Рак дојке (рак дојке)

Рак дојке, или рак млечне жлезде, јавља се код сваке десете жене. Морталитет међу оболелима је око 50%. Главни разлог високе морталитета је узнапредовали стадијум болести. Тако, пацијенткиње са стадијумом I и II, када постоји реална шанса за успех операције и повољне дугорочне резултате, у просеку у Украјини чине само 56%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми рак дојке

Знаци рака дојке су прилично променљиви и могу бити слични другим болестима млечних жлезда. Главни знаци ове болести укључују ерозивне формације на и око брадавице, исцедак из брадавице са крвљу, кршење граница млечне жлезде и трајно отврдњавање у жлезди. Увлачење брадавице и наборање коже, оток дојке и њена деформација такође могу бити знаци развоја неоплазме. Треба имати на уму да само квалификовани специјалиста може разликовати знаке и поставити дијагнозу, па ако имате било какве симптоме који вас муче, требало би да се консултујете са мамологом.

Карактеристични клинички знаци:

• тумор је обично једнострани;
• величине тумора од неколико милиметара до 10 цм или више;
• границе тумора су нејасне, површина је неравна, неравна, конзистенција зависи од хистотипа;
• карактеристична локализација - горњи-спољашњи квадрант;
• асиметрија млечних жлезда;
• промене на кожи у облику „платформе“, „лимунове коре“;
• код Пеџетове болести - промене сличне екцему и псоријази у ареоли и брадавици;
• повлачење брадавице;
• крвави исцедак из брадавице;
• палпација аксиларних, суб- и супраклавикуларних лимфних чворова.

У зависности од облика и врсте болести, онколог-мамолог разликује рак дојке и разликује следеће облике:

• Код нодуларног облика болести, палпацијом се може открити тврда, заобљена формација која нема јасне границе и, по правилу, не изазива бол. Накнадно се могу приметити повлачење и наборање коже, формирање лимунске коре, мала покретљивост или потпуна непокретност неоплазме, промене у изгледу брадавице, повећање величине лимфних чворова у пределу пазуха.
• У едематозном облику, синдром бола често није изражен, квржица се карактерише брзим растом, кожа и ткива млечне жлезде отичу, црвене, постају дебље, а ране метастазе се јављају у аксиларним лимфним чворовима.
• Облик сличан еризипелу карактерише се јасно израженом хиперемијом коже и појавом формација на њеној површини, које по изгледу подсећају на пламене језичке. Тумор се не опипује палпацијом, црвенило коже може захватити предео грудног коша, телесна температура може порасти на четрдесет степени, а долази и до брзе метастазе у лимфне чворове.
• У облику сличном маститису, јавља се висока температура, повећање величине дојке или њених појединачних сегмената, оток, хиперемија, брза прогресија болести и рана појава метастаза.
• Пеџетова болест (оштећење брадавице и ареоле око ње) карактерише се одвајањем ћелија у ткивима и стварањем чирева на брадавици. Како болест напредује, брадавица се уништава и на њеном месту се појављује улцерозна формација.
• Код рака шкољке, дојка се смањује у величини, њена покретљивост је ограничена, кожа је задебљана и неравна, попут шкољке, а могу бити погођене и обе млечне жлезде.
• Латентни облик може се манифестовати као увећани лимфни чворови у аксиларном региону, док се сама неоплазма, по правилу, не може осетити.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фазе

• Нулти стадијум карактерише се тиме што се тумор налази у подручју свог појављивања и не шири се ван његових граница.
• Прва фаза карактерише се оштећењем оближњих ткива, величина неоплазме обично не прелази два центиметра, лимфни чворови нису погођени.
• У другој фази, величина неоплазме може достићи пет центиметара, погођени су лимфни чворови у аксиларном региону на страни оштећеног органа, у овој фази лимфни чворови не расту једни са другима и са околним ткивима.
• Трећа фаза је подељена на два типа - А и Б. Код типа А, величина тумора прелази пет центиметара, лимфни чворови су знатно увећани и срасли једни са другима или са оближњим ткивима. Код типа Б, тумор утиче на кожу млечних жлезда, грудног коша или лимфних чворова, и може бити различитих величина. Такође се примећује хиперемија, наборање и црвенило коже, дојка или њени појединачни сегменти постају густи и повећавају се у величини. Слични симптоми се примећују и током развоја маститиса.
• У четвртој фази, тумор погађа лимфне чворове у пазуху и унутар грудног коша и протеже се ван грудног коша. Тумор се такође може проширити на лимфне чворове који се налазе изнад кључне кости, као и оштетити јетру, плућа, мозак итд.

[ 12 ], [ 13 ]

Обрасци

Тренутно постоје две прихваћене клиничке класификације рака дојке.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Класификација по фазама

• 1 - мали тумор пречника до 2 цм налази се у дебљини захваћеног органа, не шири се на околно ткиво и интегументе и без хистолошки потврђеног оштећења регионалног лимфног система
• 2а - Пречник тумора није > 5 цм, протеже се у ткиво, постоји прираслица за кожу: симптом набора, без метастаза
• 2б - Пречник тумора није > 5 цм, протеже се у ткиво, постоји прираслица за кожу: симптом набораности, са оштећењем појединачних аксиларних лимфних чворова
• 3а - Величина > 5 цм у пречнику. Фузија, урастање и улцерација коже. Продор неоплазме у доње фасцијално-мишићне слојеве, али без регионалних метастаза
• 3б - Тумори било које величине са вишеструким аксиларним или субклавијалним и субскапуларним метастазама
• 3ц - Тумори било које величине са метастазама у супраклавикуларним лимфним чворовима или идентификованим парастерналним метастазама
• 4 - Широко распрострањена захваћеност органа са дисеминацијом кроз кожу или екстензивном улцерацијом. Величина туморског чвора (чворова) је било која, чворови су чврсто фиксирани за груди, са или без метастаза у регионалне лимфне чворове. Присуство удаљених метастаза.

[ 18 ], [ 19 ]

Класификација рака дојке помоћу TNM методе

• Т1 - Тумор мањи од 2 цм без захваћености коже, брадавице (осим Пеџетове болести) и фиксације за зид грудног коша.
• Т2 - Тумор 2-5 цм са ограниченом ретракцијом, наборањем коже, ретракцијом брадавице са субарсоларном локацијом тумора, Пеџетова болест која се протеже изван брадавице
• ТЗ - Тумор 5-10 цм или кожне лезије у једном или другом облику или фиксација за грудни мишић
• Т4 - Тумор већи од 10 цм или кожне лезије неког облика које прелазе величину тумора, али се налазе унутар захваћеног органа, или фиксација млечне жлезде за зид грудног коша

Регионални лимфни чворови

• N0 - Регионални лимфни чворови нису опипљиви
• N1 - Густи, померени лимфни чворови су опипљиви
• N2 - Аксиларни лимфни чворови су велики, срасли, органски покретни

Удаљене метастазе

• М0 - Једнострани оток супраклавикуларних или инфраклавикуларних лимфних чворова или руке
• М1 - Нема удаљених метастаза

Присуство удаљених метастаза - кожне лезије ван млечне жлезде, метастазе у супротном пазуху, метастазе у другој млечној жлезди, метастазе у другим органима

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Класификација рака дојке према СЗО (1981)

1. Преинвазивни (интрадуктални и лобуларни).
2. Инвазивни (дуктални, лобуларни, мукозни, медуларни, тубуларни, аденоидно-цистични, секреторни, апокрини, метапластични).
3. Пеџетова болест (рак брадавице).

Према хистолошкој структури, разликују се следеће:

• Интрадуктални и интралобуларни неинфилтрирајући карцином, такозвани карцином in situ;
• Инфилтративни карцином;
• Посебне хистолошке варијанте карцинома:
  • медуларни;
  • папиларни;
  • решетка;
  • слузав;
  • сквамозне ћелије;
  • Пеџетова болест.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Клинички облици рака дојке

Клинички облици рака дојке су веома разноврсни. Често се мешају симптоми фиброаденома млечне жлезде, који могу имитирати тежу болест. Постоје нодуларни (најчешћи), дифузни облици малигних неоплазми и Пеџетов карцином. Код нодуларног облика, тумор може бити сферног, звездастог или мешовитог облика. Туморски чвор је густе конзистенције, обично безболан, креће се само са ткивом млечне жлезде. Често се већ у раним фазама изнад њега утврђује симптом наборања коже, симптом платформе или симптом ретракције. Значајно локално ширење процеса доказује се едемом коже (симптом „поморанџине коре“), урастањем коже, улцерацијом, интрадермалним дисеминацијама, ретракцијом брадавица. Нодуларни ограничено растући облици рака карактеришу се споријим током и мањим интензитетом метастаза од дифузних.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Компликације и посљедице

Метастазе почињу да се развијају практично од тренутка појаве малигног тумора. Његове ћелије улазе у лумен крвних или лимфних судова и селе се у друга подручја, након чега почињу да расту и формирају метастазе, које карактерише брзо или постепено напредовање. Метастазе код рака дојке јављају се у пазуху, испод кључних костију и изнад кључних костију (лимфогене метастазе). Хематогене метастазе се често формирају у костима, плућима, јетри и бубрезима. Рак дојке може изазвати скривене метастазе, које се могу манифестовати тек седам до десет година или више након уклањања примарног тумора.

Метастазе се јављају првенствено кроз лимфни систем.

Регионални лимфни чворови су:

Аксиларни (на оболелој страни) и интерпекторални (Ротгерови лимфни чворови); налазе се дуж аксиларне вене и њених притока и подељени су на следеће нивое:

• Ниво 1 (доњи аксиларни) - лимфни чворови који се налазе латерално од латералне ивице малог грудног мишића;
• Ниво 2 (средњи аксиларни) - лимфни чворови који се налазе између медијалне и латералне ивице малог грудног мишића и интерпекторални (Ротгерови лимфни чворови);
• Ниво 3 (апикални аксиларни) - лимфни чворови који се налазе медијално од медијалне ивице малог грудног мишића, укључујући субклавијални и апикални.

Унутрашњи мамарни лимфни чворови (ипсилатерални у односу на захваћено место) налазе се у ендоторакалној фасцији у интеркосталним просторима дуж стерналне ивице. Сви други лимфни чворови захваћени метастазама, укључујући супраклавикуларне, цервикалне или контралатералне унутрашње мамарне лимфне чворове, називају се удаљеним метастазама - Ml.

До тренутка дијагнозе, регионалне метастазе се откривају код 50% пацијената.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Дијагностика рак дојке

Рак дојке се дијагностикује према утврђеним стандардима широм света:

• Инспекција, палпација;
• Биопсија је проучавање ћелија жлезде, биопсија може бити делимична или тотална (у случају ресекције патолошког сектора). Изводи се помоћу танке игле;
• Ултразвук – ултразвучно скенирање жлезде и пазуха;
• Мамографија је главни део дијагностике за одређивање фиброида, циста, фиброаденома, локализације тумора. Овај рендгенски преглед је апсолутно безболан и веома информативан;
• Имунохистохемијска анализа – одређивање рецептора за естрогене, прогестерон, односно резистенције неоплазме на хормонску терапију. Материјал за проучавање је туморско ткиво узето биопсијом;
• Анализа туморских маркера.

Посета мамологу или гинекологу треба да буде обавезна чак и ако самопреглед не открије алармантне симптоме који карактеришу малигну неоплазму. Такав превентивни преглед треба обавити најмање једном годишње, а жена старија од 50 година треба да га обавља једном у шест месеци. Консултације треба заказати у периоду између 5. и 12. дана менструалног циклуса, почевши од бројања од првог дана. Преглед се врши визуелно и палпаторно. Симетрија жлезда, присуство могућих промена на кожи, брадавицама и пазуху, где се налазе лимфни чворови, такође подлежу прегледу.

Рентгенски снимак жлезда - мамографија. Такође се бира период између 5. и 12. дана циклуса, по правилу се мамографија прописује на дан прегледа код лекара. Мамографија је обавезна за жене старије од 40 година.

Често се прописује и дуктографија, или контрастна мамографија. Тако се канали жлезде испитују на скривене патологије које могу бити асимптоматске. Ако се рак дојке крије у каналима, рендгенски снимак га приказује као подручје које није испуњено контрастом.

Ултразвучно скенирање помаже у прецизирању стања и структуре испитиване заптивке. Цисте, аденоми, бенигне заптивке, сличне по симптомима малигним неоплазмама, могу се разликовати на овај начин. Ако дијагноза и даље није прецизирана коришћењем горе наведених метода, прописује се биопсија.

Биопсија може или потврдити дијагнозу или је искључити. Биопсија подразумева узимање материјала помоћу танке игле, ткиво се затим подвргава микроскопском прегледу. Постоје случајеви када је узимање материјала помоћу игле немогуће, тада се ткиво добија помоћу реза или као резултат ексцизије (ресекције) патолошког подручја жлезде.

Уколико се дијагностикује малигни тумор жлезданог ткива млечне жлезде, може се прописати скуп додатних прегледа. У зависности од дијагнозе стадијума развоја онколошког процеса, прописује се ултразвучни преглед абдоминалних органа, карличних органа, МРИ или ЦТ, и преглед скелетног система.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Третман рак дојке

Главне терапијске интервенције су подељене на локално-регионалне (хируршка интервенција, радиотерапија) и системске (хемотерапија, хормонска терапија).

Лечење рака дојке обухвата свеобухватан приступ и подразумева хируршку интервенцију, хемотерапију и радиотерапију, као и хормонски третман. Избор методе зависи од многих околности, посебно од структуре тумора, брзине његовог развоја, присуства метастаза, старости пацијента, функционисања јајника итд. Режим лечења прописује само искусан специјалиста након потпуног прегледа. У раним фазама, малигна неоплазма се може потпуно излечити. У лечењу се користе следеће методе:

• Лампектомија. Тумор се уклања заједно са суседним неоштећеним ткивима, док се млечна жлезда делимично чува. Ова процедура се изводи искључиво у нултом стадијуму малигних неоплазми и комбинује се са методама радиотерапије код младих жена.
• Секторска ресекција погођеног органа подразумева делимично уклањање млечне жлезде и потпуно уклањање лимфних чворова у пределу пазуха, изводи се у нултом и првом стадијуму болести и комбинује се са сеансама радиотерапије.
• Током мастектомије, млечна жлезда и неки лимфни чворови се уклањају уз очување грудног мишића. Током проширене мастектомије, лимфни чворови у субклавијалној и аксиларној регији се уклањају заједно са жлездом. Током проширене радикалне мастектомије са млечном жлездом и лимфним чворовима, делимично се уклањају ребра, грудна кост и грудни мишић. Ова процедура се изводи у случајевима када тумор расте у околно ткиво.
• Хемотерапија за рак дојке помаже у елиминацији абнормалних ћелија које су се можда прошириле на друга подручја. Овај третман се обично даје две недеље до два месеца након операције током три до шест месеци.
• Хормонска терапија је неопходна да би се зауставио утицај полних хормона (углавном естрогена) на малигне ћелије, што доприноси њиховом развоју. У ове сврхе, женама се прописује тамоксифен, а у неким случајевима се уклањају јајници.
• Радиотерапија има локални ефекат и лимфне дренажне путеве. Пре операције, прописана је сеанса радиотерапије како би се смањила величина тумора и елиминисале његове најагресивније ћелије. У постоперативном периоду, радиотерапија помаже у елиминацији туморских ћелија које могу остати и у погођеном подручју и ван њега. Нежељени ефекти радиотерапије су препуни опекотина коже, упале плућа и прелома ребара.

Лечење рака дојке по фазама

Избор методе лечења зависи углавном од стадијума болести.

У стадијумима I и IIa, индицирано је хируршко лечење без употребе додатних терапијских метода.

Обим хируршког лечења:

• Радикална мастектомија према Холстел-Мајеру.
• Проширена радикална мастектомија.
• Поети операција је радикална мастектомија са очувањем великог грудног мишића.
• Мастектомија са уклањањем аксиларних лимфних чворова.
• Мастектомија.
• Радикална ресекција млечне жлезде у комбинацији са парастерналном лимфаденектомијом (ендоскопска верзија).

За малигне неоплазме у стадијумима III, IIIa и IIIb, индиковано је комбиновано лечење - радикална мастектомија са преоперативним зрачењем или хемотерапијом.

Током радиотерапије, млечна жлезда и подручја регионалних метастаза се зраче.

Приликом спровођења хемотерапије, препоручује се употреба следећих режима:

• ЦМФ (циклофосфамид, метотрексат, 5-флуороурацил);
• АЦ (доксорубипин, циклофосфамид);
• РАС (5-флуороурацил, доксорубипин, циклофосфамид);
• ИЦЕ (Ифосфамид, Карбоплатин, Етопозид);
• Паклитаксел.

За малигне неоплазме у стадијуму IIIb користи се сложен третман: преоперативна радиотерапија, радикална мастектомија и хормонска терапија.

Принцип хормонског деловања је успоравање развоја туморских ћелија или изазивање њихове регресије деловањем на хормонске рецепторе. Хормонска терапија се може спроводити следећим методама:

• хируршко уклањање извора хормона (оофоректомија, адреналектомија, хипофизектомија) или сузбијање функције органа путем излагања зрачењу;
• примена хормона за сузбијање функције ендокрине жлезде (естрогени, андрогени, кортикостероиди);
• увођење антагониста хормона који се такмиче на ћелијском нивоу (антиестрогени - тамоксифен; бромокриптин).

У стадијуму IV, посебно у присуству вишеструких удаљених метастаза, лечење укључује хормонску терапију и хемотерапију.

Последњих година, лечење рака дојке широм света све више се фокусира на операције очувања органа.

Сматра се доказаним да су пацијенти са стадијумом болести Т1-2, N0-1 погодни за лечење које очува органе.

Обим операције треба да одговара абластичним техникама, тј. довољан да се уклони цео тумор са суседним ткивима. Пракса у вези са регионалним лимфним чворовима остаје контроверзна. Адјувантна полихемотерапија која се спроводи у постоперативном периоду повећава шансе за ток без рецидива.

Превенција

У комплексу превентивних мера усмерених на рано откривање рака дојке, самопреглед игра главну улогу. Препоручљиво је да жена палпира млечне жлезде једном месечно у првој фази менструалног циклуса. Током прегледа потребно је обратити пажњу на присуство формација у дебљини жлезде и идентификовати болна подручја у њој.

Од инструменталних метода за превентивни преглед млечних жлезда користе се рендгенска мамографија и сономамографија. Мамографија треба да се изводи од 5. до 12. дана од почетка менструалног циклуса. Студија је индикована женама старијим од 40 година - редовно једном у 2 године, након 50 година - годишње.

Сономамографију треба обавити:

• приликом прегледа млечних жлезда жена млађих од 30 година;
• када се открију радиолошки густе формације млечних жлезда и сумња се на малигни неоплазам;
• како је назначено код деце и адолесцената, трудница и дојиља.

Рак дојке је једна од најопаснијих женских болести данас, посебност ове патологије је могућност спречавања ове болести и њеног заустављања ако се дијагностикује рано. Зато је неопходно редовно вршити самопалпацију жлезда, а још прикладнији су заказани превентивни прегледи код специјалисте.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]