Ретинитис пигментоза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Пигментни ретинитис (тачнији термин је „пигментна ретинална дистрофија“, пошто у овом процесу нема упале, дифузна ретинална дистрофија са претежним оштећењем система штапића. Пигментни ретинитис (пигментарна дегенерација мрежњаче, тапеторетинална дегенерација) је болест коју карактерише оштећење пигментног епитела и фоторецептора са различитим типовима наслеђивања: аутозомно доминантним, аутозомно рецесивним или повезаним са полом. Преваленција је 1:5000. Настаје као резултат формирања дефеката у генетском коду, што резултира абнормалним саставом специфичних протеина. Ток болести са различитим типовима наслеђивања има неке карактеристике. Ген родопсина је први идентификовани ген, чије мутације узрокују развој пигментног ретинита са аутозомно доминантним типом наслеђивања.

[ 1 ]

Образац наслеђивања пигментозе ретинитиса

Старост почетка, брзина прогресије, прогноза визуелних функција и повезане офталмолошке карактеристике често су повезане са начином наслеђивања. Мутације у гену родопсина су најчешће. Електрокупограм се може јављати спорадично или имати аутозомно доминантан, аутозомно рецесиван или X-везани начин наслеђивања, а може бити и део наследних синдрома, обично аутозомно рецесивних.

• Изоловано, без наследног терета, је уобичајено.
• Аутосомно доминантни облик је чест и има бољу прогнозу.
• Аутозомно рецесивни облик је чест и има лошију прогнозу.
• X-повезано - најређе и има најтежу прогнозу. Фундус женских носилаца може бити нормалан или имати метални тапетални рефлекс, атрофичне или пигментиране жаришта.

Симптоми пигментозе ретинитиса

Пигментни ретинитис се манифестује у раном детињству и карактерише га тријада симптома: типични пигментисани жаришта на средњој периферији фундуса и дуж венула (називају се коштана тела), воштана бледило оптичког диска и сужавање артериола.

Пацијенти са пигментозом ретинитиса могу временом развити пигментне промене у макуларној регији услед дегенерације фоторецептора, што је праћено смањењем оштрине вида, одвајањем задњег стакластог тела и таложењем нежног пигмента у њему. Макуларни едем може настати услед продора течности из хороидеје кроз пигментни епител, а како процес напредује, може доћи до преретиналне макуларне фиброзе. Пацијенти са пигментозом ретинитиса имају већу вероватноћу него општа популација да имају друзе оптичког диска, задњу субкапсуларну катаракту, глауком отвореног угла, кератоконус и миопију. Хороидеја остаје нетакнута дуго времена и укључена је у процес само у каснијим фазама болести.

Ноћно слепило, или никталопија, настаје због оштећења система штапића. Адаптација на мрак је оштећена већ у почетној фази болести, праг осетљивости на светлост је повећан и у штапићном и у конусном делу.

Атипични облици пигментозе ретинитиса

Други облици пигментног ретинитиса укључују инвертовани пигментни ретинитис (централни облик), непигментисани пигментни ретинитис, тачкасти пигментни ретинитис и псеудопигментисани ретинитис. Сваки од ових облика има карактеристичну офталмоскопску слику и електроретинографске симптоме.

1. Секторски пигментни ретинитис карактеришу промене у једном квадранту (обично назалном) или половини (обично доњем). Напредује споро или уопште не напредује.
2. Перицентрални пигментни ретинитис, код кога се пигментација протеже од оптичког диска до темпоралних аркада и назално.
3. Ретинитис пигментоза са ексудативном васкулопатијом карактерише се офталмоскопском сликом сличном Коатсовој болести са липидним наслагама у периферној мрежњачи и ексудативним одвајањем мрежњаче.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ретинитис пигментоса инверта (централни облик)

За разлику од типичног облика пигментног ретинита, болест почиње у макуларној области и оштећење система конуса је значајније него система штапића. Пре свега, централни и колорни вид се смањује, појављује се фотофобија (фотофобија). Карактеристичне пигментне промене се примећују у макуларној области, које се могу комбиновати са дистрофичним променама на периферији. У таквим случајевима, један од главних симптома је одсуство дневног вида. У видном пољу постоји централни скотом, на ЕРГ-у су компоненте конуса значајно смањене у поређењу са компонентама штапића.

Ретинитис пигментоза без пигмента

Име је повезано са одсуством пигментних наслага у облику коштаних тела, која су карактеристична за пигментозу ретинитиса, уз присуство симптома сличних манифестацијама пигментозе ретинитиса и незабележеног ЕРГ-а.

Ретинитис пигментоса албиканс

Карактеристичан офталмоскопски знак су вишеструке беле тачкасте мрље по целом фундусу са или без пратећих пигментних промена („ткиво изједено мољцима“). Функционални симптоми су слични симптомима пигментозе ретинитиса. Болест се мора разликовати од стационарног конгениталног ноћног слепила и фундус албипунктатуса.

Псеудопигментни ретинитис

Псеудопигментни ретинитис је ненаследна болест. Може бити узрокован инфламаторним процесима у мрежњачи и хороидеји, нежељеним дејствима лекова (тиоридазин, мелирил, хлорокин, дефероксамин, клофазамин итд.), стањима након трауме, одвајањем мрежњаче итд. Очно дно показује промене сличне онима код пигментног ретинитиса. Главни симптом који разликује ЕРГ је нормалан или благо смањен. Код овог облика никада нема незабележеног или оштро смањеног ЕРГ-а.

Тренутно не постоји патогенетски поткрепљен третман за пигментни ретинитис. Заменска или стимулативна терапија је неефикасна. Пацијентима са пигментним ретинитисом препоручује се ношење тамних заштитних наочара како би се спречило штетно дејство светлости, одабир максималне корекције видне оштрине помоћу наочара и прописивање симптоматског лечења: у случају макуларног едема - системска и локална употреба диуретика (инхибитори карбоанхидразе), као што су диакарб, диамокс (ацетазоламид); у присуству замућења сочива, хируршко лечење катаракте ради побољшања видне оштрине, у присуству неоваскуларизације, врши се фотокоагулација крвних судова ради спречавања компликација, прописују се васкуларни лекови. Пацијенти, њихови рођаци и деца треба да се подвргну генетском саветовању, прегледу других органа и система како би се искључиле синдромске лезије и друге болести.

Идентификација патолошког гена и његових мутација је основа за разумевање патогенезе болести, предвиђање тока процеса и проналажење начина рационалне терапије.

Тренутно се покушавају трансплантација ћелија пигментног епитела и неуронских ћелија мрежњаче из ембриона старог недељу дана. Обећавајући нови приступ лечењу пигментозе ретинитиса укључује генску терапију засновану на субретиналној примени аденовируса који садржи здраве минихромозоме унутар своје капсуле. Научници верују да вируси, продирући у ћелије пигментног епитела, помажу у замени мутираних гена.

Генерализована наследна дистрофија мрежњаче повезана са системским болестима и метаболичким поремећајима

Постоји много системских поремећаја који су комбиновани са атипичним облицима пигментног ретинита. До данас је познато око 100 болести са различитим очним поремећајима, узрокованих кршењем метаболизма липида, угљених хидрата, протеина. Недостатак интрацелуларних ензима доводи до генских мутација, што одређује различите генетске патологије, укључујући нестанак или дистрофију фоторецепторских ћелија.

Специфичне системске болести повезане са пигментозом ретинитиса укључују поремећаје метаболизма угљених хидрата (мукополисахаридозе), липида (муколипидозе, фукозидозе, серозне липофусцинозе), липопротеина и протеина, лезије централног нервног система, Ушеров синдром, Лоренс-Мун-Барде-Бидлов синдром итд.

Дијагноза пигментозе ретинитиса

Функционалне методе испитивања омогућавају откривање прогресивних промена у фоторецепторима. Током периметрије на средњој периферији (30-50°) налазе се прстенасти комплетни и непотпуни скотоми, који се шире ка периферији и центру. У касној фази болести видно поље се концентрично сужава на 10°, очуван је само централни тубуларни вид.

Одсуство или нагло смањење укупног ЕРГ-а је патогномонични знак пигментозе ретинитиса.

Локални ЕРГ остаје нормалан дуго времена, а промене се јављају када је систем конуса макуларне регије укључен у патолошки процес. Носиоци патолошког гена имају смањен ЕРГ и продужени латентни период ЕРГ б-таласа, упркос нормалном фундусу.

Дијагностички критеријум за пигментозу ретинитиса су билатералне лезије, смањен периферни вид и прогресивно погоршање функционалног стања штапићастих фоторецептора. Класична тријада пигментозе ретинитиса: смањен калибар артериола

• пигментација мрежњаче у облику „коштаних тела“
• воштана бледило оптичког диска.

Пигментни ретинитис се манифестује као никталопија у трећој деценији живота, али се може јавити и раније.

Дијагностички критеријуми за пигментозу ретинитиса

• Сужавање артериола, деликатна интраретинална пигментација налик прашини и дефекти РПЕ, офталмоскопска слика пигментног ретинитиса сине пигменло. Мање чест је ретинитис „белих мрља“ - беле мрље, чија је густина максимална у екваторијалном региону.
• На средњој периферији налазе се велики периваскуларни пигментни депозити у облику „коштаних тела“.
• Офталмоскопска слика је мозаична због атрофије РПЕ и изложености великих хороидалних крвних судова, израженог сужавања артериола и воштане бледилости оптичког диска.
• Макулопатија може бити атрофична, „целофанска“ или се манифестовати као цистични макуларни едем, који се ублажава системском применом ацетазоламида.
• Скотопички (штапићни) и мешовити електроретинограми су смањени; касније се смањује и фотопички електроретинограм.
• Електроокулограм је субнормалан.
• Адаптација на таму је спора и неопходна је у раним фазама када дијагноза захтева разјашњење.
• Централни вид је оштећен.
• Периметрија открива прстенасти скотом на средњој периферији, који се шири према центру и периферији. Централни део видног поља остаје нетакнут, али се временом може изгубити.
• ФАГ није неопходан за дијагнозу. Открива дифузну хиперфлуоресценцију услед „коначних“ дефеката ПЕ, мале зоне хипофлуоресценције (заштита пигментом).

[ 5 ], [ 6 ]

Диференцијална дијагноза пигментозе ретинитиса

Терминална фаза хлорокин ретинопатије

• Сличност: билатерална дифузна атрофија РПЕ која открива велике хороидалне судове и стањивање артериола.
• Разлике: Пигментне промене се разликују од промена „коштаног тела“; атрофија оптичког диска без воштане бледице.

Терминална тиоридазинска ретинопатија

• Сличност: билатерална дифузна атрофија РПЕ.
• Разлике: промене пигмента у облику плака, нема никталопије.

Терминални сифилитични неуроретинитис

• Сличности: изражено сужавање видних поља, сужавање крвних судова и пигментне промене.
• Разлике: никталопија је слабо изражена, промене су асиметричне, са благим или израженим демаскирањем хороидеје.

Ретинопатија повезана са раком

• Сличности: никталопија, сужење видног поља, вазоконстрикција и бледећи електроретинограм.
• Разлике: брза прогресија, мање или никакве пигментне промене.

Повезане системске болести

Пигментни ретинитис, посебно атипични, може бити праћен широким спектром системских болести. Најчешће комбинације су:

1. Басен-Корнцвајгов синдром, аутозомно доминантно обољење, узрокован је недостатком б-липопротеина, што доводи до цревне малапсорпције.
   • симптоми: спиноцеребеларна атаксија и акантоцитоза периферне крви;
   • ретинопатија - на крају прве деценије живота. Пигментне грудвице су веће него код класичног пигментозног ретинитиса и нису ограничене на екватор; карактеристичне су периферне промене у облику „белих тачака“;
   • други симптоми: офталмоплегија и птоза;
   • Узимање витамина Е свакодневно за смањење неуролошких промена.
2. Рефсумова болест је аутозомно рецесивна урођена грешка метаболизма: недостатак ензима фитанска киселина 2-хидроксилазе доводи до повећаног нивоа фитанске киселине у крви и ткивима.
   • симптоми: полинеуропатија, церебеларна атаксија, глувоћа, аиосмија, кардиомиопатија, ихтиоза и повећан ниво протеина у цереброспиналној течности у одсуству пиноцитозе (инверзија цитоалбумина);
   • Ретинопатија се манифестује у другој деценији живота генерализованим променама типа „со и бибер“.
   • друге манифестације: катаракта, миоза, задебљање рожњачних живаца;
   • Лечење: пре свега, плазмафереза, касније - дијета без фитанске киселине, која може спречити прогресију системских поремећаја и дистрофије мрежњаче.
3. Ушеров синдром је аутозомно рецесивни поремећај који се код 5% деце манифестује као тешка глувоћа, а у око 50% случајева као комбинација глувоће и слепила. Ретинитис пигментоза се развија у препубертету.
4. Кирнс-Сејров синдром је митохондријална цитопатија повезана са делецијама митохондријалне ДНК. Ретинитис пигментоза је атипичан и карактерише се таложењем пигментних грудвица, претежно у централном делу мрежњаче.
5. Барде-Бидлов синдром карактерише ментална ретардација, полидактилија, гојазност и хипогонадизам. Ретинитис пигментоза је тежак облик: 75% пацијената ослепи до 20. године, а неки развију макулопатију типа „биково око“.

[ 7 ], [ 8 ]

Лечење пигментозе ретинитиса

Тренутно не постоји лек за пигментозу ретинитиса, али постоје третмани и опције лечења које могу успорити напредовање болести и побољшати квалитет живота пацијената.

Конзервативни третман

• Витаминска терапија: Студије су показале да узимање витамина А може успорити напредовање болести у неким случајевима. Међутим, витамин А треба узимати само под надзором лекара због ризика од хипервитаминозе.
• Омега-3 масне киселине: Постоје прелиминарни докази да суплементи омега-3 масних киселина могу помоћи у успоравању губитка вида.

Производи за заштиту од сунца

Коришћење сунчаних наочара за заштиту очију од ултраљубичастог и плавог светла може помоћи у успоравању прогресије болести.

Прогресивне методе лечења

• Генска терапија: Недавна истраживања имају за циљ исправљање генетских дефеката који узрокују пигментозу ретинитиса. На пример, 2017. године, ФДА је одобрила прву генску терапију на свету за лечење наследног поремећаја мрежњаче изазваног мутацијама у специфичном гену под називом RPE65.
• Имплантација микроелектронских уређаја: Истражују се и развијају различите врсте имплантата мрежњаче који могу вратити вид до одређеног нивоа код пацијената са пигментозом ретинитиса.
• Матичне ћелије: Истраживање терапије матичним ћелијама има за циљ поправку оштећених мрежњача.

Пратеће технологије

• Употреба посебних визуелних уређаја као што су телескопске наочаре, електронски уређаји за увећавање и софтвер за читање екрана може помоћи пацијентима да се боље снађу у својој околини и одрже независност.

Животни стил и исхрана

• Одржавање здравог начина живота, укључујући редовно вежбање и уравнотежену исхрану богату антиоксидансима, може подржати опште здравље и успорити напредовање болести.

Лечење пигментозе ретинитиса треба да буде свеобухватно и индивидуализовано, узимајући у обзир стадијум болести, генетске карактеристике и опште здравствено стање пацијента. Редовно посматрање код офталмолога је важно за праћење болести и прилагођавање стратегије лечења.

Прогноза

Дугорочна прогноза је лоша, са променама у фовеалној зони које узрокују постепени пад централног вида. Дневна суплементација витамином А може успорити прогресију.

Општа прогноза

• Око 25% пацијената задржава оштрину вида неопходну за читање током целог радног доба, упркос одсуству електроретинограма и сужавању видног поља на 2-3.
• До 20 година старости, оштрина вида код већине људи је >6/60.
• До 50. године, многи пацијенти имају оштрину вида <6/60.

Повезана очна патологија

Пацијенте са пигментозом ретинитиса треба редовно пратити како би се идентификовали други узроци губитка вида, укључујући и оне који се могу лечити.

• Задње субкапсуларне катаракте се откривају код свих врста пигментозе ретинитиса, а хируршка интервенција је ефикасна.
• Глауком отвореног угла - код 3% пацијената.
• Миопија је честа.
• Кератоконус се ретко дијагностикује.
• Промене у стакластом телу: одвајање задњег стакластог тела (често), периферни увеитис (ретко).
• Друзе оптичког диска су чешће него код нормалне популације.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]