Спонтани пнеумоторакс: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Спонтани пнеумоторакс је патолошко стање које карактерише накупљање ваздуха између висцералне и паријеталне плеуре, а није повезано са механичким оштећењем плућа или грудног коша као резултат трауме или медицинске манипулације.

Узроци и патогенеза спонтаног пнеумоторакса

Пнеумоторакс, који настаје услед уништења плућног ткива у тешком патолошком процесу (апсцес, плућна гангрена, руптура туберкулозне шупљине итд.), сматра се симптоматским (секундарним). Спонтани пнеумоторакс, који се развија без клинички изражене претходне болести, укључујући и код особа које се сматрају практично здравим, назива се идиопатским. Развој идиопатског пнеумоторакса најчешће доводи до ограниченог булозног емфизема, чија етиологија није позната. Понекад се булозни емфизем развија са конгениталним недостатком алфа2-антитрипсина, што доводи до ензимског уништења плућног ткива протеолитичким ензимима, углавном код младих људи. У неким случајевима, идиопатски спонтани пнеумоторакс је повезан са конгениталном конституционалном слабошћу плеуре, која лако пуца јаким кашљем, смехом, дубоким дисањем, интензивним физичким напорима.

Понекад се спонтани пнеумоторакс јавља током дубоког урањања у воду, роњења или током лета у авиону на великој надморској висини, вероватно због промена притиска које се неравномерно преносе на различите делове плућа.

Главни узроци симптоматског пнеумоторакса су: плућна туберкулоза (продор казеозних жаришта или шупљина смештених близу плеуре у плеуралну шупљину); компликације упале плућа - плеурални емпијем, апсцес и гангрена плућа; бронхиектазије; конгениталне плућне цисте; ехинококне цисте и плућни сифилис; малигни тумори плућа и плеуре; продор карцинома или дивертикулума једњака, субфреничног апсцеса у плеуру.

Појава ваздуха у плеуралној шупљини значајно повећава интраплеурални притисак (нормално је притисак у плеуралној шупљини нижи од атмосферског притиска због еластичне вуче плућа), што резултира компресијом и колапсом плућног ткива, померањем медијастинума на супротну страну, спуштањем куполе дијафрагме, компресијом и савијањем великих крвних судова у медијастинуму. Сви ови фактори доводе до оштећеног дисања и циркулације крви.

Класификација спонтаног пнеумоторакса (Н. В. Путов, 1984)

1. По пореклу:
   1. Примарни (идиопатски).
   2. Симптоматски.
2. По распрострањености:
   1. Укупно.
   2. Делимично.
3. У зависности од присуства компликација:
   1. Некомпликовано.
   2. Компликовано (крварење, плеурисија, медијастинални емфизем).

Пнеумоторакс се назива тоталним у одсуству плеуралних адхезија (без обзира на степен колапса плућа), делимичним - када је део плеуралне шупљине облитериран.

Разликује се отворени, затворени и валвуларни (тензиони) пнеумоторакс.

Код отвореног пнеумоторакса постоји комуникација између плеуралне шупљине и лумена бронха и, последично, са атмосферским ваздухом. Током удисаја, ваздух улази у плеуралну шупљину, а током издисаја, излази из ње кроз дефект у висцералној плеури.

Након тога, дефект у висцералној плеури се затвара фибрином и формира се затворени пнеумоторакс, док комуникација између плеуралне шупљине и атмосферског ваздуха престаје.

Може се развити тензиони пнеумоторакс (са позитивним притиском у плеуралној шупљини). Ова врста пнеумоторакса настаје када механизам вентила у пределу бронхоплеуралне комуникације (фистуле) делује, омогућавајући ваздуху да уђе у плеуралну шупљину, али спречавајући његов излазак. Као резултат тога, притисак у плеуралној шупљини прогресивно се повећава и прелази атмосферски притисак. То доводи до потпуног колапса плућа и значајног померања медијастинума на супротну страну.

Након 4-6 сати развоја пнеумоторакса, долази до инфламаторне реакције плеуре; након 2-5 дана, плеура се згушњава због едема и слоја отпалог фибрина; потом се формирају плеуралне адхезије, што може отежати исправљање плућа.

Симптоми спонтаног пнеумоторакса

Спонтани пнеумоторакс се најчешће развија код младих, високих мушкараца старости 20-40 година.

У 80% случајева, болест почиње акутно. У типичним случајевима, оштар, пробадајући, продорни бол се изненада појављује у одговарајућој половини грудног коша, зрачећи у врат, руку, а понекад и у епигастричну пределу. Доста често, бол је праћен осећајем страха од смрти. Бол се може јавити након интензивног физичког напора, при кашљању, а бол се често јавља и у сну. Често узрок бола остаје непознат.

Други карактеристичан знак болести је изненадна отежано дисање. Степен отежаног дисања варира, пацијенти дишу брзо и плитко, али изузетно тешка респираторна инсуфицијенција се обично не јавља или се јавља веома ретко. Неки пацијенти развијају сув кашаљ.

После неколико сати (понекад и минута) бол и отежано дисање се смањују; бол може да вас узнемирава само при дубоком удаху, а отежано дисање - при физичком напору.

Код 20% пацијената, спонтани пнеумоторакс може почети атипично, постепено и неприметно за пацијента. У овом случају, бол и диспнеја су благо изражени, могу деловати нејасно и брзо нестају како се пацијент прилагођава промењеним условима дисања. Међутим, атипичан ток се чешће примећује када мале количине ваздуха уђу у плеуралну шупљину.

Преглед и физички преглед плућа откривају класичне клиничке симптоме пнеумоторакса:

• присилни положај пацијента (седење, полуседење), пацијент је прекривен хладним знојем;
• цијаноза, кратак дах, ширење грудног коша и међуребарних простора, као и ограничење респираторних покрета грудног коша на погођеној страни;
• тимпанитис при перкусији плућа на одговарајућој страни;
• слабљење или одсуство вокалног фремитуса и везикуларног дисања на погођеној страни;
• померање подручја срчаног импулса и граница срчане тупости према здравој страни, тахикардија, смањен крвни притисак.

Треба напоменути да се физички симптоми пнеумоторакса можда неће открити са малом акумулацијом ваздуха у плеуралној шупљини. Сви физички знаци пнеумоторакса се јасно утврђују само када се плућа колабирају за 40% или више.

Инструментално истраживање

Рентгенски снимак плућа открива карактеристичне промене на погођеној страни:

• подручје просветљења, без плућног обрасца, смештено на периферији плућног поља и одвојено од колабираног плућа јасном границом. У случају малог пнеумоторакса, ове промене можда неће бити приметне на инхалационом рендгенском снимку. У овом случају, мора се направити рендгенски снимак при издисају;
• померање медијастинума према здравом плућу;
• померање куполе дијафрагме надоле.

Мали пнеумоторакс се боље детектује у бочном положају - на страни пнеумоторакса примећује се продубљивање костофреничног синуса и задебљање контура бочне површине дијафрагме.

ЕКГ открива одступање електричне осе срца удесно, повећање амплитуде П таласа у II и III одводима и смањење амплитуде Т таласа у истим одводима.

Плеурална пункција открива слободан гас, а интраплеурални притисак флуктуира око нуле.

Лабораторијски подаци

Нема карактеристичних промена.

Ток спонтаног пнеумоторакса

Ток некомпликованог спонтаног пнеумоторакса је обично повољан - ваздух престаје да улази у плеуралну шупљину из колабираног плућа, дефект у висцералној плеури се затвара фибрином, а ваздух се постепено апсорбује, што траје око 1-3 месеца.

Програм прегледа за спонтани пнеумоторакс

1. Општа анализа крви и урина.
2. Флуороскопија, радиографија срца и плућа.
3. ЕКГ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]