Сува гангрена

Локализовано одумирање ткива или некроза повезана са неадекватним снабдевањем крвљу узрокује стање које се дефинише као сува гангрена, а већина случајева је сува гангрена доњих екстремитета. [ 1 ]

Епидемиологија

Према подацима Центра за контролу и превенцију болести (CDC, САД), исхемијска/сува гангрена се најчешће јавља код узнапредовале периферне артеријске болести, која се јавља код 1% Американаца старијих од 50 година и 2,5% људи старијих од 70 година.

Сува и влажна гангрена стопала код пацијената са дијабетесом доводи до ампутације дела удова у више од 80% случајева. На пример, од 2010. до 2019. године, годишњи број ампутација код дијабетичара у Пољској повећао се за један и по пута на скоро 7,8 хиљада случајева.

Узроци суве гангрене

Кључни узроци који доводе до исхемијске/суве гангрене су васкуларне болести код којих мека ткива немају кисеоник због опструкције дисталних периферних крвних судова и лоше циркулације крви. Специјалисти укључују хроничну периферну артеријску болест:

• Атеросклероза крвних судова доњих екстремитета;
• Дијабетичка ангиопатија;
• Облитеративне болести доњих екстремитета, као што су тромбангиитис - облитеративни ендартеритис или Бургерова болест;
• Системски васкулитис у облику полиартеритиса нодозе;
• Тромбоемболијска болест са блокадом малих периферних крвних судова одвојеним тромбом.

Такође, сува гангрена прстију стопала, пете, прстију руке може бити резултат смрзавања 3-4 степена.

Поред суве гангрене, постоје и врсте гангрене, као што су влажна и гасна гангрена, чији је развој углавном повезан са инфицираним ранама. [ 2 ]

Види такође - гангрена ноге

Фактори ризика

Највећи ризик од развоја суве гангрене је код дијабетес мелитуса и атеросклерозе која погађа крвне судове у ногама. Код дијабетичара, хипергликемија (висок ниво шећера у крви), која оштећује крвне судове, узрокује успоравање или блокирање протока крви у доњим екстремитетима. А сува гангрена код атеросклерозе је изазвана сужавањем њиховог лумена наслагама холестерола са погоршањем периферне циркулације крви.

Други фактори ризика укључују пушење, које може довести до облитеративног тромбангиитиса (са стварањем крвних угрушака у малим и средњим крвним судовима и прогресивном исхемијом), и гојазност, код које је прилично често да се оштети циркулација у ногама.

Патогенеза

Ако је код гасне и влажне гангрене механизам смрти ткива узрокован дејством бактеријске инфекције са брзим развојем инфламаторног процеса, патогенеза суве гангрене је другачија.

Сува гангрена и некроза у њој имају исхемијско порекло, повезано са локалним прекидом циркулације крви и хипоксијом ткива - недостатком кисеоника. А уништавање ткива лишеног кисеоника не настаје протеолизом (цепањем протеина) оштећених ћелија, већ неповратном денатурацијом протеина и лизозомалних ензима ткива. То јест, некротична ткива код суве гангрене су резултат локалне дехидрације меких ткива и коагулације протеинских молекула који формирају њихове ћелије.

Пошто је локална циркулација крви у стопалу или прстима блокирана и нема снабдевања кисеоником крвљу, патогене бактерије не могу да преживе, а труљење које оне изазивају се не јавља. Из тог разлога, сува гангрена је најчешће асептична. Практично одсуство распадања мртвог ткива и апсорпције његових токсичних продуката такође објашњава да се интоксикација код суве гангрене, по правилу, не примећује.

Симптоми суве гангрене

Код исхемијске гангрене, први знаци могу бити локализовани интензивни болни болови. Поред тога, у првој фази суве гангрене, погођено подручје је бледо, а кожа постаје хладна и утрнута.

Временом се јавља црвенило и ливидност коже, која на месту некрозе се смежује и вену, а запремина поткожног ткива се значајно смањује.

У овом случају, гангренозно подручје се споро шири, прекривено зеленкасто-смеђом или црном крастом. Достижући подручја где крв још увек може да тече кроз анастомозе, формира се линија разграничења између оштећеног ткива и здравог ткива - линија разграничења код суве гангрене.

Даље, уд губи осећај, али бол код суве гангрене може бити дуже трајање, јер завршеци периферних живаца у оштећеним ткивима не одумиру одмах.

У каснијим фазама, мртво ткиво се може љуштити, код суве гангрене могу се јавити чиреви који се не зарастају, а ако се захваћено ткиво не уклони, на крају долази до спонтаног одбацивања неживог ткива од живог ткива као резултат такозване аутоампутације. [ 3 ]

Сува гангрена код дијабетеса се развија и манифестује на исти начин, више детаља у публикацији - сува и влажна гангрена прстију код дијабетес мелитуса.

Компликације и посљедице

Ако се исхемијска/сува гангрена не лечи, она може напредовати, узрокујући негативне последице, али оне нису толико опасне по живот као код других врста ове патологије.

Главна компликација се тиче трансформације суве гангрене, а главно питање (на које лекари дају потврдан одговор) јесте да ли се сува гангрена може претворити у влажну гангрену? Заиста, таква компликација је могућа када је подручје некрозе оштећено, дође до његове бактеријске контаминације - инфекције.

А сепса код суве гангрене је могућа само у случајевима њене инфекције током трансформације у влажну гангрену.

Дијагностика суве гангрене

Како се дијагностикује сува гангрена? Прикупити анамнезу и физички преглед захваћеног дела; подаци прегледа и опис стања ткива се формализују у писаној форми, утврђујући локални статус суве гангрене.

Лабораторијски тестови обухватају анализе крви: опште, биохемијске, за ниво глукозе и холестерола, Ц-реактивни протеин, факторе коагулације и димер Д.

Такође се врши инструментална дијагностика: ангиографија и ултразвук крвних судова, радиоизотопска сцинтиграфија, ласерска доплерова флуометрија и ултразвучна доплерова сфигмоманометрија (даје представу о стању протока крви у крвним судовима екстремитета). [ 4 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза искључује друге врсте гангрене, гангренозну пиодерму и компартмент синдром.

Третман суве гангрене

Ткива оштећена гангреном не могу се спасити. Али лечење би требало да помогне у спречавању њених компликација и ублажавању стања пацијената.

А да би се побољшао квалитет живота пацијената, треба одабрати рану хируршку интервенцију - операцију за суву гангрену.

Индикације за операцију код суве гангрене - њен тип и запремина - зависе од стања протока крви и перфузије одрживог ткива око жаришта некрозе, присуства оклузије или тромба у крвним судовима, као и од нивоа перфузионог притиска и васкуларног отпора коже.

Ако је главни проток крви у дисталним деловима удова очуван, може се лечити без ампутације: некректомија, тј. ексцизија свих мртвих ткива праћена реконструктивном хирургијом (пресађивање коже) са обнављањем протока крви бајпасом или ангиопластиком (балонско стентирање).

Међутим, у случајевима екстензивне и дубоко пенетрирајуће некрозе са немогућношћу обнављања протока крви са иреверзибилном исхемијом екстремитета, ампутација суве гангрене је неизбежна. Ниво ампутације се одређује прегледом и клиничким налазима, а претходна реваскуларизација и реперфузија захваћеног екстремитета могу бити потребне како би се минимизирао њен обим и побољшало зарастање.

Више детаља о техникама хируршког лечења у публикацији - гангрена стопала

Сеансе хипербаричне оксигенације. Може помоћи у повећању нивоа кисеоника у крви и убрзању зарастања.

Антибиотици се могу користити за суву гангрену (ципрофлоксацин, амоксицилин, доксициклин, меропенем, ванкомицин) - да би се спречила инфекција преосталог одрживог ткива; аналгетици - аналгетици; антикоагуланси (хепарин, фениндион); антиагреганти (аспирин, клопидогрел, пентоксифилин). [ 5 ]

Превенција

Сува гангрена се обично развија у дисталним екстремитетима код лоше контролисаног дијабетеса и периферне артеријске болести, па превентивне мере треба да се усмере на нормализацију нивоа шећера у крви и контролу нивоа холестерола.

Такође би требало да престанете да пушите и да се решите вишка килограма. [ 6 ]

Прогноза

Прогноза исхемијске/суве гангрене зависи од обима некрозе, основног узрока и одговарајућег лечења. Ако је губитак ткива услед некректомије занемарљив, пацијенти се опорављају са минималним губитком функције удова.