Бол код дијабетичке полинеуропатије

Дијабетичка полинеуропатија је честа компликација дијабетес мелитуса. Најчешће варијанте оштећења периферног нервног система код дијабетес мелитуса су дистална симетрична сензорна и сензомоторна полинеуропатија. Ови исти облици полинеуропатије најчешће су праћени синдромом бола. Дијабетичка полинеуропатија је најчешћи узрок неуропатског бола.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидемиологија

Према већини аутора, учесталост синдрома бола код дијабетичке полинеуропатије достиже 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза

Патогенетски механизми развоја дијабетичке полинеуропатије су сложени и мултифакторски. Хипергликемија изазвана дијабетес мелитусом изазива метаболичке поремећаје као што су интрацелуларно нагомилавање сорбитола, прекомерна гликација протеина, оксидативни стрес, који значајно нарушавају структуру и функције неурона. Ендотелне ћелије су такође оштећене, што доводи до микроваскуларне дисфункције. Настала хипоксија и исхемија додатно активирају процесе оксидативног стреса и оштећења нерава. Недостатак неуротрофичних фактора се такође сматра важним патогенетским механизмом за развој дијабетичке полинеуропатије.

Што се тиче механизама развоја бола код дијабетичке полинеуропатије, главним фактором се сматра оштећење финих сензорних влакана која обезбеђују осетљивост на бол. Од великог значаја су механизми периферне и централне сензибилизације, генерисање импулса из ектопичних жаришта погођених живаца, прекомерна експресија натријумских канала итд.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми бол код дијабетичке полинеуропатије

Синдром бола код дијабетичке полинеуропатије карактерише комбинација позитивних и негативних сензорних феномена. Типичне тегобе су пецкање и утрнулост у стопалима и потколеницама, које се интензивирају ноћу. Истовремено, пацијенти могу осећати оштар, прострелни, пулсирајући и пецкајући бол. Неки пацијенти доживљавају алодинију и хиперестезију. Сви горе наведени поремећаји класификују се као позитивни сензорни симптоми неуропатског бола. Негативни симптоми укључују бол и температурну хипоестезију, који су умерено изражени у почетним фазама болести и локализовани су у дисталним деловима ногу, али како болест напредује, шире се проксимално и могу се јавити у рукама. Тетивни рефлекси су обично смањени, а мишићна слабост је ограничена на мишиће стопала.

Ређе, бол се може јавити код дијабетичке асиметричне неуропатије изазване васкулитичким процесом у епинеуријуму. Овај облик се обично развија код старијих особа са благим дијабетес мелитусом (често чак и недијагностикованим). Бол се јавља у доњем делу леђа или у пределу кука и шири се низ ногу са једне стране. Истовремено се примећује слабост и проређивање мишића бутине и карлице на истој страни. Опоравак је обично добар, али не увек потпун.

Дијабетичка тораколумбална радикулопатија карактерише се болом у комбинацији са кожном хиперестезијом и хипостезијом у подручју инервације погођених коренова. Овај облик дијабетичке полинеуропатије често се развија код старијих пацијената са дугом историјом дијабетес мелитуса и, по правилу, тежи успоравању опоравка функција.

Са израженим повећањем концентрације глукозе у крви (кетоацидоза), може се развити акутна болна неуропатија, која се манифестује јаким пецкајућим болом и губитком тежине. Алодинија и хипералгезија су веома изражене, а сензорни и моторни дефицити су минимални.

Третман бол код дијабетичке полинеуропатије

Лечење дијабетичке полинеуропатије подразумева два правца - смањење тежине синдрома бола (симптоматска терапија) и обнављање функције погођених нерава (патогенетска терапија). У овом другом случају користе се тиоктичка киселина, бенфотиамин, фактори раста нерава, инхибитори алдоз редуктазе, инхибитори протеин киназе Ц итд. Патогенетска терапија је од највеће важности и у великој мери одређује прогнозу, али истовремено обично није праћена брзим клиничким побољшањем (неопходни су дугорочни поновљени курсеви) и има мали утицај на синдром бола, који је веома често водећи фактор смањења квалитета живота пацијената. Стога се код пацијената са синдромом бола паралелно спроводи симптоматска терапија, усмерена на ублажавање неуропатског бола.

За ублажавање неуропатског бола код дијабетичке полинеуропатије користе се различите методе без лекова (хируршка декомпресија перонеалног нерва, ласерска терапија, акупунктура, магнетна терапија, биофидбек, транскутана електрична неуростимулација), али њихова ефикасност до данас није доказана, па је основа лечења терапија лековима - антидепресиви, антиконвулзиви, опиоиди и локални анестетици. Посебно треба нагласити да једноставни аналгетици и НСАИЛ нису ефикасни код неуропатског бола.

• Од антидепресива, амитриптилин (25-150 мг/дан) је најефикаснији. Препоручује се почетак лечења ниском дозом (10 мг/дан), која се постепено повећава. Истовремено, поред блокирања поновног преузимања норепинефрина и серотонина, амитриптилин (и други трициклични антидепресиви) блокирају постсинаптичке м-холинергичке рецепторе, као и алфа1-адренергичке рецепторе и хистаминске рецепторе, што узрокује низ нежељених ефеката (сува уста, синусна тахикардија, затвор, задржавање урина, конфузија, оштећење памћења, поспаност, ортостатска хипотензија, вртоглавица). Трициклични антидепресиви треба се користити са опрезом код пацијената са срчаном патологијом, глаукомом, задржавањем урина или аутономним поремећајима. Код старијих пацијената могу изазвати неравнотежу и когнитивно оштећење. Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина имају мање нежељених ефеката, али клиничка испитивања спроведена на пацијентима са неуропатским болом код дијабетичке полинеуропатије (флуоксетин, пароксетин) показала су само ограничену ефикасност. Последњих година, друге класе антидепресива, као што су венлафаксин и дулоксетин, показале су се ефикасним.
• Ефикасност антиконвулзива прве генерације у лечењу неуропатског бола повезана је са њиховом способношћу да блокирају натријумове канале и инхибирају ектопичну активност у пресинаптичким сензорним неуронима. Код болног облика дијабетичке полинеуропатије, карбамазепин је ефикасан у 63-70% случајева, али његова употреба често изазива нежељене нежељене ефекте (вртоглавица, диплопија, дијареја, когнитивно оштећење). Бројне студије су забележиле позитиван ефекат при употреби фенитоина и валпроинске киселине. Искуство са употребом антиконвулзива друге генерације код дијабетичке полинеуропатије је генерално веома ограничено. Подаци о ефикасности топирамата, окскарбазепина, ламотригина су малобројни и контрадикторни. Охрабрујући резултати су добијени за габапентин и прегабалин. Ефикасност прегабалина у лечењу неуропатског бола код одраслих је доказана у 9 контролисаних клиничких испитивања (трајање примене - до 13 недеља). Механизам дејства габапентина и прегабалина заснива се на везивању за α2 _сигма подјединицу потенцијално зависних калцијумових канала периферних сензорних неурона. Ово доводи до смањења уласка калцијума у неурон, што резултира смањењем ектопичне активности и ослобађањем главних медијатора бола (глутамат, норепинефрин и супстанца П). Оба лека се добро подносе. Најчешћи нежељени ефекти су вртоглавица (21,1%) и поспаност (16,1%). На основу рандомизованих клиничких испитивања, предложене су практичне препоруке за употребу ових лекова у лечењу неуропатских болних синдрома. Габапентин треба прописивати у дози од 300 мг/дан и постепено повећавати до 1800 мг/дан (ако је потребно - до 3600 мг/дан). Прегабалин, за разлику од габапентина, има линеарну фармакокинетику, његова почетна доза је 150 мг/дан, ако је потребно, доза се може повећати на 300 мг/дан након 1 недеље. Максимална доза је 600 мг/дан.
• Употреба опиоида је ограничена због ризика од развоја опасних компликација, као и менталне и физичке зависности. Зато се не користе широко у лечењу болне дијабетичке полинеуропатије. Два рандомизована контролисана испитивања доказала су ефикасност трамадола (400 мг/дан) - лек је значајно смањио интензитет бола и повећао социјалну и физичку активност. Трамадол има низак афинитет за опиоидне му-рецепторе, а такође је инхибитор поновног преузимања серотонина и норепинефрина. Према многим истраживачима, вероватноћа злоупотребе трамадола је много мања него код других опиоида. Најчешћи нежељени ефекти су вртоглавица, мучнина, затвор, поспаност и ортостатска хипотензија. Да би се смањио ризик од нежељених ефеката и зависности, трамадол треба започети са ниским дозама (50 мг 1-2 пута дневно). Ако је потребно, доза се повећава сваких 3-7 дана (максимална доза - 100 мг 4 пута дневно, за старије пацијенте - 300 мг/дан).
• Клинички подаци о употреби локалних анестетика (фластер са лидокаином) за неуропатски дијабетички бол ограничени су на отворене студије. Треба имати на уму да локална примена анестетика може смањити бол само на месту примене, односно њихова употреба је препоручљива код пацијената са малим подручјем дистрибуције бола. Очигледно је да прецизније препоруке за употребу локалних анестетика захтевају додатне контролисане студије. Капсаицин је локални анестетик који се добија из махуна љутих црвених папричица или чили папричица. Верује се да је механизам деловања капсаицина заснован на смањењу супстанце П у завршецима периферних сензорних нерава. У једној студији, локална примена капсаицина (током 8 недеља) смањила је интензитет бола за 40%. Треба напоменути да се бол често појачава када се капсаицин први пут примени. Најчешћи нежељени ефекти су црвенило, пецкање и трњење на месту примене капсаицина. Генерално, узимајући у обзир критеријуме медицине засноване на доказима, габапентин или прегабалин могу се препоручити као лекови прве линије за лечење синдрома бола код дијабетичке полинеуропатије. Лекови друге линије укључују антидепресиве (дулоксетин, амитриптилин) и трамадол. Практично искуство показује да је у неким случајевима препоручљива рационална полифармакотерапија. У том смислу, најприхватљивија је комбинација антиконвулзива (габапентин или прегабалин), антидепресива (дулоксетин, венлафаксин или амитриптилин) и трамадола.

Превенција

Главни услов за спречавање развоја полинеуропатије сматра се нормогликемијом, али то није могуће постићи у свим случајевима, стога болест, по правилу, има прогресиван ток.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]