Полинеуропатија - преглед информација

Полинеуропатија је дифузна лезија периферних нерава која није ограничена ни на један нерв или уд. Потребни су електродијагностички тестови да би се идентификовали захваћени нерви, дистрибуција и тежина лезије. Лечење полинеуропатије има за циљ смањење или елиминисање узрока неуропатије.

Полинеуропатије су хетерогена група болести које карактерише системско оштећење периферних нерава (грчки поли - много, неиро - живац, патос - болест).

Полинеуропатије су феномен вишеструких лезија периферних нерава, код којих су аутономни поремећаји у удовима један од сталних симптома болести. Тренутно је познато око 100 узрока овог облика патологије. Међутим, не постоји довољно јасно разумевање механизама којима било које од егзогених или ендогених патолошких стања утиче на нервни систем, узрокујући симптоме неуропатије.

МКБ-10:

• Г60. Наследна и идиопатска неуропатија;
• Г61. Инфламаторна полинеуропатија;
• Г62. Друге полинеуропатије;
• Г63. Полинеуропатија код болести класификованих на другом месту,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија полинеуропатије

Полинеуропатије су веома честа група болести. Откривају се код приближно 2,4%, а у старијим старосним групама - скоро 8% популације. Најчешће полинеуропатије укључују дијабетичке и друге метаболичке, токсичне и неке наследне полинеуропатије. У клиничкој пракси је веома честа формулација „полинеуропатија непознате генезе“, која у стварности у већини случајева има аутоимуну или наследну генезу. 10% свих полинеуропатија непознате генезе су парапротеинемичне, око 25% су токсичне полинеуропатије.

Учесталост наследних полинеуропатија је 10-30 на 100.000 становника. Најчешће су ХМСН типа IA (60-80% наследних неуропатија) и ХМСН типа II (аксонални тип) (22%). X-везани ХМСН и ХМСН типа IB се откривају прилично ретко. ХМСН типа IA се подједнако често открива код мушкараца и жена; у 75% случајева болест почиње пре 10. године, у 10% - пре 20. године. ХМСН типа II најчешће почиње у другој деценији живота, али се може јавити и каснији почетак (до 70 година).

Преваленција хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије је 1,0-7,7 на 100.000 становника, болест најчешће почиње у 5.-6. деценији живота, мада може дебитовати у било ком узрасту, укључујући и детињство. Мушкарци оболевају двоструко чешће од жена. Учесталост Гилен-Бареовог синдрома је 1-3 случаја на 100.000 становника годишње, мушкарци оболевају чешће од жена. Болест се може јавити у било ком узрасту (од 2 до 95 година), врхунац је у 15-35 и 50-75 година.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци полинеуропатије

Неке полинеуропатије (нпр. тровање оловом, употреба дапсона, ујед крпеља, порфирија или Гилен-Бареов синдром) погађају претежно моторна влакна; друге (нпр. ганглионитис дорзалног корена, рак, лепра, АИДС, дијабетес или хронична интоксикација пиридоксином) погађају сензорна влакна. Бројне болести (нпр. Гилен-Бареов синдром, Лајмска болест, дијабетес, дифтерија) такође могу захватити кранијалне живце. Неки лекови и токсини могу утицати на сензорна и/или моторна влакна.

Токсични узроци неуропатије

Тип	Разлози
Аксонални мотор	Ганглиозиди; дуготрајна изложеност олову, живи, мизопростолу, тетанусу, парализи крпеља
Аксонални сензомотор	Акриламид, етанол, алил хлорид, арсен, кадмијум, угљен-дисулфид, хлорофеноксил једињења, цигуатоксин, дапсон, колхицин, цијанид, ДМАПН, дисулфирам, етилен оксид, литијум, метил бром, нитрофурантоин, органофосфорна једињења, подофилин, полихлоровани бифенили, сакситоксин, шпанско токсично уље, таксол, тетродотоксин, талијум, трихлоретилен, три-О-толил фосфат, отров за пацове (ПНУ), винка алкалоиди
Аксонални сензорни	Алмитрин, бортезомиб, хлорамфеникол, диоксин, доксорубицин, етамбутол, етионамид, етопозид, гемцитабин, глутетимид, хидралазин, ифосфамид, алфа интерферон, изониазид, олово, метронидазол, мизонидазол, азот-оксид, нуклеозиди (диданозин, ставудин, залцитабин), фенитоин, деривати платине, пропафенон, пиридоксин, статини, талидомид
Демијелинизирајући	Кркавица, хлорокин, дифтерија, хексахлорофен, музолимин, перхексилин, проканамид, такролимус, телуријум, зимелдин
Мешовито	Амиодарон, етилен гликол, злато, хексакарбонати, н-хексан, натријум цијанат, сурамин

ДМАПН - диметиламинопропионитрил; ТОЦП - триортокрезил фосфат; ПНУ=Н-3 - пиридил-метил-Н-нитрофенил уреа.

Полинеуропатија - узроци и патогенеза

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми полинеуропатије

Тегобе су одређене патофизиологијом, стога се полинеуропатије класификују према супстрату оштећења: демијелинизирајуће (оштећење мијелина), васкуларне (оштећење васа нерворум) и аксоналне (оштећење аксона).

Дисфункција мијелина. Полинеуропатије засноване на демијелинацији најчешће се развијају као резултат параинфективног имуног одговора изазваног енкапсулираним бактеријама (нпр. Campylobacter spp. ), вирусима (нпр. ентеровирусима или вирусом грипа, ХИВ-ом) или вакцинацијом (нпр. против грипа). Претпоставља се да антигени ових агенаса унакрсно реагују са антигенима периферног нервног система, узрокујући имуни одговор који уништава мијелин у различитом степену. У акутним случајевима (нпр. Гилен-Бареов синдром) може се развити брзо прогресивна слабост до респираторног застоја.

Мијелинска дисфункција нарушава функцију дебелих сензорних влакана (парестезија), степен мишићне слабости надмашује тежину атрофије, рефлекси су знатно смањени, а могу бити захваћени и мишићи трупа и кранијални живци. Нерви су захваћени целом дужином, што се манифестује симптомима у проксималним и дисталним деловима удова. Асиметрија лезија је могућа, а горњи делови тела могу бити захваћени раније него дистални делови удова. Мишићна маса и мишићни тонус су обично прилично очувани.

Лезије васа нерворум. Снабдевање крвљу нерава може бити оштећено хроничном артериосклеротском исхемијом, васкулитисом и хиперкоагулационим стањима.

Прво се развија дисфункција финих сензорних и моторних нерава, што се манифестује болом и осећајем печења. У почетку су поремећаји асиметрични и ретко погађају мишиће проксималне 1/3 удова или трупа. Кранијални нерви су ретко захваћени, осим у случајевима дијабетеса, када је захваћен трећи пар кранијалних нерава. Касније, поремећаји могу постати симетрични. Понекад се развија аутономна дисфункција и промене на кожи (нпр. атрофична, сјајна кожа). Слабост мишића одговара атрофији, а потпуни губитак рефлекса је редак.

Аксонопатије. Аксонопатије су обично дисталне, и симетричне и асиметричне.

Уобичајени узроци укључују дијабетес мелитус, хроничну бубрежну инсуфицијенцију и нежељене ефекте хемотерапије (нпр. винка алкалоиди). Аксонопатија може бити последица нутритивних недостатака (најчешће витамина Б), као и прекомерног уноса витамина Б6 или алкохола _. Мање уобичајени метаболички узроци укључују хипотиреоидизам, порфирију, саркоидозу и амилоидозу, као и одређене инфекције (нпр. Лајмска болест), лекове (азотни оксид) и изложеност одређеним хемикалијама (нпр. н-хексан) и тешким металима (олово, арсен, жива). Код паранеопластичног синдрома услед рака плућа малих ћелија, губитак ганглија дорзалних коренова и њихових сензорних аксона доводи до субакутне сензорне неуропатије.

Примарна аксонална дисфункција може почети симптомима захваћености дебелих или танких влакана, или комбинацијом оба. Типично, неуропатија има дисталну, симетричну, „чарапа-рукавичну“ дистрибуцију; прво погађа доње екстремитете, затим горње екстремитете и симетрично се шири на проксималне регионе.

Асиметрична аксонопатија може бити резултат параинфективних или васкуларних поремећаја.

Полинеуропатија - Симптоми

Класификација полинеуропатије

Тренутно не постоји општеприхваћена класификација полинеуропатија. Према патогенетској карактеристици, полинеуропатије се деле на аксоналне, код којих је примарно оштећење аксијалног цилиндра, и демијелинизирајуће, које се заснивају на патологији мијелина.

Према природи клиничке слике разликују се моторне, сензорне и вегетативне полинеуропатије. У чистом облику, ови облици се ретко примећују; чешће се открива комбинована лезија два или сва три типа нервних влакана, на пример, моторно-сензорни, сензорно-вегетативни облици.

Према етиолошком фактору, полинеуропатије се могу поделити на наследне, аутоимуне, метаболичке, алиментарне, токсичне и инфективно-токсичне.

[ 19 ], [ 20 ]

Дијагноза полинеуропатије

Клинички налази, посебно брзина прогресије, помажу у дијагнози и идентификацији узрока. Асиметричне неуропатије указују на захваћеност мијелинског омотача или васа нерворум, док симетричне, дисталне неуропатије указују на токсичне или метаболичке поремећаје. Споро прогресивне хроничне неуропатије могу бити наследне, повезане са дуготрајним излагањем токсичним материјама или повезане са метаболичким поремећајима. Акутне неуропатије указују на аутоимуни поремећај, васкулитис или постинфективни узрок. Осип, чиреви на кожи и Рејноов феномен са асиметричном аксоналном неуропатијом указују на хиперкоагулационо стање, параинфективни васкулитис или аутоимуни васкулитис. Губитак тежине, грозница, лимфаденопатија и масне лезије указују на неоплазму или паранеопластични синдром.

Електродијагностичке студије. Да би се утврдио тип неуропатије, потребно је извршити ЕМГ и одредити брзину нервне проводљивости. Да би се проценила асиметрија и степен оштећења аксона, ЕМГ се изводи на најмање обе ноге. Пошто су ЕМГ и одређивање нервне проводљивости у великој мери повезани са дебелим мијелинизованим влакнима у дисталним сегментима удова, у случају проксималне дисфункције мијелина (на пример, на почетку Гилен-Бареовог синдрома) и на позадини примарног оштећења танких влакана, ЕМГ може бити нормалан. У таквим случајевима, треба квантитативно проценити осетљивост и функције аутономног нервног система.

Лабораторијски тестови. Основни лабораторијски тестови укључују комплетну крвну слику, нивое електролита, тестове бубрежне функције, брзи реагин тест, шећер у крви на празан стомак, хемоглобин А1ц _{, витамин Б12,} фолат _и тиреостимулирајући хормон. Потреба за другим тестовима одређује се специфичним типом полинеуропатије.

Приступ пацијентима са неуропатијом услед акутне демијелинације је исти као и код Гилен-Бареовог синдрома; мери се форсирани витални капацитет како би се открила почетна респираторна инсуфицијенција. Код акутне или хроничне демијелинације, спроводе се тестови на заразне болести и имунолошку дисфункцију, укључујући тестове на хепатитис и ХИВ и електрофорезу серумских протеина. Поред тога, мере се антитела на гликопротеин повезан са мијелином. Ако преовладава моторна дисфункција, мере се антисулфатидна антитела; ако је првенствено сензорна дисфункција, треба извршити лумбалну пункцију. Демијелинација услед аутоимуног одговора често узрокује албуминоцитозу: повишен протеин у цереброспиналној течности (>45 мг/дл) са нормалним бројем белих крвних зрнаца (<5/μЛ).

Код асиметричних аксоналних неуропатија, треба извршити тестове за откривање хиперкоагулационих стања и параинфективног или аутоимуног васкулитиса (посебно ако се клинички сумња). Као минимум, треба измерити седиментацију еритроцита (СЕ), реуматоидни фактор, антинуклеарна антитела и серумску креатин фосфокиназу (ЦПК). ЦПК може бити повишен када брза прогресија болести доведе до инфаркта мишића. Ако анамнеза указује на одговарајуће абнормалности, треба измерити факторе коагулације (нпр. протеине Ц и С, антитромбин III, антикардиолипинска антитела, нивое хомоцистеина) и извршити тестове за саркоидозу, хепатитис Ц или Вегенерову грануломатозу. Ако узрок није идентификован, треба извршити биопсију мишића и нерава. Обично се узоркује захваћени сурални нерв. Такође се може узети комад мишићног ткива поред нерва, из гастрокнемијуса или квадрицепса фемориса, бицепса или трицепса брахиија или делтоидног мишића. Мишић треба да има умерену слабост, а место биопсије не сме да садржи трагове претходних убацивања иглом (укључујући и за ЕМГ). Биопсија нерва код асиметричних аксонопатија је информативнија него код других врста полинеуропатија.

Уколико се прегледом не открије узрок дисталних симетричних аксонопатија, тешки метали се одређују у 24-часовном урину и врши се електрофореза протеина у урину. Уколико се сумња на хронично тровање тешким металима, анализирају се пубичне или аксиларне длаке. Анамнеза и физички преглед диктирају потребу за другим додатним тестовима како би се идентификовали други узроци.

Полинеуропатија - Дијагноза

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечење полинеуропатије

Лечење полинеуропатије има за циљ, ако је могуће, елиминисање узрока болести. Потребно је прекинути узимање лека и елиминисати токсичне ефекте који су довели до развоја болести, као и исправити нутритивне недостатке. Ове мере елиминишу или смањују тегобе, али опоравак је спор и може бити непотпун. Ако се узрок не може елиминисати, лечење се своди на минимизирање инвалидитета и бола, што се може постићи ортопедским средствима. Примена амитриптилина, габапентина, мексилетина и лидокаина може ублажити неуропатски бол (на пример, осећај печења у стопалима код дијабетеса).

Код демијелинизирајућих полинеуропатија обично се користи имуномодулаторни третман: плазмафереза или интравенски имуноглобулин за акутну демијелинацију и глукокортикоиди или антиметаболити за хроничну демијелинацију.

Полинеуропатија - Лечење и прогноза