Узроци и патогенеза полинеуропатије

Патогенеза полинеуропатских синдрома је веома сложен проблем. Специфични механизми развоја полинеуропатских поремећаја код различитих облика патологије нису у потпуности проучени. Ове тешкоће су првенствено повезане са разноликошћу нозолошких облика способних да изазову оштећење периферног нервног система; из тих облика је потребно издвојити само један искључивањем свих осталих. Тешкоћа се такође састоји у потреби да се утврди у којој мери ова патологија доприноси развоју неуропатије. На основу тога, за сваку болест треба претпоставити сопствене механизме којима се формирају полинеуропатски синдроми.

Постоји неколико врста реакционих механизама периферног нервног система:

1. Валеријанска дегенерација (реакција на пресецање нерва);
2. атрофија и дегенерација аксона;
3. сегментна демијелинација;
4. примарно оштећење тела нервних ћелија. Последња три процеса се називају аксонопатија, мијелинопатија и неуронопатија.

Валеријанска дегенерација је узрокована механичким оштећењем. Парализа и губитак осетљивости се одмах јављају у зони инервације трупа. Дистално од места оштећења долази до дегенерације аксона и мијелинског омотача. Квалитет опоравка зависи од степена уништења лемоцита (Шванових ћелија), нервног омотача и околних меких ткива. Други фактори такође могу играти значајну улогу: фокална и мултифокална исхемија трупа може изазвати дисталну дегенерацију на великој површини ако је проток крви нагло смањен, што се примећује код системског васкулитиса.

Миелинопатија значи оштећење мијелинских омотача уз очување аксона. Најзначајнија функционална манифестација демијелинације је блок проводљивости. Демијелинација и ремијелинација могу се брзо десити и често се завршавају потпуним опоравком у року од неколико дана и недеља. Прогноза за овај тип је повољнија и опоравак је бржи.

Аксонопатија се заснива на метаболичким поремећајима у неуронима, што доводи до дисталног аксоналног распада. Клинички се ово манифестује дисталном симетричном полинеуропатијом. Обично се развој аксоналне дегенерације периферног нерва примећује код системских метаболичких болести и деловања егзогених токсина, али тачан редослед промена у нервном ткиву које резултирају аксонопатијом остаје нејасан.

Неуронопатија значи примарно уништење тела нервне ћелије. Ако су мета ћелије предњег рога, јавља се моторна неуронопатија. Сензорна неуронопатија погађа ћелије дорзалног корена ганглија, често узрокујући тешке сензорне поремећаје. Примери укључују акутну сензорну неуронопатију, инфламаторне болести дорзалног корена ганглија и кранијалних ганглија код карциноматозе, херпес зостера и токсичних стања. Клинички, неуронопатије карактерише лош опоравак.

Код бројних облика периферних неуропатија, истовремено се откривају промене у периферним вегетативним формацијама. Патолошки процес углавном захвата главне вегетативне ганглије, немијелинизована висцерална влакна, вагусни нерв и глатке мишиће. Патолошки измењени неурони налазе се у симпатичким ганглијама, које су знатно веће од нормалних. Лимфоцитни инфилтрати, макрофаги и плазма ћелије налазе се дуж акумулација вегетативних нерава и ганглија. Понекад се плексуси немијелинизованих аксона налазе у лемоцитима у периваскуларним подручјима или у абдоминалним органима. Ови плексуси се уско граниче са нервним чворовима, хистолошки подсећајући на неуроме, и могу репродуковати слику атипичне аксонске дегенерације. Изражена демијелинизација вагусног нерва може се приметити код пацијената са дијабетичком и алкохолном неуропатијом.

Патогенеза полинеуропатије

Без обзира на етиолошки фактор, код полинеуропатија се идентификују две врсте патолошких процеса - оштећење аксона и демијелинизација нервног влакна. Оба процеса су уско повезана: код аксонског типа оштећења долази до секундарне демијелинизације, а код демијелинизирајуће лезије, аксонска компонента се придружује секундарно. Већина токсичних полинеуропатија, аксонски тип Гилен-Бареовог синдрома и НМСН типа II су примарно аксоналне. Примарне демијелинизирајуће полинеуропатије укључују класичну верзију Гилен-Бареовог синдрома, хроничну инфламаторну демијелинизирајућу полинеуропатију, парапротеинемијску полинеуропатију и НМСН типа I.

Код аксоналних полинеуропатија, првенствено је погођена транспортна функција аксијалног цилиндра, коју спроводи аксоплазматска струја, која преноси бројне биолошке супстанце неопходне за нормално функционисање нервних и мишићних ћелија у смеру од моторног неурона до мишића и назад. Процес првенствено укључује живце који садрже најдуже аксоне. Промене у трофичкој функцији аксона и аксоналном транспорту доводе до појаве денервационих промена у мишићу. Денервација мишићних влакана стимулише развој терминалног, а затим и колатералног ницања, раст нових терминала и реинервацију мишићних влакана, што доводи до промена у структури мишића.

У стимулационом ЕМГ-у, аксонални тип промена карактерише смањење амплитуде М-одговора уз релативно очувану брзину проводљивости побуђења. Процес реинервације доводи до увећања мишића, што индиректно утиче на амплитуду F-таласа; детектује се повећан број F-таласа са амплитудом која прелази 5% амплитуде М-одговора у овом мишићу. Приликом проучавања МУАП-а помоћу иглене електроде, детектују се знаци денервације мишићних влакана (фибрилациони потенцијали), некрозе мишићних влакана (позитивни оштри таласи) и реинервације (повећано трајање и амплитуда МУАП-а).

Клинички, оштећење аксона моторних влакана узрокује мишићну слабост у дисталним екстремитетима и мишићну атрофију.

Демијелинација је поремећај салтаторне проводљивости нервних импулса, што резултира смањењем брзине нервне проводљивости. Нормално, брзина проводљивости нервних импулса дуж периферних моторних и сензорних нерава је 40-70 м/с у доњим екстремитетима и 50-80 м/с у горњим екстремитетима. Најизраженија демијелинација се примећује код наследних полинеуропатија, код којих брзина проводљивости може бити 5-20 м/с (Руси-Левијев синдром, HMSCHIII, IV типови); код HMSCHIA типа, брзина проводљивости у доњим екстремитетима је 25-35 м/с, у рукама - 30-38 м/с. Стечене демијелинизирајуће полинеуропатије, по правилу, карактерише се благим смањењем брзине проводљивости (30-40 м/с у доњим екстремитетима и 40-50 м/с у горњим екстремитетима).

Демијелинизирајуће оштећење нерава клинички се манифестује развојем мишићне слабости (често са проксималном дистрибуцијом атипичном за „класичну“ полинеуропатију), раним губитком тетивних рефлекса, без развоја мишићне атрофије. Присуство атрофије указује на додатну аксонску компоненту.

Демијелинација нерава може бити узрокована аутоимуном агресијом са формирањем антитела на различите компоненте периферног мијелинског протеина (стечене демијелинизирајуће полинеуропатије, парапротеинемичке, паранеопластичне полинеуропатије), генетским поремећајима (тип I НМСН), излагањем егзотоксинима (дифтеритична полинеуропатија). Оштећење нервног аксона може бити узроковано излагањем нервима егзогеним или ендогеним токсинима (уремична, алкохолна, полинеуропатија изазвана лековима, полинеуропатија услед тровања тешким металима и органским једињењима), генетским факторима (тип II НМСН).

Неки важни клинички маркери појединачних етиолошких типова полинеуропатије

Кранијална полинеуропатија:

ОВДП (Милер-Фишерова варијанта), дифтерија, трихлоретилен, наследна амилоидоза, идиопатска кранијална полинеуропатија.

Тешка тетраплегија са сензорним поремећајима, булбарним и другим поремећајима можданог стабла, парализом респираторних мишића (Лендријев тип):

Акутна инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија (АИДП) Гилен-Бареовог синдрома, пост- и параинфективна полинеуропатија, поствакцинална полинеуропатија, дифтерија, хипертиреоза, порфирија, паранеопластична полинеуропатија.

Претежно моторно асиметрични облици:

Пост- и параинфективне полинеуропатије, олово, злато, пеницилин, дијабетес, васкуларни облици.

Полинеуропатија са претежно проксималним акцентовањем парализе:

ОВДП, злато, винкрестин, хипертиреоза, гигантоцелуларни артеритис, порфирија.

Полинеуропатија са претежно захваћеним горњим екстремитетима:

Олово, жива, контакт са кожом, акриламид, хипогликемија.

Полинеуропатија са парезом мишића очне јабучице:

Милеров Фишеров синдром, алкохол, берибери, Верникеова енцефалопатија, хипертиреоза, Фридрајхова болест, Ноне-Маришеова болест, хипертрофични облик неуралне мишићне атрофије типа Дежерин-Сотас.

Полинеуропатија са абнормалностима зеница:

Пандисаутономија, Милеров Фишеров синдром, алкохол, дијабетес, хипертрофични облик неуралне мишићне атрофије типа Дежерин-Сотас.

Полинеуропатија која захвата тригеминални нерв: трихлоретилен, диамидин.

Полинеуропатија која захвата фацијални нерв:

АИДП, пост- и параинфективна полинеуропатија, дифтерија, амилоидоза, саркоидоза, Мелкерсон-Росенталова болест, Сјогренов синдром, Гилен-Бареов синдром, Лајмска болест, ХИВ инфекција, Танжерова болест.

Полинеуропатија која захвата стато-акустикус нервус:

Динитробензен; стрептомицин; гентамицин; Страхан-Скотов синдром описан код Либеријаца, нигеријска „атаксична неуропатија“, јамајчанска неуропатија, Рефсумова болест, Валденстромова болест, саркоидоза.

Полинеуропатија са губитком осетљивости на бол и температуру:

Лепра, Тангерина болест, наследна сензорна полинеуропатија типа I-III, амилоидоза, склеродерма.

Полинеуропатија са спонтаним болом:

Талијум, арсен, злато, угљен-дисулфид, динитрофенол, ДДТ, талидомид, винкристин, берибери, дијабетес мелитус, Фабријева болест, наследна сензорна полинеуропатија типа I-II, порфирија, паранеопластична сензорна неуропатија, периартеритис нодоза, Гилен-Бареова полинеуропатија, амилоидоза, полинеуропатија повезана са ХИВ-ом, алкохолна полинеуропатија

Полинеуропатија са синдромом врућих стопала:

Изониазид, талидомид, алкохол, берибери, пелагра, Стран-Скотов синдром, нигеријска „атаксична неуропатија“, уремичка полинеуропатија, дијабетес.

Полинеуропатија са израженим вегетативно-трофичким поремећајима:

Пандисаутономија, арсен, угљен-дисулфид, хексакарбон, акриламид, арил-фосфат, изониазид, талидомид, дијабетес, Фабријева болест, Дежерин-Сотасова мишићна атрофија, наследна сензорна полинеуропатија типа I-II, амилоидоза

Полинеуропатија са улцеративно-мутилационим поремећајима:

Лепра, арсен, наследна сензорна полинеуропатија типа I и II.

Полинеуропатија са опипљивим задебљањем нерава:

Лепра, акромегалија, Рефсумова болест, хипертрофични облик неуралне мишићне атрофије.

Полинеуропатија са приметним смањењем брзине нервне проводљивости:

АИДП, хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија (ХИДП), пост- и параинфективна полинеуропатија, поствакцинална полинеуропатија, дифтерија, Крабова глобоидна ћелијска леукодистрофија, метахроматска леукодистрофија, Рефсумова болест, хипертрофични облици неуралне мишићне атрофије, Руси-Левијев синдром, Пелизаеус-Мерцбахерова болест, олово, хексохлорофен, телуријум, ацетилетилтетраметилтетралин (АЕТТ), дијабетес, диспротеинемија.

Полинеуропатија са плеоцитозом:

Пост- или параинфективна полинеуропатија, менинго-полирадикулопатија Гарен-Бужаду-Банварт, паранеопластична полинеуропатија, саркоидоза.

Полинеуропатија са додатном мононеуропатијом:

Лепра, хипотиреоза, акромегалија, амилоидоза, склеродерма, Сика комплекс („суви синдром“).

Полинеуропатија са дисфункцијом бешике:

АИДП, пост- или параинфективна полинеуропатија, поствакцинална полинеуропатија, пандисаутономија, акриламид, арил фосфат, дијабетес, хидроксихинолин.

Полинеуропатија са истовременим менингеалним синдромом:

Параинфективна полинеуропатија, Гарен-Бужаду-Стронгханвартова менингополирадикулопатија, паранеопластична полинеуропатија, леукемијска полинеуропатија, саркоидоза.

Полинеуропатија са пратећом спастичношћу:

Жива, арил фосфат, пелагра, јамајчанска полинеуропатија, синдром недостатка фолата, недостатак витамина Б12, поремећаји апсорпције и исхране, хипогликемија, Крабеова глобоидна ћелијска леукодистрофија, метахроматска леукодистрофија, Басен-Корнцвајгов синдром, Фридрајхова болест, Ноне-Миријезова болест, ОПЦА, Руси-Левијев синдром, порфирија, паранеопластична полинеуропатија, васкуларни облици, Бехчетова болест.

Полинеуропатија са придруженом атрофијом оптичког живца:

Параинфективна полинеуропатија, талијум, жива, угљен-дисулфид, акриламид, изониазид, стрептомицин, Стран-Скотов синдром, нигеријска „атаксична неуропатија“, јамајчанска неуропатија, дијабетес, Фридрајхова болест, Нон-Маријина болест, ОПЦА, хипертрофични облик неуралне амиотрофије Дежерин-Сотас синдрома.

Полинеуропатија са папиледемом:

АИДП, пост- и параинфективна полинеуропатија, поствакцинална полинеуропатија.

Полинеуропатија са истовременим обољењем ретинопатије:

Хлорокин, дијабетес, Рефсумова болест, Басен-Корнзвеигов синдром.

Полинеуропатија са придруженом атаксијом:

Милеров Фишеров синдром, жива, угљен-дисулфид, фенитоин, алкохол, пелагра, нигеријска атаксија-неуропатија, јамајчанска неуропатија, недостатак витамина strongi2, малапсорпција и поремећаји исхране, дијабетес, метахроматска леукодистрофија, Рефсумова болест, Басен-Корнцвајгов синдром, Фридрајхова болест, Ноне-Маријешова болест, ОПЦА, Луј-Барова атаксија-телангиектазија, Маринеско-Шегренов синдром, Руси-Левијев синдром, паранеопластична полинеуропатија, Мачадо-Жозефова болест.

Полинеуропатија са пратећим екстрапирамидалним симптомима:

Олово, угљен-дисулфид, дисулфурам, пелагра, глобоидна ћелијска леукодистрофија, Нон-Маријешова болест, ОПЦА, Луј-Баров синдром.

Полинеуропатија са придруженим миоклонусом:

Олово, угљен-дисулфид, злато, метил-бромид, ДДТ, глобоидна ћелијска леукодистрофија.

Полинеуропатија са пратећим тремором:

Олово, акриламид, ДДТ, психотропни лекови, алкохол, Руси-Левијев синдром.

Полинеуропатија са придруженим епилептичним нападима:

Олово, талијум, изониазид, алкохол, пелагра, Фридрајхова болест, порфирија, периартеритис нодоза, лупус еритематозус.

Полинеуропатија са истовременим соматски условљеним психозама:

Хронична интоксикација неорганским и органским отровима, изониазидом, психотропним лековима, дисулфурамом, поремећаји исхране и апсорпције, ендокрини поремећаји, глобоидна ћелијска леукодистрофија, Крабеова метахроматска леукодистрофија, Фабријева болест, Фридрајхова болест, Ноне-Маријешова болест, ОПЦА, Маринеско-Шогренов синдром, наследна сензорна неуропатија типа III и IV.

Полинеуропатија са придруженом миопатијом:

Хлорокин, емитин, алкохол, хипотиреоза, хипертиреоза, саркоидоза, периартеритис нодоса, еритематозни лупус, склеродерма, артеритис гигантских ћелија, Сицца-комплекс.

Полинеуропатија са пратећим захваћењем зглобова:

Периартеритис нодоса, хиперсензитивни ангитис, реуматоидни артритис, еритематозни лупус, Вегенерова болест, Сика комплекс („суви синдром“), Виплова болест, Бехчетова болест.

Полинеуропатија са пратећим променама на кожи и слузокожи:

Пост- или параинфективне полинеуропатије, Гарен-Бужаду-Банвартова менингополирадикулопатија, лепра, талијум, жива, арсен, злато, пеницилин, дифенин, дисулфурам, Стран-Скотов синдром, малапсорпција и исхрана, Фабријева болест, Рефсумова болест, атаксија-телангиектазија, Рајли-Дејева фамилијарна дисаутономија, порфирија, криоглобулинемија, Меркелсон-Розенталов синдром, еритематозни лупус, склеродерма, Вегенерова грануломатоза, акродерматитис атрофиканс, Бехчетова болест.

Полинеуропатије са симптомима аутономне неуропатије (периферна аутономна инсуфицијенција):

Акутна аутономна неуропатија (паранеопластична, Гилен-Бареов синдром, порфирна полинеуропатија, токсична (винкристин), аутономна неуропатија код дијабетес мелитуса, амилоидна полинеуропатија, аутономна неуропатија код ХИВ инфекције, наследна сензорна и аутономна неуропатија (Рајли-Дејов синдром).

Постоје различите класификације полинеуропатије (и неуропатије уопште), али не постоји општеприхваћена класификација. Желели бисмо да допунимо горе представљене податке једном од општих класификација, изграђених првенствено на клиничким принципима.

Класификација полинеуропатије

Тренутно не постоји општеприхваћена класификација полинеуропатија. Према патогенетској карактеристици, полинеуропатије се деле на аксоналне, код којих је примарно оштећење аксијалног цилиндра, и демијелинизирајуће, које се заснивају на патологији мијелина.

Према природи клиничке слике разликују се моторне, сензорне и вегетативне полинеуропатије. У чистом облику, ови облици се ретко примећују; чешће се открива комбинована лезија два или сва три типа нервних влакана, на пример, моторно-сензорни, сензорно-вегетативни облици.

Према етиолошком фактору, полинеуропатије се могу поделити на наследне, аутоимуне, метаболичке, алиментарне, токсичне и инфективно-токсичне.

Наследне полинеуропатије:

• наследна моторно-сензорна неуропатија (НМНС) тип I (синоними - Шарко-Мари-Тут неурална амиотрофија, демијелинизирајући тип НМНС);
• Русси-Леви синдром (фенотипска варијанта ХМСН ИА);
• НМСН тип II (аксонални тип НМСН);
• НМСН тип III (Дежерин-Сотасов синдром, хипертрофични тип НМСН);
• НМСН тип ИВ (Рефсумова болест);
• неуропатија са тенденцијом на парализу притиска;
• порфирична полинеуропатија;
• наследне сензорно-вегетативне полинеуропатије.

Стечене полинеуропатије:

• Аутоимуне полинеуропатије:
  • акутне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије (Гијен-Бареов синдром, Милеров-Фишеров синдром);
  • акутна инфламаторна аксонална полинеуропатија (аксонални тип Гилен-Бареовог синдрома);
  • хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија;
  • парапротеинемијске полинеуропатије;
  • паранеопластичне полинеуропатије;
  • вишеструке мононеуропатије: моторна мултифокална неуропатија са блоковима проводљивости, сензомоторна мултифокална неуропатија са блоковима проводљивости (Самнер-Луисов синдром);
• Метаболичке полинеуропатије:
  • дијабетичка полинеуропатија;
  • полинеуропатија код других ендокриних болести;
  • уремична полинеуропатија;
  • хепатична полинеуропатија;
  • полинеуропатија код примарне системске амилоидозе;
• Полинеуропатије повезане са недостатком витамина:
  • полинеуропатија узрокована недостатком витамина Б1 _;
  • полинеуропатија са недостатком витамина _Б6;
  • полинеуропатија узрокована недостатком витамина Б12 _;
  • полинеуропатија услед недостатка витамина Е;
• Токсичне полинеуропатије:
  • алкохолна полинеуропатија;
  • полинеуропатије изазване лековима;
  • полинеуропатија услед тровања тешким металима, органским растварачима и другим токсичним супстанцама;
  • полинеуропатија код системских болести (системски еритематозни лупус, склеродерма, реуматоидни артритис, Сјогренов синдром, саркоидоза, васкулитис);
• Инфективне токсичне полинеуропатије:
  • дифтеритична инфективна токсична полинеуропатија;
  • полинеуропатија након грипа, малих богиња, заушки, инфективне мононуклеозе;
  • полинеуропатија након вакцинације;
  • полинеуропатија код борелиозе коју преносе крпељи;
  • полинеуропатија узрокована ХИВ инфекцијом;
  • полинеуропатија код лепре.

Мултифокалне моторне и сензомоторне мононеуропатије, строго говорећи, нису полинеуропатије, већ су системске аутоимуне болести периферних нерава, те се стога о њима говори у овом одељку.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија полинеуропатије

Полинеуропатије су веома честа група болести. Откривају се код приближно 2,4%, а у старијим старосним групама - скоро 8% популације. Најчешће полинеуропатије укључују дијабетичке и друге метаболичке, токсичне и неке наследне полинеуропатије. У клиничкој пракси је веома честа формулација „полинеуропатија непознате генезе“, која у стварности у већини случајева има аутоимуну или наследну генезу. 10% свих полинеуропатија непознате генезе су парапротеинемичне, око 25% су токсичне полинеуропатије.

Учесталост наследних полинеуропатија је 10-30 на 100.000 становника. Најчешће су ХМСН типа IA (60-80% наследних неуропатија) и ХМСН типа II (аксонални тип) (22%). X-везани ХМСН и ХМСН типа IB се откривају прилично ретко. ХМСН типа IA се подједнако често открива код мушкараца и жена; у 75% случајева болест почиње пре 10. године, у 10% - пре 20. године. ХМСН типа II најчешће почиње у другој деценији живота, али се може јавити и каснији почетак (до 70 година).

Преваленција хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије је 1,0-7,7 на 100.000 становника, болест најчешће почиње у 5.-6. деценији живота, мада може дебитовати у било ком узрасту, укључујући и детињство. Мушкарци оболевају двоструко чешће од жена. Учесталост Гилен-Бареовог синдрома је 1-3 случаја на 100.000 становника годишње, мушкарци оболевају чешће од жена. Болест се може јавити у било ком узрасту (од 2 до 95 година), врхунац је у 15-35 и 50-75 година.

Преваленција мултифокалне моторне неуропатије је приближно 1 на 100.000 становника, при чему су мушкарци погођени три пута чешће него жене. Просечна старост при почетку болести је 40 година.

Знаци дијабетичке полинеуропатије се откривају код 10-60% пацијената са дијабетес мелитусом (до 66% са дијабетес мелитусом типа 1 и до 59% са дијабетес мелитусом типа 2). Приликом дијагностиковања дијабетес мелитуса, знаци полинеуропатије се откривају код 7,5%, а 25 година након почетка болести - код 50%.

Уремична полинеуропатија се налази код 10-83% пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом. Вероватноћа њеног развоја није толико повезана са старошћу пацијента колико са трајањем и тежином бубрежне инсуфицијенције.

Дифтеритична полинеуропатија се развија код 20% пацијената који су прележали дифтерију.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]