Полинеуропатија - Дијагноза

Дијагноза полинеуропатије

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Анамнеза

Када се открије споро напредујућа сензомоторна полинеуропатија, која је дебитовала у перонеалној мишићној групи, потребно је разјаснити наследну анамнезу, посебно присуство умора и слабости мишића ногу, промене у ходању и деформације стопала (висок свод) код рођака.

Уколико се развије симетрична слабост екстензора зглоба, мора се искључити интоксикација оловом. По правилу, токсичне полинеуропатије карактеришу, поред неуролошких симптома, општа слабост, повећан умор, а понекад и абдоминалне тегобе. Такође је потребно сазнати које лекове пацијент узима како би се искључила полинеуропатија изазвана лековима.

Хроничну инфламаторну демијелинизирајућу полинеуропатију карактерише релативно спор развој болести (током неколико месеци), са типичним наизменичним егзацербацијама и привременим побољшањима. За разлику од Гилен-Бареовог синдрома, веза са претходном вирусном инфекцијом се ретко открива (20%). У 16% случајева примећује се акутни развој симптома који подсећају на Гилен-Бареов синдром. У овом случају, дијагноза хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије се успоставља током динамичког посматрања (појава егзацербације 3-4 месеца након почетка болести омогућава постављање тачне дијагнозе).

Споро прогресивни развој асиметричне мишићне слабости указује на мултифокалну моторну неуропатију.

Дијабетичку полинеуропатију карактерише споро напредујућа хипоестезија доњих екстремитета, комбинована са осећајем печења и другим болним манифестацијама у стопалима.

Уремична полинеуропатија се обично јавља на позадини хроничне болести бубрега, праћене бубрежном инсуфицијенцијом.

У развоју сензорно-вегетативне полинеуропатије, коју карактерише пецкање, дисестезија, на позадини наглог смањења телесне тежине, неопходно је искључити амилоидну полинеуропатију.

Развој мононеуропатије са јаким болним синдромом код пацијента са знацима системског процеса (оштећење плућа, гастроинтестиналног тракта, кардиоваскуларног система, општа слабост, губитак тежине, грозница) карактеристичан је за системски васкулитис и колагенозе.

Дифтеритична полинеуропатија се развија 2-4 недеље након дифтеритичног фарингитиса. Након 8-12 недеља, процес постаје генерализован са оштећењем мишића екстремитета, затим се стање пацијената брзо побољшава, а након неколико недеља или месеци долази до потпуног (понекад непотпуног) обнављања нервне функције.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Физички преглед

Наследне полинеуропатије карактерише превласт слабости екстензорних мишића стопала, степпаге, одсуство рефлекса Ахилове тетиве. У неким случајевима се примећују високи сводови стопала или њихова деформација типа „коња“. У каснијој фази одсутни су рефлекси колена и карпорадијалне тетиве, развија се атрофија мишића стопала и потколеница. 15-20 година након појаве болести развија се слабост и атрофија мишића руку са формирањем „канџасте шапе“.

Мишићна слабост код хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије, као код Гилен-Бареовог синдрома, често је израженија у доњим екстремитетима, са релативно симетричним оштећењем и проксималних и дисталних мишића. Са дуготрајним током болести, може се постепено развити атрофија мишића. Сензорни поремећаји најчешће преовлађују у дисталним деловима доњих екстремитета, са могућим оштећењем и танких (смањена осетљивост на бол и температуру) и дебелих влакана (оштећена вибрациона и зглобно-мишићна осетљивост). Синдром бола код ХИДП-а се примећује ређе него код Гилен-Бареовог синдрома (20%). Тетивни рефлекси су одсутни код 90% пацијената. Могући су слабост мишића лица и благи булбарни поремећаји, али тешки поремећаји гутања и говора и оштећење респираторних мишића нису типични за хроничну инфламаторну демијелинизирајућу полинеуропатију.

Оштећење мишића које одговара инервацији појединачних живаца, без сензорних поремећаја, карактеристично је за мултиплу моторну неуропатију. У већини случајева, претежно су захваћени горњи удови. Сензомоторни поремећаји који одговарају подручју живаца удова, са израженим синдромом бола, карактеристични су за васкулитис. Најчешће су захваћени доњи удови.

Сензорне полинеуропатије карактерише дистална дистрибуција хипоестезије (као „чарапе и рукавице“). У почетним фазама болести могућа је хиперестезија. Дистални тетивни рефлекси обично рано нестају.

Сензоримоторне аксонске неуропатије (већином токсичне и метаболичке) карактерише дистална хипоестезија и дистална мишићна слабост.

Код вегетативних полинеуропатија могући су и губитак и иритација вегетативних нервних влакана. Хиперхидроза, поремећаји васкуларног тонуса руку (симптоми иритације) су типични за вибрациону полинеуропатију, док дијабетичку полинеуропатију, напротив, карактерише сува кожа, трофички поремећаји, вегетативна дисфункција унутрашњих органа (смањена варијабилност срчане фреквенције, гастроинтестинални поремећаји) (симптоми губитка).

Лабораторијска истраживања

Студија антитела на ганглиозиде

Проучавање антитела на ГМ ₂ -ганглиозиде препоручује се пацијентима са моторним неуропатијама. Високи титри (више од 1:6400) су специфични за моторну мултифокалну неуропатију. Ниски титри (1:400-1:800) су могући код ХИДП, Гилен-Бареовог синдрома и других аутоимуних неуропатија, као и код АЛС. Треба имати на уму да се повећан титар антитела на ГМ ₁ -ганглиозиде детектује код 5% здравих особа, посебно код старијих особа.

Повећање титра антитела на ганглиозид GD _1b се детектује код сензорних неуропатија (сензорна хронична полинеуропатија, Гилен-Бареов синдром и понекад хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија).

Повећање титра антитела на ганглиозид GQ _1b је типично за полинеуропатије са офталмопарезом (код Милеровог-Фишеровог синдрома се откривају у 90% случајева).

Антитела на гликопротеин повезан са мијелином (анти-МАГ антитела) се детектују код 50% пацијената са парапротеинемијском полинеуропатијом (са моноклонским ИгМ гамопатијама) и у неким случајевима са другим аутоимуним полинеуропатијама.

_{Концентрација витамина Б12} у крви. Код полинеуропатије услед недостатка витамина Б12 _, концентрација витамина Б12 _у крви може се смањити (испод 0,2 нг/мг), али у неким случајевима може бити нормална, па се ова студија ретко користи.

Општа анализа крви. Код системских болести примећује се повећање седиментације еритроцита (СЕ) и леукоцитоза, код полинеуропатије услед недостатка витамина Б12 хиперхромна анемија.

Тестови крви и урина на тешке метале се врше ако постоји сумња на полинеуропатију повезану са интоксикацијом оловом, алуминијумом, живом итд.

Тестови урина. Ако се сумња на порфирију, спроводи се једноставан тест - тегла пацијентовог урина се излаже сунчевој светлости. Код порфирије, урин постаје црвен (ружичаст). Ако је тест позитиван, дијагноза се може потврдити помоћу Вотсон-Шварцовог теста.

Студије цереброспиналне течности

Садржај протеина у цереброспиналној течности се повећава код Гилен-Бареовог синдрома, хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије и парапротеинемијских полинеуропатија. Дисоцијација протеина и ћелија је такође типична (не више од 10 мононуклеарних леукоцита/μl). Код моторне мултифокалне неуропатије могуће је благо повећање концентрације протеина. Код дифтеритичне полинеуропатије често се детектује лимфоцитна плеоцитоза са повећаним садржајем протеина. Полинеуропатије повезане са ХИВ-ом карактеришу се благом мононуклеарном плеоцитозом (изнад 10 ћелија у 1 μl), повећаним садржајем протеина.

ДНК дијагностика

Могуће је спровести молекуларно-генетску анализу за све главне облике НМСН типова I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

Инструментално истраживање

Стимулациона електромиографија

Студија проводне функције моторних и сензорних влакана нам омогућава да потврдимо дијагнозу полинеуропатије, утврдимо њену природу (аксонску, демијелинизирајућу) и идентификујемо блокаде проводљивости дуж живаца.

Обим студије се одређује на основу клиничке слике. У случају оштећења моторне функције, потребно је проучити моторне живце доњих и горњих екстремитета како би се проценила симетрија и обим процеса. Најчешће испитивани живци су перонеални, тибијални, средњи и улнарни живци. У присуству сензорног оштећења, препоручљиво је проучити суралне, средње и улнарне живце. За дијагнозу полинеуропатије потребно је испитати најмање 3-4 живца. Уколико се сумња на вишеструке мононеуропатије, спроводи се проучавање клинички захваћених и нетакнутих нерава, као и идентификација блокова проводљивости коришћењем „инчинг“ методе - корак-по-корак проучавање живца. За дијагнозу моторне мултифокалне неуропатије потребно је идентификовати парцијалне блокове проводљивости ван места типичне компресије у најмање два живца.

Приликом откривања системског оштећења периферних нерава, неопходно је разјаснити врсту патолошког процеса (аксонски или демијелинизирајући).

• o Главни критеријуми аксонског процеса:
  • смањење амплитуде М-одговора;
  • нормална или благо смањена брзина проводљивости ексцитације дуж моторних и сензорних аксона периферних живаца;
  • присуство блокова за провођење побуде;
  • повећање амплитуде F-таласа, појава великих F-таласа са амплитудом која прелази 5% амплитуде M-одговора.
• Главни критеријуми процеса демијелинације:
  • смањена брзина проводљивости ексцитације дуж моторних и сензорних аксона периферних живаца (мање од 50 м/с у рукама, мање од 40 м/с у ногама);
  • повећање трајања и полифазност М-одговора;
  • повећање резидуалне латенције (више од 2,5-3 м/с);
  • присуство блокова проводљивости побуђивања;
  • проширење опсега латенције F-таласа.

Игла електромиографија

Сврха ЕМГ иглом код полинеуропатије је идентификација знакова тренутног процеса денервације-реинервације. Најчешће се испитују дистални мишићи горњих и доњих екстремитета (нпр. предњи тибијални мишић, заједнички екстензор прстију), а по потреби и проксимални мишићи (нпр. квадрицепс бутине).

Важно је запамтити да се први знаци процеса денервације јављају најраније 2-3 недеље након почетка болести, а знаци процеса реинервације - најраније 4-6 недеља. Стога, у раним фазама Гилен-Бареовог синдрома, ЕМГ иглом не открива патолошке промене. Истовремено, његова примена је оправдана, јер откривање скривеног текућег процеса денервације-реинервације помаже у диференцијалној дијагнози хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије и Гилен-Бареовог синдрома у контроверзним случајевима.

Биопсија нерва

Биопсија нерва (обично суралног) се ретко изводи у дијагнози полинеуропатије. Студија је оправдана у случају сумње на амилоидну полинеуропатију (детекција амилоидних наслага), васкулитис (некроза зидова крвних судова који хране нерв).

Комплетан сет дијагностичких критеријума за било коју полинеуропатију укључује:

Клиничке манифестације (главне су: бол, парестезија, мишићна слабост, хипотрофија, хипотензија, смањени рефлекси, аутономни поремећаји, поремећаји осетљивости типа „рукавице“ и „чарапе“).

Биопсија нерава и мишића (важна је природа морфолошких промена као што су аксонопатија или мијелинопатија).

Електрофизиолошке студије. Користе се стимулација и површинска електромиографија. Да би се утврдила природа и ниво оштећења периферног нерва, важно је проучити брзину спровођења побуђења дуж моторних и сензорних влакана периферних нерава, као и анализирати клиничке карактеристике полинеуропатског синдрома.

Биохемијска испитивања цереброспиналне течности, крви и урина.

Манифестације полинеуропатија могу такође укључивати сензорну атаксију, неуропатски тремор, као и фасцикулације, миокимију, грчеве, па чак и генерализовану мишићну напетост (укоченост). У овом другом случају, по правилу, детектује се кашњење у опуштању мишића након вољне контракције („псеудомиотонија“) и примећује се код неких аксонопатија. Ове облике треба разликовати од оштећења ћелија предњег рога кичмене мождине и Шварц-Јампеловог синдрома.

Сваки полинеуропатски синдром подлеже одређеним принципима клиничког описа. Конкретно, полинеуропатија се увек клинички класификује у три клиничке категорије: према преовлађујућим клиничким знацима (која нервна влакна су претежно или селективно захваћена), према дистрибуцији лезије и према природи тока. Пажња се обраћа на старост почетка болести, породичну историју и присуство актуелних соматских болести.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференцијална дијагностика

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Наследне полинеуропатије

Шарко-Мари-Тутова болест карактерише се споро прогресивном слабошћу перонеалних мишића са губитком рефлекса Ахилове тетиве. На раном почетку болести (са 10-20 година), лако је посумњати на наследну генезу: откривање нагло повећаног прага евоцираних М-одговора током стимулационог ЕМГ-а, изражено смањење брзине нервне проводљивости (мање од 38 м/с дуж средњег нерва), највероватније је повезано са НМСН типа I. Дијагноза се потврђује молекуларно-генетским методама. Ако се открију претежно аксоналне промене (брзина проводљивости дуж средњег нерва је већа од 45 м/с), препоручљиво је спровести генетску анализу за НМСН типа II. Откривање израженог смањења брзине нервне проводљивости (мање од 10 м/с) у комбинацији са израженим кашњењем у моторном развоју карактеристично је за НМСН типа III (Дежерин-Сотасов синдром), који се такође карактерише задебљањем нервних стабала. Комбинација подједнако израженог смањења брзине нервне проводљивости са сензоринеуралним губитком слуха, ихтиозом, пигментном дегенерацијом мрежњаче и катарактом може бити повезана са Рефсумовом болешћу (НМСН тип IV).

Код аксоналног типа Шарко-Мари-Тутове болести, проучавање проводне функције нерава открива смањење амплитуде М-одговора са практично нетакнутим SR; иглични ЕМГ открива синдром денервације-реинервације, често комбинован са фасцикулационим потенцијалима, што у неким случајевима доводи до погрешног тумачења патологије као спиналне мишићне атрофије. За разлику од спиналне мишићне атрофије, Шарко-Мари-Тутову болест карактерише дистална дистрибуција мишићне слабости и атрофије. Додатни критеријум може бити откривање сензорног оштећења (клинички или ЕМГ-ом). Код Кенедијеве спиналне амиотрофије, открива се и повреда проводне функције сензорних нерава, али се може разликовати по другим знацима: булбарно оштећење, гинекомастија итд. Генетска анализа је од одлучујућег значаја.

Уколико се сумња на наследну полинеуропатију и нема јасне породичне историје, преглед рођака пацијената помаже у идентификацији субклиничких облика НМСН. Многи од њих не износе активне тегобе, али када се испитају, указују да им је тешко да бирају ципеле због високог свода стопала, а ноге им се умарају увече. Ахилови рефлекси су често одсутни или смањени, али снага мишића, укључујући и перонеалну групу, може бити довољна. Проучавање ЦРВ често открива демијелинизирајуће промене у одсуству аксонских, док ЦРВ може бити значајно смањен. Код ЕМГ-а иглом, знаци реинервације различитог степена се обично откривају без изражене денервације, односно процес реинервације у потпуности компензује благо изражену денервацију мишићних влакана, што доводи до дуготрајног субклиничког тока болести.

Порфирична полинеуропатија

Порфирна полинеуропатија може имитирати полимиозитис. Диференцијална дијагноза се заснива на резултатима ЕМГ-а иглом, који открива примарни мишићни тип промена код полимиозитиса. Код полимиозитиса се примећује нагло повећање активности ЦПК у крви. Порфирна полинеуропатија се разликује од Гилен-Бареовог синдрома по присуству абдоминалних поремећаја, оштећења ЦНС-а (несаница, депресија, конфузија, когнитивно оштећење) и честог очувања Ахилових рефлекса. У неким случајевима, порфирна полинеуропатија може подсећати на интоксикацију оловом (општа слабост, абдоминални симптоми и претежна слабост у мишићима руку). Ботулизам се искључује на основу анамнезе и проучавањем неуромускуларне трансмисије.

Аутоимуне полинеуропатије

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија

Комбинација дисталне и проксималне мишићне слабости са дисталном хипоестезијом која се развила током 2-4 месеца указује на хроничну инфламаторну демијелинизирајућу полинеуропатију. Типичне су епизоде спонтаних ремисија и егзацербација. Стимулациони ЕМГ открива аксонално-демијелинизирајуће сензомоторне промене. Детекција умереног повећања антитела на ганглиозиде ГМ1 _, ГМ2 _и повећаног садржаја протеина у цереброспиналној течности потврђује имунолошку природу полинеуропатије. Код брзог развоја полинеуропатије и њеног тешког тока, неопходно је искључити Гилен-Бареов синдром. Изражено повећање параметара МУАП током прегледа игличном електродом указује на дужи ток болести него што је пацијент назначио.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Парапротеинемyгес полинеуропатија

Преовлађивање сензорних поремећаја, прогресиван ток без ремисија, демијелинизирајуће промене у ЕМГ-у нам омогућавају да посумњамо на парапротеинемијску полинеуропатију. Дијагноза се потврђује детекцијом моноклонске гамопатије у електрофорези/имуноелектрофорези крвне плазме и антитела на гликопротеин повезан са мијелином. Поред тога, важна је детекција Бен-Џонсовог протеина у урину, повећана концентрација протеина и детекција моноклонског IgM у цереброспиналној течности.

Мултифокална моторна мононеуропатија

Развој изражене атрофије, асиметричне мишићне слабости, фасцикулација и одсуство сензорних поремећаја код мултифокалне моторне мононеуропатије често су узрок погрешне дијагнозе болести моторних неурона. У диференцијалној дијагнози помаже откривање блокова проводљивости у два или више моторних нерава методом „инчинга“ (корак-по-корак проучавање функције проводљивости нерава). Лезије код мултифокалне моторне мононеуропатије уклапају се у зоне инервације појединачних нерава, а на неуронском нивоу оштећења ова зависност је поремећена. Поред тога, болести моторних неурона карактерише присуство изражених фасцикулационих потенцијала, укључујући и у клинички необохваћеним мишићима.