Неуроретинитис

Неуроретинитис је чешће једнострани (ређе билатерални) инфламаторни процес који карактерише оштећење оптичког нерва и слоја нервних влакана мрежњаче, оштећење вида, оштећење спољашњег дела мрежњаче и пигментног епитела мрежњаче. Тачно порекло болести није познато, иако се сматра да је интоксикација укључена у развој упале. Неуроретинитис је облик оптичког неуритиса, карактерише га споро прогресивни ток и захтева дуготрајну терапију. [ 1 ]

Епидемиологија

Неуроретинитис се открива са приближном учесталошћу од 1 до 5 пацијената на сто хиљада становника. Међу свим офталмолошким болестима, патологија се региструје у мање од 3% случајева.

У многим случајевима, неуроретинитис се завршава обнављањем визуелне функције, али 25% пацијената доживљава неповратне последице у виду губитка или погоршања вида. Неки пацијенти су инвалиди.

Болест подједнако погађа мушкарце и жене свих узраста. Просечна старост оболелих је 25-35 година. У већини случајева, неуроретинитис се развија на позадини другог инфективног и запаљенског процеса у телу. [ 2 ]

Узроци неуроретинитиса

Неуроретинитис изазван цитомегаловирусом развија се код пацијената са имунолошким абнормалностима - нпр. ХИВ-ом. Инфламаторна реакција се развија у пределу очног дна, даље се ширећи на мрежњачу. Ако се болест не открије на време, постоји ризик од одвајања мрежњаче у будућности.

Сифилис неуроретинитис је последица треће фазе сифилиса, када патоген продире у унутрашњу структуру ока. Понекад се патологија развија код одојчади: у овом случају, неуроретинитис је резултат наследне патологије.

Токсоплазмоза се може пренети на дете и у материци. Неуроретинитис је последица ове лезије и јавља се код особе неколико година након рођења.

Септички неуроретинитис је компликација гнојно-инфламаторних процеса у унутрашњим органима.

Вирусна лезија настаје као резултат тешког тока грипа, херпеса и тако даље. У таквој ситуацији најчешће се развија благи облик неуроретинита, који пролази како се основна болест смирује.

Понекад су узроци конгениталне васкуларне патологије - на пример, хеморагични ретинитис (Коутсова болест, пигментоза ретинитис ). Ове болести су узроковане патолошким променама у генима. [ 3 ]

Додатни узроци могу укључивати:

• Инфекција са других места у телу;
• Траума ока;
• Дуготрајно излагање јонизујућем зрачењу;
• Редовно излагање ултраљубичастом зрачењу.

Фактори ризика

Тачни фактори у развоју неуроретинитиса нису утврђени. Међутим, најчешће говоримо о инфективним риногеним инфламаторним процесима, а упала може имати различито порекло: бактеријско, вирусно, гљивично, паразитско, токсично. Генерално, свака акутна или хронична инфективна болест теоретски може изазвати неуроретинитис.

Поред тога, патологија се може развити као део аутоимуне реакције - посебно код пацијената са реуматолошким болестима. Проблем је нешто ређе узрокован трауматским оштећењем органа вида.

Додатни фактори:

• Старост - ризици неуроретинитиса се повећавају са годинама (болест је чешћа код старијих особа).
• Наследна предиспозиција - неке провоцирајуће патологије су наслеђене.
• Штетне навике, лоша исхрана, неуропатологије.
• Васкуларне болести, хипертензија, атеросклероза.
• Специфичне болести (ХИВ, сифилис, итд.).
• Дијабетес мелитус, пернициозна анемија, офталмопатија.

Патогенеза

Неуроретинитис је запаљен процес који захвата оптички нерв и слој нервних влакана мрежњаче. Оптички нерв је сегмент периферног неурона оптичког пута. Његов почетак је дефинисан у пределу очног дна, а завршетак - у средњој лобањској јами. Формиран је аксијалним цилиндрима ганглија мрежњаче и представљен је са приближно милион нервних влакана. Нерв излази из орбите кроз оптички отвор, након чега се оба нерва усмеравају ка турском седлу. [ 4 ]

Развој неуроретинита може бити узрокован и акутном и хроничном инфекцијом. Посебно често су примарни извори оториноларинголошке болести ( максиларни синуситис, синуситис и тонзилитис ), стоматолошке патологије (пародонтитис или каријесни зуби), упале мозга и можданих мембрана ( менингитис - серозни, сифилитични или туберкулозни, енцефалитис - вирусни, рикецијални, бактеријски или протозоални), као и грип, туберкулоза, сифилис, раж итд. [ 5 ]

Од болести унутрашњих органа, патолошки извори су често болести бубрега и крви, алергијски процеси, дијабетес мелитус, гихт, колагеноза, авитаминоза. Интоксикација - на пример, алкохол-дуван, олово, метанол - такође је од значајног значаја. Велики проценат случајева неуроретинитиса је необјашњивог порекла. [ 6 ]

Симптоми неуроретинитиса

Неуроретинитис цитомегаловируса карактеришу знаци као што су:

• Појава малих мрља, мушица испред очију;
• Појава блиставих бљескова (што је посебно приметно ноћу);
• Пад оштрине вида, формирање слепих тачака;
• Погоршање периферне визуелне функције.

Код сифилитичког неуроретинита примећују се замућење стакластог тела, оток мрежњаче и оптичког живца. Могућа су крварења у мрежњачи.

Код септичних компликација развија се замућење стакластог тела, едем очног живца, а у узнапредовалим случајевима и изражена гнојна упала.

Неуроретинитис повезан са патолошким променама у генима често је праћен оштећењем перцепције боја, замућењем видљиве слике, оштрим сужавањем видног поља и оштећењем просторне оријентације.

Генерално, пацијенти се најчешће жале на нагло погоршање визуелне функције, сужавање и губитак видних поља, оштећену перцепцију боја (посебно плаво-зеленог спектра). Многи пацијенти доживљавају светлосне бљескове и бол у очној јабучици. [ 7 ]

Компликације и посљедице

Неуроретинитис може довести до оштећења вида, од погоршања до потпуног губитка видне функције на једном или оба ока. Вид се може драматично погоршати током неколико дана. Понекад је довољно 1-2 дана да пацијент изгуби више од 50% видне функције.

Перцепција боја је посебно погођена, али пацијент то можда дуго не примећује или не обраћа пажњу на то. Већина пацијената са неуроретинитисом доживљава интраокуларни бол, који се повећава током покрета очне јабучице. Поред тога, болест је склона рецидиву.

У процесу компресије или оштећења аксона очног нерва, аксоплазматски транспорт је поремећен. Развија се едем очног нерва, влакно је оштећено, а способност вида је ослабљена, што може изазвати делимичну или потпуну оптичку атрофију ако се лечи неправилно или касно. [ 8 ]

Дијагностика неуроретинитиса

Дијагноза неуроретинита се поставља на основу офталмолошког прегледа. У првој дијагностичкој фази, лекар интервјуише пацијента, анализира историју болести, разјашњава резултате прегледа других специјалиста (неуролога, ендокринолога, неурохирурга), врши комплетан офталмолошки преглед и процењује вероватноћу могуће симптоматологије различитих неуропатологија. По потреби, прописује низ додатних прегледа и одређује даљи режим лечења.

Обавезни тестови за дијагнозу неуроретинитиса:

• Општи преглед крви (да би се искључила хронична упала и системски аутоимуни процес);
• Анализа урина;
• Биохемијски тест крви са одређивањем глукозе, АСТ, АЛТ;
• Бактериолошко сејање из коњунктивалне шупљине са одређивањем узрочника и његове осетљивости на антибиотску терапију;
• Крвни тестови за сифилис (RW) и ХИВ методом ELISA;
• ЕЛИСА анализа маркера хепатитиса Б и Ц;
• Анализа Ig A, M, G на вирусе херпес симплекса, хламидије, цитомегаловируса, токсоплазмозе.

Додатне препоруке могу укључивати:

• Тест крви за Ц-реактивни протеин;
• Тест крви за реуматске тестове.

Инструментална дијагноза је често представљена основним дијагностичким процедурама као што су:

• Визометрија је традиционална метода процене оштрине вида;
• Биомикроскопија - техника за откривање замућења сочива, фокалне или дифузне замућености стакластог тела, хеморагија у стакластом телу, ћелија, ексудата, хипопиона;
• Тонометрија је метода одређивања интраокуларног притиска;
• Офталмоскопија - испитивање промена у задњем очном сегменту, инфламаторних жаришта, муфти дуж крвних судова, интраретиналних хеморагија, тврдих наслага, макуларног едема, неуропатије, атрофичних промена очног нерва карактеристичних за хориоретиналну упалу;
• Периметрија - процена могућег сужавања видног поља, откривање скотома, дијагноза дисфункција централних и периферних вида;
• Рефрактометрија - откривање рефракционих поремећаја ока;
• Рентгенски снимак синуса и грудног коша - да би се искључили патолошки процеси који би могли изазвати развој неуроретинитиса.

По индикацији могу се прописати биомикроскопија очне дна, гониоскопија, преглед периферије очног дна, офталмохромоскопија, електроретинограм, ултразвучни преглед очне јабучице и церебралних судова, оптичка кохерентна ретинотомографија, флуоресцентна ангиографија, рендгенски снимак орбите и лобање у различитим пројекцијама.

Често се користи регистрација евокованих визуелних потенцијала, што је неопходно за процену стања оптичког нерва и диференцијалну дијагнозу неуроретинитиса од функционалних и органских поремећаја вида. [ 9 ]

Диференцијална дијагноза

Патологија	Основа за диференцијалну дијагнозу неуроретинитиса
Секундарни централни хориоретинални дистрофични процес	Постоје докази о претходној упали ока. У видном пољу постоји централни скотом.
Дегенеративни процес у макули повезан са старењем	У видном пољу постоји централни скотом, примећује се пад оштрине вида.
Ретинитис пигментоза	Постоје дефекти у видном пољу, пад оштрине вида. Офталмоскопија открива различите патолошке жаришта у пределу мрежњаче.
Хориоидни тумори	Долази до пада видне оштрине, а офталмоскопија открива фокално подручје са нејасним обрисима, удубљењем.
Хориоретинопатија, централне серозне природе	Постоји оштро погоршање вида, понекад повезано са вирусном болешћу.
Епителиопатија, акутни плакоидни мултифокални тип	Вид се смањује након вирусне болести, примећују се парацентрални или централни скотоми. Може се открити фотопсија, метаморфопсија.
Субретинална и субхороидална хеморагија	Вид се нагло смањује, скотом се појављује у видном пољу. Офталмоскопија открива фокус са нејасним обрисима.
Хеморагично одвајање мрежњаче	Вид се нагло смањује, у видном пољу се појављује скотом. Офталмоскопија открива патолошки фокус у пределу мрежњаче.

Третман неуроретинитиса

Конзервативна терапија може укључивати различите лекове, што зависи од узрока неуроретинитиса.

Ако је потребно проширење зеница, прописују се циклоплегични и мидриатички лекови:

• 1% тропикамид - 2 капи два пута дневно, током недељу дана;
• 1% фенилефрин 2 капи два пута дневно током једне недеље.

Глукокортикостероиди се користе за блокирање инфламаторног одговора код неуроретинита, смањење пропустљивости капилара, инхибирање производње простагландина, успоравајући процесе пролиферације:

• 0,1% дексаметазон 2 капи. 4-5 пута дневно;
• 0,4% дексаметазон једном дневно 1,2-2 мг испод коњунктиве или 2-2,8 мг парабулбарно;
• Преднизолон 5 у дози од 30-80 мг дневно орално (ујутру) са даљим постепеним смањењем дозе током 10 дана (индиковано код редовно рекурентног неуроретинитиса, системских патологија);
• Метилпреднизолон 250-1000 мг дневно интравенозно кап по кап током 4-5 дана (ако је локални третман неефикасан, или постоји тешка хориоретинална упала са све већом претњом губитка видне функције, или код билатералног неуроретинита повезаног са системским патологијама).

Код неуроретинита услед инфективних процеса, индикована је антибиотска терапија:

• 0,3% Тобрамицин 2 капи. 5 пута дневно;
• 0,3% Ципрофлоксацин 2 капи. 5 пута дневно током једне недеље;
• Левофлоксацин или Моксифлоксацин 2 капи. 5 пута дневно током једне недеље;
• Ципрофлоксацин 250-500 мг дневно орално током недељу дана;
• Амоксицилин 250-500 мг дневно орално током две недеље;
• Клиндамицин 150 мг орално 4 пута дневно током 1-2 недеље;
• Цефтриаксон 1 г дневно као интрамускуларне ињекције, курс од 1-2 недеље;
• 30% Линкомицин 600 мг два пута дневно као интрамускуларне ињекције, курс од 1 недеље.

Ако је неуроретинитис изазван вирусном болешћу, прописује се антивирусна терапија:

• Ацикловир 200 мг 5 пута дневно током једне недеље;
• Валацикловир 500 мг три пута дневно током једне недеље.

Ако је неуроретинитис узрокован гљивичним патогеном, антифунгална терапија је одговарајућа:

• Кетоконазол 200 мг два пута дневно орално, током 1-2 недеље;
• Флуконазол 150 мг два пута дневно током 10 дана.

Када се неуроретинитис комбинује са повећаним интраокуларним притиском, прописују се диуретици:

• Фуросемид 40 мг дневно током три узастопна дана;
• Фуросемид 1% по 2 мл као интрамускуларне ињекције дневно током 2-3 дана.

Нестероидни антиинфламаторни лекови су индиковани за блокирање инфламаторног одговора:

• Диклофенак натријум 25-75 мг дневно интрамускуларно током 5 дана;
• Мелоксикам 15 мг дневно као интрамускуларне ињекције током 5 дана;
• Индометацин 25 мг три пута дневно орално током 2 недеље.

У компликованим случајевима неуроретинита, системских и често рекурентних патологија, одсуства позитивног одговора на глукокортикостероиде, могуће је прописати антиметаболите (метотрексат, 5-флуороурацил у субтенонском простору). [ 10 ]

Ефикасност третмана се процењује следећим индикаторима:

• Побољшан вид;
• Елиминација инфламаторне реакције;
• Ресорпција инфилтрата;
• Смањена тежина дисторзије објекта, фотопсија, скотома.

Хируршка интервенција није индикована за неуроретинитис.

Превенција

Превентивне мере треба спроводити за све људе који имају тенденцију ка развоју неуроретинитиса (укључујући генетску предиспозицију за патологију):

• Редовно се консултујте са офталмологом и обављајте прегледе;
• Избегавајте повреде главе и очију;
• Немојте се самолечити за било какве заразне болести (укључујући и обичну прехладу);
• Останите физички активни, избегавајте хиподинамију;
• Одустаните од лоших навика;
• Једите разноврсну, уравнотежену исхрану;
• Не преоптерећујте очи, избегавајте дуготрајан боравак испред екрана рачунара или других уређаја;
• Довољно одмора, спавање најмање 7-8 сати ноћу;
• Редовно се подвргавајте анализама крви и урина како бисте проценили своје перформансе;
• Често шетајте на свежем ваздуху;
• Избегавајте активности које укључују прекомерно напрезање вида;
• Редовно посећујте стоматолога, спречавајте развој каријеса, пародонтитиса.

Поред тога, да би се спречио неуроретинитис, препоручује се употреба сунчаних наочара за заштиту мрежњаче од ултраљубичастог зрачења, периодично се проверавајте код специјалиста како бисте елиминисали факторе ризика.

Прогноза

Прогноза зависи углавном од основног узрока неуроретинитиса - односно од тока основне патологије. Неки благи инфламаторни процеси се решавају сами од себе, а вид се враћа за неколико недеља (месеци). У одсуству динамички нестабилних и системских болести (патологија везивног ткива), визуелна функција се може обновити, али често проблем постаје рекурентни, погађајући исто или друго око.

Да би се оптимизовала прогноза, неопходно је благовремено лечити акутне и рекурентне патолошке процесе, елиминисати лоше навике, редовно посећивати специјализоване специјалисте и спроводити превентивне прегледе. [ 11 ]

Ако неуроретинитис пређе у хроничну форму, ризик од компликација и нежељених ефеката драматично се повећава.