Инфилтративна плућна туберкулоза

Инфилтративна плућна туберкулоза је клинички облик туберкулозе који се јавља на позадини специфичне хиперсензитизације плућног ткива и значајног повећања ексудативне реакције ткива у подручју упале.

Клиничком и морфолошком карактеристиком инфилтративне туберкулозе сматра се широко распрострањено оштећење плућа са тенденцијом брзог напредовања туберкулозног процеса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Инфилтративна плућна туберкулоза: епидемиологија

Инфилтративна туберкулоза углавном погађа одрасле, чешће младе људе. Вероватноћа развоја инфилтративне туберкулозе повећава се са лоше организованим откривањем ранијих облика болести. Инфилтративна туберкулоза се дијагностикује код 65-75% новодијагностикованих пацијената са плућном туберкулозом. Пацијенти са овим обликом чине 45-50% пацијената са активном туберкулозом који се примећују у туберкулозним диспанзерима.

У структури морталитета од туберкулозе, инфилтративна туберкулоза чини око 1%. Смртни исход болести се примећује углавном развојем компликација: казеозне пнеумоније, плућног крварења.

Шта узрокује инфилтративну плућну туберкулозу?

Развој инфилтративне туберкулозе повезан је са прогресијом фокалне туберкулозе, појавом и брзим повећањем зоне инфилтрације око свежих или старих туберкулозних жаришта. Ширење перифокалне упале доводи до значајног повећања запремине оштећења плућног ткива. Туберкулозни инфилтрат је комплекс свежег или старог жаришта са опсежном зоном перифокалне упале. Инфилтрати се најчешће локализују у 1., 2. и 6. сегменту плућа, односно у оним областима где се обично налазе туберкулозне жаришта.

У зависности од локализације и обима оштећења плућног ткива, разликују се бронхолобуларни, који обично захватају 2-3 плућна лобула, сегментни (унутар једног сегмента) и полисегментни, или лобарни, инфилтрати. Инфилтрат који се развија дуж главне или додатне интерлобарне фисуре назива се перисцисуритис.

Инфламаторна реакција око жаришта је појачана масивном туберкулозном суперинфекцијом и пратећим болестима (дијабетес, алкохолизам, зависност од дрога, ХИВ инфекција). Ови фактори стварају предуслове за брз раст микробне популације. Инфламаторна реакција са израженом ексудативном компонентом развија се око туберкулозног жаришта. Специфична упала се шири изван плућног лобула, укупна запремина оштећења се повећава. Тако се формира бронхолобуларни инфилтрат.

Код релативно умерених поремећаја имунолошке реактивности, интензитет ексудације је релативно низак, ћелијска инфилтрација је умерено изражена. Алвеоле су испуњене макрофагима, епителиоидним и плазма ћелијама и релативно малом количином ексудата. Инфламаторне промене имају мешовити ексудативно-пролиферативни карактер и шире се релативно споро. Зона туберкулозне упале је обично ограничена на сегмент, у коме се формира инфилтрат, који се обично назива заобљеним.

Значајно слабљење локалног и општег имунитета доприноси већим стопама раста микробне популације. Хиперергична реакција плућног ткива на велику популацију вирулентних и брзо се размножавајућих микобактерија изазива изражену ексудацију. Перифокална упала карактерише се лошим ћелијским саставом и слабим знацима специфичне упале. Алвеоле су испуњене ткивном течношћу која садржи углавном неутрофиле и мали број макрофага. Постоји тенденција ка прогресији туберкулозе са брзим оштећењем многих сегмената плућа (облаколик инфилтрат). Даљу прогресију имунолошких поремећаја карактерише повећана активност Т-супресора и инхибиција ДТХ. Ћелије макрофага умиру, формирајући зону казеозне некрозе. Казеозне масе се постепено топе и ослобађају у дренирајуће бронхије. Тако се у зони прогресивне туберкулозне упале појављује подручје деструкције, ограничено упаљеним-измењеним плућним ткивом. Постепено се формира шупљина распада, која служи као извор даљег бронхогеног и лимфогеног ширења микобактерија. Укљученост у патолошки процес скоро целог режња плућа и формирање вишеструких шупљина распада у погођеном режњу указују на формирање лобитиса.

Временом се разлике између различитих инфилтрата углавном губе. Са прогресивним током, инфилтративна плућна туберкулоза се трансформише у казеозну пнеумонију или кавернозну туберкулозу.

Брзина регресије инфилтративне туберкулозе зависи од природе ексудата, распрострањености лезије, обима казеозне некрозе и реактивности организма пацијента. Мали инфилтрати са серозним ексудатом могу се релативно брзо решити уз адекватан третман. Код серозно-фибринозног или хеморагичног ексудата, ресорпција се одвија спорије и комбинована је са развојем фиброзе. Казеозне масе постају гушће и инкапсулиране како се инфилтративне промене решавају. На месту распадне шупљине формира се фиброзна лезија са казеозним инклузијама. Накнадно се на месту лезије може формирати линеарни или звездасти ожиљак.

Симптоми инфилтративне плућне туберкулозе

Код пацијената са бронхолобуларним или заобљеним инфилтратом, симптоми инфилтративне плућне туберкулозе су благи (повећан умор, смањен апетит, епизодно повећање телесне температуре), а болест се често открива током рутинског лекарског прегледа.

Инфилтрат у облику облака са оштећењем једног или више плућних сегмената и перисцисуритис обично карактерише акутни почетак са израженим симптомима интоксикације, благим кашљем са спутумом, а понекад и хемоптизом. Укљученост плеуре у патолошки процес доводи до појаве бола у грудима на погођеној страни, што је повезано са респираторним покретима. Даља прогресија туберкулозне упале са развојем лобитиса карактерише се наглим погоршањем стања пацијента, повећаном интоксикацијом и респираторним симптомима.

Стетоакустичке промене код пацијената са бронхолобуларним и заобљеним инфилтратом су обично одсутне. Код облачног инфилтрата, изнад захваћеног подручја могу се открити перисцисуритис, лобитис, скраћивање перкусионог звука, повећан вокални фремитус и бронхијално дисање. Понекад се чује неколико влажних фино-мехуричастих хрипова, а изнад шупљине распада - непостојани средње-мехуричасти хрипови, који се често јављају тек при удисању након што пацијент искашље.

Дијагноза инфилтративне плућне туберкулозе

Рентгенска дијагностика инфилтративне плућне туберкулозе нам омогућава да утврдимо клинички и радиолошки тип инфилтрата и низ детаља лезије.

Код бронхолобуларног инфилтрата у кортикалној зони плућног поља, чешће у 1., 2. или 6. сегменту, детектује се ограничено затамњење, често ниског интензитета, са замућеним контурама, величине до 3 цм. Инфилтрат има полигонални облик, издужен према корену плућа. ЦТ преглед омогућава идентификацију лумена и поделе малог бронха око којег се инфилтрат формирао. Лумен бронха је понекад испуњен густим казеозним масама. На томограму, бронхолобуларни инфилтрат често изгледа као конгломерат од неколико мање или више густих малих жаришта, уједињених зоном перифокалне упале.

Заобљени инфилтрат је представљен ограниченим затамњењем заобљеног облика, углавном средњег интензитета са јасним, али не оштрим линијама. Класични тип Асман-Редекеровог инфилтрата је локализован у субклавијалној регији.

Од медијалних делова затамњења до корена плућа протеже се инфламаторни пут, у коме се понекад открива пројекција дренирајућег бронха (симптом „тениског рекета“). Када се инфилтрат распадне, обично се откривају шупљине у његовим централним деловима. У доњим деловима плућа често су приметни жаришта бронхогеног сејања.

Облачасти инфилтрат на рендгенском снимку изгледа као неравномерно затамњење, ограничено једним или више сегмената и без јасних граница. Када је инфилтрат локализован близу интерлобарне фисуре (перисцисуритис), он се приближава троугластом облику са нејасном горњом границом и прилично јасном доњом, која се протеже дуж интерлобарне фисуре. ЦТ нам омогућава да испитамо структуру инфилтрата формираног спајањем многих жаришта. Облачасти инфилтрат карактерише присуство неколико малих шупљина распада у погођеном подручју, ограничених упално-збијеним плућним ткивом; могуће је формирање великих шупљина.

Код лобарног инфилтрата (лобитиса), локација и облик затамњења зависе од тога који је режањ плућа захваћен. На ЦТ-у се лобититис понекад визуализује као континуирано, готово хомогено збијање плућног режња. У захваћеном режњу налазе се деформисани и делимично зачепљени казеозним масама бронхије, као и вишеструке шупљине малог и средњег пречника („саће“ или „мрвице хлеба“). Како лобититис напредује, фокална дисеминација се често открива у супротном плућном крилу, углавном у 4. и 5. сегменту.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]