Грип

Грип (Grippus, Influenza) је акутна заразна болест са аеросолним механизмом преноса узрочника, коју карактерише масовно ширење, краткотрајна грозница, интоксикација и оштећење дисајних путева, као и велика учесталост компликација.

Грип је специфична акутна респираторна вирусна болест дисајних путева са високом температуром, цурењем из носа, кашљем, главобољом и малаксалошћу. Јавља се углавном у облику епидемија зими. Смртни исход је могућ током епидемија, посебно међу пацијентима са високим ризиком (на пример, они у организованим групама, старије особе, са плућном срчаном инсуфицијенцијом, у касној трудноћи). У тешким случајевима примећују се тешка слабост, хеморагични бронхитис и упала плућа. Грип се обично дијагностикује клинички. Грип се може спречити годишњом вакцинацијом. Даје се пацијентима са високим ризиком од болести, медицинском особљу, особама са много контаката и деци од 6 до 24 месеца. Типови грипа А и Б лече се занамивиром (инхибитором неураминидазе) и ацелтамивиром; грип А се лечи амантадином и римантадином.

МКБ-10 код

• Ј10. Грип узрокован идентификованим вирусом грипа.
  • Ј10.0. Грип са упалом плућа, вирус грипа идентификован.
  • Ј10.1. Грип са другим респираторним манифестацијама, вирус грипа идентификован.
  • Ј10.8. Грип са другим манифестацијама, вирус грипа идентификован.
• Ј11. Грип, вирус није идентификован.
  • Ј11.0. Грип са упалом плућа, вирус није идентификован.
  • Ј11.1 Грип са другим респираторним манифестацијама, вирус неидентификован.
  • Ј11.8. Грип са другим манифестацијама, вирус није идентификован.

Грип: епидемиологија

Сваке године крајем јесени - почетком зиме, вирус грипа изазива спорадично повећање учесталости болести. Велике епидемије у Сједињеним Државама јављају се отприлике сваке 2-3 године. Вирус грипа А изазива акутни грип. Вирус грипа Б изазива благи грип. Али може изазвати епидемије које имају циклус од 3-5 година. Обично епидемију изазива један серотип, иако у једном региону могу постојати различити вируси и истовремено изазвати болест или заменити један другог; а један може доминирати.

Сезонски грип често има два таласа: први међу школском децом и онима који долазе у контакт са њима (обично млади људи), и други међу људима из затворених група и онима који су стално код куће (посебно старији људи).

Грип се шири са особе на особу путем ваздуха (најзначајнији пут); поред тога, капљице које садрже вирус могу се таложити на предметима и такође изазвати инфекцију.

Грип је тежак код особа са кардиоваскуларним и плућним болестима, метаболичким болестима (дијабетес мелитус) које захтевају стални лекарски надзор, бубрежном инсуфицијенцијом, хемоглобинопатијама и имунодефицијенцијом. Такође, тежак грип са смртним исходом јавља се код трудница у другом и трећем тромесечју, мале деце (млађе од 24 месеца), старијих особа (старијих од 65 година) и пацијената који су везани за кревет.

Шта узрокује грип?

Грип је болест коју изазива вирус грипа, а употреба овог термина за болести изазване другим респираторним вирусима је неприкладна. Вируси грипа се класификују према својим нуклеопротеинима и протеинској матрици у типове А, Б и Ц. Вирус грипа Ц не изазива типичан грип и овде се не разматра.

Нуклеокапсид је прекривен мембраном која садржи два главна гликопротеина, од којих један има хемаглутининску (HA) активност, а други има активност ензима неураминидазе (NA). Хемаглутинин омогућава вирусу да се веже за ћелију. Вирус се апсорбује у ћелију ендоцитозом, њена мембрана се спаја са ендозомском мембраном, а генетски материјал се ослобађа у цитоплазму. Репликација се одвија унутар ћелије, а нови вириони се склапају од резултирајућих вирусних компоненти на површини ћелије, које пупе уз учешће вирусне неураминидазе (уклања сијалинске киселине са површине ћелије домаћина). Мале мутације у овим аглутининима доводе до велике учесталости формирања нових вирусних серотипова (антигени дрифт). Последица овога је смањење заштитног дејства антитела која су настала при контакту са претходним серотиповима. За разлику од антигеног дрифта, велике мутације гликопротеина вируса грипа А (антигени помак) су дужег трајања (10-40 година током последњих 100 година); стога, у популацији не постоји имунитет на нови вирус, што је узрок пандемија.

Који су симптоми грипа?

Грип има инкубациони период од 1-4 дана (просечно 48 сати). У благим случајевима, симптоми подсећају на прехладу (бол у грлу, цурење из носа), благи коњунктивитис. Грип почиње изненада са грозницом и порастом температуре на 39-39,5°C, јавља се јака слабост и генерализовани бол (најизраженији у леђима и ногама). Али пацијента посебно муче главобоље, често комбиноване са фотофобијом и ретробулбарним болом. У почетку, симптоми грипа из респираторног тракта могу бити благи, ограничени на бол у грлу, пецкање иза грудне кости, сув кашаљ, а понекад и цурење из носа. Касније, симптоми грипа, који одражавају оштећење доњих дисајних путева, постају доминантни; кашаљ се интензивира и постаје продуктиван. Деца могу имати мучнину и повраћање. Обично после 2-3 дана акутни симптоми грипа нестају и температура пада, али може трајати и до 5 дана без компликација. Обично су бронхоцилијарна дренажа и бронхијални отпор нарушени. Слабост, знојење и умор не нестају неколико дана, понекад и недељама.

Знаци упале плућа укључују кратак дах, појаву гнојног или крвавог спутума, цијанозу, хемоптизу, звиждање у грудима и секундарно повећање температуре или рецидив.

Понекад, обично током периода опоравка, грип може бити компликован болестима као што су енцефалитис, миокардитис и миоглобинурија. Узроци нису јасни, али такве компликације су чешће код грипа А. Рејев синдром, који карактерише енцефалопатија, масна јетра, хипогликемија и липидемија, повезан је са епидемијама грипа А, посебно код деце која су узимала аспирин.

Како се дијагностикује грип?

Грип се дијагностикује на основу клиничке слике болести и епидемиолошке ситуације у заједници. Иако је доступно много дијагностичких тестова, њихова осетљивост и специфичност се значајно разликују у зависности од студија. Употреба таквих тестова код одређене групе пацијената дала је контрадикторне резултате. Специфичнија дијагноза грипа се поставља ћелијском културом назофарингеалних струготина и одређивањем титара антитела у упареним серумима. Ови тестови захтевају 2 дана или више и неопходни су за процену епидемијске ситуације и одређивање серотипа вируса.

Када се открију симптоми оштећења доњих дисајних путева, као што су диспнеја, хипоксија, хрипање у плућима, врше се рендгенски прегледи како би се искључила упала плућа, која често прати грип. Типична примарна грипоподобна упала плућа се открива као дифузни интерстицијални инфилтрати или се манифестује као акутни респираторни дистресни синдром. Секундарна бактеријска упала плућа је чешће фокална или лобарна.

Како се лечи грип?

Некомпликовани грип се обично повлачи, мада то може потрајати 1-2 недеље. Код неких пацијената, посебно оних у горе поменутим групама високог ризика, вирусна пнеумонија и друге компликације могу довести до смрти. Антивирусни третман грипа у овим случајевима је непознат. Специфична антимикробна хемотерапија смањује морталитет од тешке секундарне пнеумоније.

У већини случајева, грип се лечи симптоматски, индиковани су мировање у кревету и одмор, доста течности, антипиретици, међутим, код деце треба избегавати аспирин.

Антивирусни лекови који се дају у року од 1-2 дана од појаве симптома могу скратити њихово трајање. Грип се такође лечи антивирусним лековима, који се препоручују пацијентима са високим ризиком који развију симптоме сличне грипу, али нема доказа да је овај третман ефикасан.

Када се грип лечи, често се развија резистенција на амантадин и римантадин, а резистенција на било који од њих чини оба неефикасним. Резистенција која се развија током лечења не утиче на ефикасност лечења код других пацијената, али може довести до преноса резистентних вируса. Резистенција на ацелтамивир и занамивир није клинички значајна. Показано је да ацелтамивир смањује учесталост отитиса медија код деце, али нема других доказа да лечење грипа спречава компликације.

Грип А се лечи амантадином и римантадином; они инхибирају продор вируса у ћелију. Лечење грипа се прекида након 3-5 дана или 1-2 дана након престанка симптома. За оба лека, 100 мг два пута дневно. Да би се елиминисали нежељени ефекти услед акумулације лека, доза се смањује за децу (2,5 мг/кг два пута дневно, али не више од 150 мг дневно за децу млађу од 10 година или 200 мг дневно за децу старију од 10 година). Код пацијената са оштећеном функцијом бубрега, доза се израчунава на основу клиренса креатинина. У случају оштећене функције јетре, доза римантадина не сме прећи 100 мг дневно. Дозно-зависни ефекти на централни нервни систем јављају се код 10% особа које примају амантадин (изазива повећану ексцитабилност, несаницу) и код 2% оних који примају римантадин. Ови ефекти се могу приметити у року од 48 сати након почетка лечења, најизраженији су код старијих особа и код особа са патологијом ЦНС-а или оштећеном функцијом бубрега, а често нестају уз континуирану употребу. Такође се могу јавити анорексија, мучнина и затвор.

Грип А и Б се такође лече инхибиторима неураминидазе оселтамивиром и занамивиром. Доза занавира је 10 мг (2 инхалације) 2 пута дневно, оселтамивира - 75 мг 2 пута дневно за пацијенте старије од 12 година. Доза се смањује код млађих пацијената. Ови лекови имају релативно мање нежељене ефекте. Занамивир не треба давати пацијентима са бронхијалном хиперреактивношћу, јер изазива бронхоспазам када се удише. Оселтамивир може изазвати мучнину и повраћање.

Грип: Антивирусни третман

Грип се може ефикасно спречити вакцинацијом, али су ефикасни и неки антивирусни лекови. Антивирусно лечење грипа је индиковано за особе које су вакцинисане пре мање од 2 недеље, пацијенте код којих је вакцинација контраиндикована и имунокомпромитоване пацијенте чији имуни одговор на вакцину може бити недовољан. Узимање лекова не утиче на развој специфичног имунитета. Антивирусни лекови се могу прекинути 2 недеље након вакцинације; у одсуству вакцинације, треба их узимати током трајања епидемије.

Амантадин и римантадин се користе као превентивне мере против вируса грипа А. Инхибитори неураминидазе оселтамивир и занамивир су ефикасни против грипа А и Б. Дозирање ових лекова је исто као и за лечење, са изузетком оселтамивира - 75 мг једном дневно.

Вакцине против грипа

Вакцине против грипа се модификују годишње како би укључиле најчешће серотипове (обично серотип 2 грипа А и 1 грипа Б). Ако вакцина против грипа садржи серотип вируса који циркулише у популацији, учесталост болести код одраслих може се смањити за 70-90%. Код старијих особа у домовима за старе, ефикасност вакцинације је нешто нижа, али може смањити стопу морталитета од упале плућа за 60-80%. Ако се антигени састав вируса значајно промени (антигени дрифт), вакцина пружа само слаб имунитет.

Вакцинација је посебно важна за старије особе; за оне са срчаним, плућним и другим хроничним болестима; за неговатеље код куће или у здравственим установама; за труднице чији други и трећи триместар трудноће падају током зиме. Вакцинација интрамускуларним ињекцијама се најбоље спроводи у јесен како би титри антитела били високи до врхунца инциденције грипа (од новембра до марта у Сједињеним Државама). Препоручује се вакцинација све деце узраста од 6 до 24 месеца и њихових контаката. Без обзира на промене у соју вакцине, имунизацију треба обављати годишње како би се одржали високи титри антитела.

Инактивирана вакцина против грипа се примењује интрамускуларно. Одраслима се даје 0,5 мл. Мало деце је већ преболело грип, а ако није било претходне имунизације, потребна је и примарна и ревакцинација (у узрасту од 6 месеци до 3 године, 0,25 мл, од 3 до 10 година - 0,5 мл) са размаком од 1 месеца. Нежељени ефекти су ретки и благи - може доћи до бола на месту убризгавања, повремено - грознице, мијалгије. Вакцинација је контраиндикована за особе са анамнезом анафилактичких реакција на пилеће месо или беланце.

Жива атенуирана вакцина против грипа сада је доступна у Сједињеним Државама за употребу код здравих особа старости од 5 до 50 година. Вакцина против грипа је контраиндикована код особа са високим ризиком, трудница, здравственог особља које брине о имунокомпромитованим особама и деце која примају терапију аспирином. Вакцина против грипа се даје интраназално, 0,25 мл у сваку ноздрву. Деца узраста од 5 до 8 година која нису претходно вакцинисана атенуираном вакцином треба да приме другу дозу вакцине, не више од 6 недеља након прве дозе. Нежељени ефекти су благи, са благом ринорејом која је честа.

Како спречити грип?

Грип се може спречити годишњом вакцинацијом. Антивирусна хемопрофилакса је корисна у одређеним ситуацијама. Профилакса је индикована за све пацијенте, али је посебно важна за особе са високим ризиком и здравствено особље.