако је потребно дијагностиковати или лечити плућне и кардиоваскуларне патологије, болести медијастиналних органа и једњака, грудног коша и плеуре.

Индикације за процедуру

Торакоскопија је често операција избора за многа патолошка стања, јер је не карактерише интензиван постоперативни бол, компликације су ретке, нема потребе да пацијент остане на одељењу интензивне неге. Торакоскопија може бити прописана за следеће патологије:

• Накупљање ваздуха у плеуралној шупљини ( спонтани пнеумоторакс );
• Упала плеуре;
• Повреде грудног коша (затворене, отворене);
• Булозни плућни емфизем (формирање ваздушних циста у плућима узрокованих уништавањем алвеола);
• Генерализовани облик мијастеније (извршити торакоскопску тимектомију);
• Хиперхидроза дланова (извршити тораскопску симпатектомију);
• Дифузне плућне лезије (грануломатоза, алвеолитис );
• Бенигне и малигне неоплазме у плућима;
• Рак дојке (извршити парастерналну лимфаденектомију);
• Туморски процеси и дивертикуле једњака.

Посебно треба поменути торакоскопију са употребом фибер-оптичке камере. Ова метода има високе могућности визуелизације. Ако је потребно, током поступка могуће је уклонити течност акумулирану у плеуралној шупљини или плућима, као и узети биолошки материјал за даљу хистолошку анализу.

Торакоскопија, која се користи у дијагностичке сврхе, у 99,9% случајева омогућава тачну дијагнозу болести. Међутим, интервенција се прописује само када се друге дијагностичке методе не могу користити из било ког разлога или немају довољну ефикасност и информативност. За то постоји неколико разлога:

• Потреба за општом анестезијом;
• Висока цена и трауматичност као дијагностичка процедура;
• Теоретски, али и даље постоји могућност инфекције.

С обзиром на ове нијансе, стручњаци покушавају да не користе торакоскопију у профилактичке сврхе: операција се прописује само за строге индикације, посебно:

• Да се утврди стадијум рака; [ 1 ]
• Да се разјасне све тачке код пацијената са плеуритисом нејасног порекла, и да се узме биолошки материјал или уклони течност.

Торакоскопија се прописује ако у одређеној ситуацији постане једини могући или најинформативнији начин за постављање тачне дијагнозе и одређивање накнадних тактика лечења.

Спонтани пнеумоторакс је честа индикација за хоспитализацију пацијената са плућним болестима које захтевају хитну медицинску интервенцију у специјализованим торакалним хируршким или хируршким клиникама. [ 2 ]

Торакоскопија за пнеумоторакс је прикладна:

• У случају неефикасности трансторакалне дренаже (цурење из плућа са прогресивним или очуваним пнеумотораксом);
• За рекурентни спонтани пнеумоторакс;
• Када се пнеумоторакс развије код пацијената који имају историју пнеумоторакса на другој страни;
• У одсуству резолуције пнеумоторакса код особа са повећаним соматским ризицима за торакотомију.

Према статистици, најчешћи узроци спонтаног пнеумоторакса су туморски процеси у плућима, туберкулоза, плућна саркоидоза.

Торакоскопија код туберкулозе - посебно код ексудативног плеуритиса или емпијема повезаног са туберкулозом - помаже у визуелној процени природе лезије, извођењу циљане биопсије плеуре ради морфолошке верификације патологије и локалној санацији плеуралне шупљине. Хирург отвара појединачна отечена подручја, уклања ексудат и фибрин, пере шупљину антисептичким и антитуберкулозним растворима лекова, третира плеуру ласером или ултразвуком, врши парцијалну плеуроектомију, дренира плеуралну шупљину.

Припрема

Упркос чињеници да се торакоскопија односи на минимално инвазивне интервенције, она је и даље тешка хируршка операција и потребно је да се за њу припреми у складу са тим. У прелиминарној фази, пацијент се подвргава неопходним тестовима и електрокардиографији.

Пацијент треба унапред да обавести лекаре ако има било какве хроничне патологије (укључујући срчане болести), склоност ка алергијама. Важно је упозорити лекара ако постоји систематски унос лекова (често се неки лекови који захтевају редован унос привремено отказују како би се избегао развој компликација).

Посебно је важно пријавити узимање лекова за разређивање крви.

Ако је лекар одобрио изостављање јутарњег уноса било ког лека потребног за текући третман, најбоље је прогутати таблете без пијења течности. Дозвољена је употреба најмањег могућег гутљаја воде.

Торакоскопија се изводи на празан стомак: пацијент не сме јести или пити никакву храну или пиће приближно 12 сати пре операције. То јест, ако је поступак заказан за прву половину дана, претходне вечери је дозвољена само лагана вечера.

Такође треба избегавати пиће (чак и воду) и пушење пре интервенције.

Обавезно је туширање како би се кожа очистила од нечистоћа, што ће смањити шансе за добијање инфекције током интервенције.

Ако имате протезе које се могу скинути, оне морају бити уклоњене. Исто важи и за контактна сочива, слушне апарате, накит итд.

Основни низ преоперативних испитивања укључује процедуре као што су:

• Општи клинички тестови крви и урина;
• Одређивање крвне групе и Рх фактора;
• Биохемија крви (одређивање глукозе, укупног и директног билирубина, протеина, креатинина, АЛТ и АСТ, алкалне фосфатазе итд.);
• Крвне анализе за RW, HIV, хепатитис Б и Ц;
• Коагулограм;
• Електрокардиограм са транскриптима;
• Рендгенски снимци ( флуорографија ).

Сви ови тестови су обавезни пре торакоскопије. И друге процедуре се могу прописати индивидуално, у складу са индикацијама. Понекад је потребна консултација са лекарима супспецијалности.

Све потребне лабораторијске тестове треба обавити највише 7-10 дана пре очекиване торакоскопије.

Техника торакоскопија

Торакоскопија се изводи под општом анестезијом, ако је потребно, захваћено плуће се „искључује“ из процеса вентилације. Положај пацијента на операционом столу је лежећи на здравој страни.

Након што је дата анестезија, пацијент заспи. Хирург користи скалпел да направи мале резове (у просеку 2 цм), кроз које затим уводи троакар, а затим торакоскоп и додатне инструменте кроз његову чауру. Могу бити два или три реза, тачна локација резова се бира у зависности од локације патолошке зоне у грудној дупљи.

Користећи торакоскоп, специјалиста процењује стање плеуралне шупљине, врши неопходне манипулације (уклања материјал за биопсију, дренажу итд.).

На крају интервенције, у један од резова се поставља дренаж како би се одвеле акумулације плеуралне течности и одржао адекватан интраплеурални притисак.

Генерално, постоји неколико варијанти торакоскопије. Најпознатија је Фриделова метода, која се може изводити и под општом и под локалном анестезијом. [ 3 ] Кроз рез се у плеуру уводи посебна игла са падајућим трном, што олакшава правилан избор правца торакоскопског канала. Након тога, кроз рез се уводи троакар са кратком бронхоскопском цеви, кроз коју се унутар шупљине провлачи аспиратор са меким врхом за усисавање гнојних или ексудативних секрета. [ 4 ] Заједно са хируршким инструментима, унутар шупљине се уводи оптички уређај за визуелизацију и снимање плеуре.

Ако се изводи торакоскопија са биопсијом, биоматеријал се узима у завршној фази операције. За то су потребне посебне форцепсе повезане са оптичким уређајем или иглом за биопсију. Под телескопским посматрањем, форцепси се доводе до подручја предложеног сакупљања биоматеријала, отварају четкице и одгризу потребну количину ткива. Коагулатор се користи за заустављање крварења.

Торакоскопија плеуралне шупљине се завршава применом дубоких шавова коже и мишића у облику слова U на место реза, осим реза у који се поставља силиконска дренажа повезана са апаратом за аспирацију ради уклањања преостале течности, ваздуха и крви.

Дијагностичка торакоскопија обично траје не више од 40 минута, али терапијска операција може трајати неколико сати (у просеку 1,5-2,5 сата).

Након процедуре, пацијент се прати како би се на време откриле евентуалне компликације.

Торакоскопију плућа изводи торакални хирург користећи интубацију или општу анестезију, што се одлучује у зависности од статуса, старости, других индивидуалних карактеристика пацијента. Само општа анестезија је индикована за децу, адолесценте или ментално нестабилне особе. У неким случајевима терапијске торакоскопије могуће је интраоперативно искључивање једног плућног крила.

Пацијентима са тешким облицима плеуритиса неколико дана пре ендоскопије врше се плеуралне пункције, што омогућава смањење стресног ефекта потпуног пражњења плеуралне шупљине течности током торакоскопије, као и спречавање наглог померања медијастинума у тренутку уметања торакоскопа. Уређај је метална цев пречника до 10 мм са два оптичка канала. Кроз један канал светлост се доводи у шупљину која се испитује, а кроз други канал слика се преноси на екран камере и монитор. [ 5 ]

Торакоскопија медијастинума се најчешће изводи у четвртом међуребарном простору, мало испред средње аксиларне линије. У овом подручју има релативно мало мишића и међуребарних крвних судова, што минимизира вероватноћу повреде. У међувремену, плеурални простор је овде јасно видљив. Уколико постоје грубе брадавице и дренирана течност, торакоцентеза се изводи у подручју екстремне близине шупљине зиду грудног коша. Мултиаксијална флуороскопија треба да се изврши пре операције како би се одредила најприкладнија тачка за торакоцентезу. [ 6 ]

Контраиндикације у поступку

Сама торакоскопска операција не представља претњу по живот пацијента, тако да су назначене контраиндикације увек релативне и одређене су првенствено стањем организма и његовом способношћу да толерише општу анестезију. Поступак се може отказати ако се његово квалитативно извођење може довести у питање због стања декомпензације, пре свега са стране кардиоваскуларног и респираторног система.

Хируршке контраиндикације за торакоскопију укључују:

• Потпуна фузија (облитерација) плеуралне шупљине, што спречава употребу ендоскопског уређаја и повећава ризик од оштећења органа и крварења;
• Коагулопатија (поремећај згрушавања крви).

Већина торакалних хирурга сматра знаке оштећења срца, главних крвних судова, великих бронхија и трахеје, као и нестабилну хемодинамику контраиндикацијама.

Торакоскопија се не изводи код инфаркта миокарда, церебралног можданог удара, тешког оштећења церебралне циркулације и неких других пратећих болести, што се одређује индивидуално.

Компликације после процедуре

Торакоскопија је релативно безбедна интервенција, којој се увек даје предност у односу на шупљинске операције. Развој нежељених ефеката након торакоскопије је редак, иако се не могу потпуно искључити.

Непосредно током операције могућа је механичка траума плућа или оближњих органа, понекад су судови оштећени, долази до крварења, иако то већ спада у категорију хируршких компликација. У постоперативној фази постоји ризик од заразних процеса, едема, хемоторакса, пнеумоторакса.

Пацијенти након торакоскопије могу се жалити на кашаљ, бол у грудима. У већини случајева, то су нормални симптоми који нестају у року од 2-3 дана ако се поштује мировање у кревету и све медицинске препоруке.

Компликације се могу јавити и током торакоскопије и у постоперативном периоду. [ 7 ]

Оштећење плућа, крварење је могуће ако се инструменти грубо и неправилно убаце. Да би се проблем исправио, повређено подручје се зашива. Ако је васкуларна повреда мала, користи се лигација или каутеризација. Ако је повређен велики крвни суд, торакоскопија се прекида и врши се хитна торакотомија.

Због наглог пада крвног притиска, срчане дисфункције, колапса плућа током пункције грудног коша, може се развити шок, што захтева хитне мере реанимације.

Кршење срчаног ритма може бити изазвано непажљивим манипулацијама током интервенције, иритацијом миокарда. Често није могуће утврдити узрок аритмије.

Неки пацијенти пријављују диспнеју након торакоскопије. Терапија кисеоником се користи да би се елиминисао овај феномен.

Недовољан третман инструмената, кршење стерилности током торакоскопије може довести до уласка инфекције у рану. Гнојно упално стање се манифестује болом у пределу постоперативне ране, грозницом, грозницом, општом слабошћу.

Ако плућно ткиво није адекватно зашивено, може се развити пнеумоторакс, а оштећење серозне мембране или инфекција могу довести до плеуритиса.

Вреди напоменути да су описане компликације након торакоскопије изузетно ретке.

После поступка

Након торакоскопије, пацијент се буди у соби за опоравак. Ако је уметнута дренажна цев, она ће бити повезана са дренажним уређајем.

Пацијент се оставља на одељењу неколико сати или преко ноћи, а затим се пребацује на стационарно одељење.

Пушење током постоперативне фазе је забрањено.

Често лекар препоручује да почнете да се крећете што је раније могуће, периодично устајете, ходате што је више могуће. Ово ће спречити развој упале плућа и тромбозе. Такође се препоручују вежбе дисања и посебне вежбе за побољшање стања респираторног система.

Дренажна цев се уклања након што престане испуштање. Након уклањања, лекар ставља завој, који се може уклонити најраније након 48 сати.

Туширање је дозвољено 2 дана након уклањања дренаже. Ако нема исцедка, није потребно стављати завој после туширања: довољно је обрисати места реза сувим чистим пешкиром.

Купање након торакоскопије се не препоручује док вам лекар не одобри.

Препоручује се добро уравнотежена исхрана богата протеинима, поврћем, воћем и интегралним житарицама. Важно је пити довољно воде (осим ако вам лекар не препоручи другачије).

Не би требало да планирате путовање авионом, већ се претходно консултујте са својим лекаром.

Не препоручује се подизање тегова већих од 3-4 кг месец дана након торакоскопије.

Пре отпуста, специјалиста ће прегледати стање хируршких резова, дати потребне препоруке о нези рана. Шавови се уклањају око 7 дана.

Дужина боравка у болници зависи од многих фактора - посебно од врсте и обима извршене торакоскопске интервенције, од почетне дијагнозе и од општег стања пацијента.

Обавезно је да обавестите свог лекара:

• Ако се развио и погоршао недостатак даха;
• Ако су вам отечене груди, врат, лице;
• Ако дође до изненадне промене у његовом гласу, тахикардије;
• Ако температура порасте изнад 38°C, долази до исцедка из рана (посебно са непријатним мирисом, густе конзистенције).

У већини случајева, торакоскопија није праћена компликацијама, опоравак је релативно лак ако пацијент поштује све медицинске препоруке.