Fact-checked
х

Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.

Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.

Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.

Дивертикуле једњака: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Медицински стручњак за чланак

Гастроентеролог
, Медицински уредник
Последње прегледано: 07.07.2025

Дивертикулум једњака је избочина слузокоже кроз мишићни слој једњака. Стање може бити асимптоматско или изазвати дисфагију и регургитацију. Дијагноза се поставља гутањем баријума; хируршко лечење дивертикулума једњака је ретко.

Разликују се прави и лажни дивертикули једњака. Прави су обложени нормалном слузокожом, лажни су повезани са инфламаторним или ожиљним процесом и нису обложени слузокожом. По пореклу се разликују пулсијски и трактни дивертикули. Према А.В. Судакевичу (1964), који је прегледао 472 пацијента са дивертикулама, пулсијски дивертикули чине 39,8%, трактни дивертикули - 60,2%.

Постоји неколико врста дивертикула једњака, сваки са различитом етиологијом. Зенкерови (фарингеални) дивертикули су задње избочине слузокоже или субмукозе кроз крикофарингеални мишић, вероватно због некоординације између фарингеалне пропулзије и крикофарингеалне релаксације. Мидезофагеални (тракциони) дивертикули настају услед вуче услед запаљенских процеса у медијастинуму или секундарно у односу на поремећаје мотилитета. Епифрени дивертикули се налазе изнад дијафрагме и обично су праћени поремећајима мотилитета (ахалазија, дифузни спаз једњака).

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми дивертикулума једњака

Када храна уђе у Ценкеров дивертикулум, може доћи до регургитације приликом савијања или лежања. Плућна аспирација може доћи током спавања. Ретко, дивертикуларна кеса постаје велика, што узрокује дисфагију и велику, опипљиву масу у врату. Тракциони и епифрени дивертикули ретко изазивају специфичне симптоме упркос присуству основне болести.

Прави дивертикули једњака

Прави дивертикули једњака се најчешће налазе у почетном делу једњака и називају се Зенкерови (или гранични) по аутору који их је описао. У овом делу једњака дивертикули су углавном пулзионог порекла. У остатку једњака чешће се примећују трактори дивертикули, који потом, како се повећавају, могу постати пулзиони. Зенкерови дивертикули се формирају директно изнад сфинктера једњака у такозваном Лимеровом троугластом простору, где су зидови једњака мање развијени и подложнији притиску изнутра (пулзиони механизам), посебно код ожиљака након оштећења доњег дела, као и код других болести (заглављивање страног тела, спазам, тумори, гушавост итд.) које ометају пролаз хране. У овом случају, перисталтичка контракција надлежних мишића ствара повећан притисак на садржај једњака који се налази изнад стриктуре; овај притисак истеже зид једњака у тачки најмањег отпора, што резултира стварањем дивертикула. Зенкерови дивертикули се обично налазе на задњем зиду једњака, благо са стране и лево. Њихова величина варира од величине грашка до велике јабуке или више. Комуницирају са једњаком уским прорезом налик прорезу или округлим пролазом, кроз који се дивертикулум постепено пуни масама хране, које га повећавају до величине која омогућава да се открије током спољашњег прегледа предње површине врата.

Дивертикулум се постепено увећава током месеци и година. Због стагнације маса хране у слузокожи која облаже дивертикулум, развија се хронична упала, која може местимично улцерисати, а запаљенски процес се може проширити на дубље слојеве дивертикулума, прелазећи његове границе у дубља периезофагеална ткива. Због запаљенског процеса који прелази дивертикулум, развија се ожиљак у околним ткивима око његових зидова, на врату и у горњем делу грудног коша, што доводи до срастања једњака са околним ткивима. Пошто ожиљци имају својство контракције током свог развоја, ткива и органи са којима су срасли се истежу и деформишу. У једњаку овај процес доводи до формирања трактних дивертикула.

Симптоми Зенкеровог дивертикулума

Почетни симптоми овог дивертикула су толико благи да пацијенти не могу тачно да утврде када су почели да примећују тешкоће у гутању. Пацијент који је потражио помоћ од лекара због дисфагије сећа се да је „давно“, заправо пре 10-20 година, почео да примећује обилније саливирање, осећај иритације и сувоће у грлу, искашљавање значајне количине спутума понекад са примесом поједене хране, бол у грлу и константан кашаљ који се појачава након јела (притисак испуњене кућице на ларингеалне живце), често завршавајући повраћањем. Касније се јавља осећај опструкције при проласку хране кроз једњак, што приморава пацијента да полако и пажљиво гута добро сажвакану храну у малим порцијама. У почетним фазама развоја, дивертикулум, будући да је мали, пуни се храном током првих гутљаја, након чега више не омета чин гутања. У каснијим фазама, када достигне значајну величину, налазећи се ван једњака, али у његовој непосредној близини, препуњавајући се, стиска га, узрокујући појачане појаве дисфагије. Многи пацијенти почињу да се „гуше“, вештачки изазивају повраћање и регургитирају масе хране задржане у дивертикулуму. Дивертикулум једњака се празни, а пацијент поново добија прилику да гута док се ово кесасто проширење једњака поново не напуни. Међутим, мучнина, повраћање и регургитација се не јављају увек, а тада једњак стиснут дивертикулумом не пропушта ни гутљај, чак ни течност. Пацијенти осећају јаке болове од истезања једњака преко стиснутог дела, журе около, окрећу и савијају главе у различитим правцима, покушавајући да пронађу положај у којем се дивертикулум може испразнити. У већини случајева, пацијенти већ знају којим покретима и у ком положају главе је могуће испразнити дивертикулум, ако не потпуно, онда бар делимично. Након пражњења дивертикулума, пацијенти осећају значајно олакшање, а осећај глади им се враћа, али зачињен страхом од новог понављања непријатне епизоде. Разблажују чврсту храну течношћу и узимају је у малим гутљајима, између којих стварају „интервале чекања“, водећи рачуна да је грудва хране несметано прошла у желудац.

Храна која остаје у дивертикулуму постаје његов трајни садржај, она стагнира, разлаже се, услед чега се код пацијената јавља загушљив мирис из уста, а улазак ових гнојних маса у желудац, а затим у црева, изазива низ диспептичних поремећаја. Ако се у дивертикулуму налази ваздух и течност, сам пацијент и људи око њега могу чути звуке сипања и прскања у њему приликом тресења главе и тела.

Низ знакова присуства дивертикулума произилази из његовог механичког утицаја на суседне органе (трахеја, цервикални и брахијални плексус, рекурентни нерв, цервикални судови), што у неким случајевима може изазвати дисфункције ових органа и низ патогномоничних симптома. Тако, када су ларингеални живци компресовани, јавља се дисфонија, пареза интраларингеалних мишића, чији облик зависи од живца који трпи притисак, када су трахеја и велики судови компресовани, могу се јавити специфични шумови, синхрони са респираторним циклусима и пулсом.

Упални процес из дивертикулума шири се на суседне анатомске структуре, узрокујући бол који зрачи у врат, потиљак, иза грудне кости, у пределу лопатице итд.

Пацијенти се жале на сталну жеђ, глад; губе на тежини. Уколико се не предузму одговарајуће радикалне мере, умиру од исцрпљености и кахексије. Смртоносни исходи су такође могући код дивертикула компликованих секундарним инфламаторним процесима у суседним органима. Тако, према Људину, 16-17% пацијената са дивертикулама једњака умире од упале плућа, гангрене, плућа или других болести повезаних са тешким инфективним процесима који су се проширили из перфорираног дивертикула. Ово је олакшано прогресивним стањем имунодефицијенције нутритивне (алиментарне) генезе (недостатак протеина).

Дијагноза Зенкеровог дивертикулума

Дијагноза Зенкеровог дивертикулума се поставља на основу горе описане клиничке слике. Најважнији симптоми укључују периодично отицање на предњој површини врата током оброка и његов нестанак при притиску; необичне звуке преливања течности након пијења воде и других течности; регургитацију управо поједене хране, пролазни бол иза грудне кости који нестаје након регургитације или повраћања итд. Када се овај дивертикулум спусти у горњи део грудног коша, перкусијом се може открити високи тимпанитис, што указује на каверну (Лефлеров симптом).

Сондирање једњака је од великог значаја за дијагностиковање дивертикула. Тешко је дијагностиковати мале дивертикуле овом методом, јер је њихов уски излаз маскиран у наборима слузокоже. У случају великих дивертикула, сонда скоро увек улази у дивертикулум, наслањајући се на његово дно на висини од приближно 20 цм. У овом тренутку је могуће палпирати крај сонде кроз кожу на предњој површини врата. Међутим, сонда заглављена у дивертикулуму може се увести у желудац током поновљених покушаја ове манипулације. На исти начин, како истиче В. Ја. Левит (1962), понекад је могуће увести још једну, тању сонду у желудац поред сонде која се налази у дивертикулуму, што је вредна дијагностичка техника која указује на присуство дивертикулума.

Езофагоскопија открива концентрично сужени прорез који се отвара дубоким удахом, изгледајући као левак у који пролази цев фиброгастроскопа. Слузокожа видљива у празном дивертикулуму делује бледо, прекривена густом слузи, местимично растегнута, местимично пресавијена, са одвојеним подручјима упале, па чак и улцерације.

Рендгенско снимање (графија) показује како контрастна маса директно улази у дивертикулум, испуњавајући га. У овом случају, дивертикулум се визуализује као округла или овална сенка са глатким ивицама. Неравне ивице дивертикулума указују на срастање његових зидова са околним ткивима.

Много ређе, Ценкерови дивертикули се налазе између сфинктера и кардије и у скоро свим случајевима након 40 година живота, чешће код мушкараца. Величина ових дивертикула може варирати од величине зрна грашка до песнице одрасле особе, али њихов облик може бити округао или крушкаст. Дивертикули изнад дијафрагме називају се епифренски, за разлику од епибронхијалних, налазе се на нивоу пресека једњака са левим главним бронхом. Симптоми дивертикула у овој локализацији откривају се када достигну значајну величину. Пацијенти се углавном жале на палпитације, недостатак ваздуха, кратак дах, осећај потпоре у епигастичном региону, који нестају одмах након повраћања. Жалбе на дисфагију су или одсутне или нису изражене, јер само велики сакуларни дивертикули у овим областима могу притиснути једњак и отежати гутање.

Ниво дивертикулума може се одредити поновљеним сондирањем; обично се епиброихијални дивертикулум налази на удаљености од 25-30 цм од предњих зуба, а епифренични дивертикулум на 40-42 цм. Током гастроскопије може бити тешко пронаћи отвор који повезује једњак са дивертикулумом. Велики дивертикули у доњем делу једњака могу се заменити за његово дифузно проширење. Основа за дијагнозу је рендгенски преглед, који скоро увек омогућава дијагностиковање дивертикулума, одређивање његовог облика, величине и локације.

trusted-source[ 3 ]

Лечење правих дивертикула једњака

Лечење правих дивертикула једњака подељено је на симптоматско, неоперативно и хируршко. Све мере треба да буду усмерене на елиминисање компресије једњака испуњеним дивертикулумом, што доводи до ширења зидова горњег сегмента, што је секундарна компликација дивертикулума и значајно појачава симптоме дисфагије. Пошто болест остаје непримећена у раним фазама, лекар прима пацијенте са значајно развијеним дивертикулумом са свим његовим инхерентним клиничким знацима. Прва помоћ за испуњен дивертикулум састоји се у уклањању стагнантних маса испирањем, али овај поступак не елиминише болест, која стално напредује и на крају доводи до тешких компликација. Нехируршке мере не могу прекинути зачарани круг (пуњење дивертикулума, његово ширење, стагнација и разградња акумулираних маса, упала слузокоже, њена улцерација, ширење инфекције на околна ткива, периезофагитис, руптура дивертикулума, медијастинитис итд.), стога је у таквим случајевима индицирано хируршко лечење. У случају нутритивних недостатака и тешке слабости пацијента (анемија, смањен имунитет, метаболички поремећаји итд.), преоперативна припрема се спроводи пре главне хируршке интервенције (наметање гастростоме ради обезбеђивања потпуне високоенергетске исхране богате витаминима и протеинима, примена имуномодулаторних и витаминских препарата, као и адитива за храну који нормализују метаболизам и других лекова, према индикацијама.

Постоји неколико метода хируршког уклањања дивертикула. Потпуно уклањање дивертикула предложио је немачки хирург Ф. Клуге средином 19. века и од тада је ова метода најрадикалнија, која доводи до потпуног опоравка. Накнадно су предложене следеће методе.

  1. Жирардова метода има за циљ инвагинацију изолованог дивертикулума у једњак без отварања лумена једњака и шивења зидова једњака изнад њега. Метода је применљива код малих дивертикула који не ометају функцију једњака.
  2. Метод померања који је предложио Шмит: изолована кеса се помера испод коже и фиксира за мишиће ждрела. Ово је приближно иста метода као и код Н. А. Богораз (1874-1952), изузетног совјетског хирурга, дипломца Војномедицинске академије, једног од оснивача реконструктивне хирургије, који је изоловану кесу зашио поткожно, померајући је навише. Голдман је одвојио изоловану и термокаутером после 9 дана преместио кесу испод коже.
  3. Најефикаснија и најпоузданија метода је ексцизија кесице на самом врату, након чега следи наношење двослојног шава на рану једњака.

Пре увођења антибиотика у праксу, постоперативни морталитет, према страним ауторима, био је 8-10%. Тренутно, неповољни исходи код таквих хируршких интервенција практично су одсутни.

У првој трећини 20. века, хируршко лечење интраторакалних дивертикула се изводило веома ретко због високог ризика како саме интервенције, тако и честих интра- и постоперативних компликација. Тренутно, због значајног напретка у области анестезиологије и реаниматологије, ове операције се одвијају без значајних негативних последица. Од хируршких метода, предложена је инвагинација изолованог дивертикула у лумен једњака, а у случају ниске локације кесе, стварала се анастомоза између дивертикула и желуца повученог до отвора дијафрагме. Постоперативни морталитет у случају торакалне локализације дивертикула био је већи него код Зенкерових дивертикула, те се стога сматрало да мали интраторакални езофагеални дивертикули уопште нису подложни лечењу, а у случају великих је индиковано нехируршко лечење, укључујући систематско испирање дивертикула слабим антисептичким растворима и храњење пацијента кроз гастричну сонду. Међутим, од 1950-их, пракса лечења пацијената са ниско лоцираним дивертикулама укључује хируршку методу коришћењем метода радикалне ексцизије или ресекције једњака са наметањем езофагогастричне анастомозе. Нехируршке методе се користе само као средство преоперативне припреме код мршавих пацијената, у присуству пери- или езофагитиса итд.

Лажне дивертикуле једњака

Лажни дивертикули једњака најчешће су повезани са инфламаторним процесима који се јављају у параезофагеалним лимфним чворовима. Ови последњи, подлежу цикатрицијалној дегенерацији и наборању, врше стални ефекат вуче на зид једњака ка споља, узрокујући његову деформацију са формирањем вучних дивертикула. У зиду апикалног дела таквих дивертикула, слузокожа се замењује ожиљним ткивом. Такви дивертикули се налазе на предњем или бочном зиду једњака, углавном на нивоу бифуркације. Комуникација са једњаком је обично широка, уздужно-овална, достиже 6-8 цм у пречнику.

trusted-source[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми лажних дивертикула једњака

Лажни дивертикули једњака са развијеном клиничком сликом јављају се након 30 година, када хронични медијастинални аденитис различитих етиологија заврши свој развојни циклус (ожиљавање и смањење параезофагеалних лимфних чворова). Симптоми су у већини случајева одсутни. Бол који настаје може зависити од запаљеног процеса у зиду дивертикулума или у спољашњем лимфном чвору.

Дијагноза лажних дивертикула једњака

Дијагноза се поставља на основу сондирања, фиброгастроскопије и радиографије. Приликом сондирања треба бити опрезан због постојећег ризика од перфорације трактног дивертикулума, чији је зид увек истањен и лако се оштећује.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ]

Лечење лажних дивертикула једњака

Лечење лажних дивертикула једњака у случају недовршеног регионалног инфламаторног процеса је само нехируршко и треба да буде усмерено на елиминисање овог инфламаторног процеса. У случају залечене лезије, циљ лечења је елиминисање фактора који доприносе преласку трактоног дивертикула у пулсиони дивертикулум, првенствено ради спречавања или елиминисања спазма једњака и езофагитиса. Уколико се страно тело заглави или се масе хране задрже у дивертикулуму, треба их уклонити. Елиминисање хроничне упале слузокоже дивертикула и једњака постиже се поновљеним испирањем антисептичким и адстрингентним растворима. Уколико дивертикулум пробије у суседне органе, настају изузетно опасне компликације које захтевају хитну хируршку интервенцију. Хируршко лечење интраторакалних дивертикула једњака је у надлежности торакалних хирурга. За Ценкерове дивертикуле, хируршке интервенције су доступне ОРЛ хирурзима са искуством у хируршким интервенцијама на гркљану и врату.

Дијагноза дивертикулума једњака

Све дивертикуле једњака се дијагностикују радиографски помоћу гутања баријума.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Шта треба испитати?

Лечење дивертикулума једњака

Специфично лечење обично није потребно, али је ресекција понекад неопходна за велике или симптоматске дивертикуле. Дивертикули једњака повезани са поремећајима покретљивости захтевају лечење основног поремећаја. На пример, постоје извештаји о случају где је крикофарингеална миотомија извршена током ресекције Зенкеровог дивертикула.


Нове публикације

Портал иЛиве не пружа медицинске савјете, дијагнозу или лијечење.
Информације објављене на порталу служе само као референца и не смију се користити без савјетовања са специјалистом.
Пажљиво прочитајте правила и смернице сајта. Такође можете контактирати нас!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Сва права задржана.