Терцијарни сифилис - Симптоми.

Терцијарни сифилис се развија код пацијената који су у претходним фазама сифилиса примили неадекватан третман или нису примили никакав третман. Ова фаза се јавља у 3.-4. години болести и наставља се неограничено. За разлику од секундарног периода, у терцијарној фази, унутрашњи органи, централни нервни систем и мишићно-скелетни систем су много чешће укључени у процес. Терцијарни сифилиси карактеришу дуготрајно постојање (месеци и године), изузетно мали број бледих трепонема се налази код њих (због чега се студије о присуству патогена уопште не спроводе), ниска инфективност, тенденција развоја специфичних лезија на местима неспецифичних иритација (првенствено на местима механичких повреда). Класичне серолошке реакције су негативне код 1/3 пацијената са терцијарним сифилисом. Током овог периода, интензитет специфичног имунитета постепено се смањује (то је због смањења броја бледих трепонема у телу пацијента), због чега постаје могућа права ресуперинфекција са развојем тврдог шанкра на месту новог уношења бледих трепонема.

Сифилиди терцијарног периода представљени су туберкулозним и гуматозним елементима.

Главни елемент туберкулозног сифилиса је мали, густи, хемисферични туберкул, величине коштице трешње, са глатком или сјајном површином, тамноцрвене или плавичастоцрвене боје. Туберкул прилично брзо омекшава, у року од недељу дана или месец дана, и улцерише, формирајући округли, прилично дубок чир са гребенастим, стрмо одсеченим ивицама. Постепено се дно чира чисти од распада, прекрива гранулацијама и претвара у атрофични ожиљак пигментисан на периферији, на коме се никада не појављују нови осипи. Група ожиљака има мозаични изглед.

Гума се јавља у поткожном ткиву и представља ограничену покретну лоптицу величине ораха, плавичастоцрвене боје, густе еластичне конзистенције, са оштрим ивицама. Субјективни осећаји су одсутни или су безначајни. Временом се примећује омекшавање и распадање гуме са формирањем некротичног језгра („гуматозног језгра“). Као резултат тога, појављује се дубоки чир, чије је дно прекривено остацима распадајућег инфилтрата. Чир има заобљене обрисе, дубоко дно и веома карактеристичне гребенасте, дебеле, густе еластичне плавичастоцрвене ивице. Затим се чир ожиљује, остављајући промењену боју ожиљка у облику звезде са зоном хиперпигментације дуж периферије. Гуме се често налазе на слузокожи носне дупље и ждрела. Када се гума налази на језику, тврдом и меком непцу, носу, ждрелу, гркљану, примећују се тешке и често непоправљиве последице (поремећаји говора, гутања, дисања, „седласти“ нос, потпуно уништење носа, перфорација тврдог непца). Често се примећује једна гума, вишеструке гуме су ретке.

Терцијарни сифилис

Терцијарни сифилис карактерише појава гума или кардиоваскуларне захваћености, али не и знаци неуросифилиса. Пацијенте који нису алергични на пеницилин и који немају симптоме неуросифилиса треба лечити према следећем режиму.

Препоручена шема

Бензатин пеницилин Г, укупно 7,2 милиона јединица, 3 дозе од 2,4 милиона јединица интрамускуларно у интервалима од 1 недеље.

Друга разматрања за лечење пацијената

Пацијентима са симптомима касног сифилиса треба прегледати цереброспиналну течност пре лечења. Неки стручњаци препоручују лечење свих пацијената са кардиоваскуларним сифилисом истим режимом лечења као и за неуросифилис. Потпуна дискусија о лечењу пацијената са кардиоваскуларним или гуматозним сифилисом превазилази оквире ових смерница. Лечење таквих пацијената треба да буде вођено консултацијама са стручњаком.

Накнадно посматрање

Веома је мало података о дугорочном праћењу пацијената са касним сифилисом. Одговор на лечење зависи, делимично, од природе лезија.

Посебне напомене

• Алергија на пеницилин

Пацијенте са алергијом на пеницилин треба лечити режимима који се препоручују за лечење касног латентног сифилиса.

• Трудноћа

Труднице са алергијом на пеницилин треба лечити пеницилином, након десензибилизације ако је потребно (видети Лечење пацијената са алергијом на пеницилин и сифилисом у трудноћи).

Неуросифилис

Лечење

Захваћеност централног нервног система може се приметити у било којој фази сифилиса. Ако пацијенти са сифилисом имају клиничке знаке захваћености нервног система (нпр. визуелне и слушне симптоме, парезу кранијалних нерава, знаке менингитиса), треба прегледати цереброспиналну течност (ЦСТ).

Сифилитични увеитис или друге очне лезије често су повезане са неуросифилисом, и такве пацијенте треба лечити у складу са смерницама за лечење неуросифилиса. Преглед цереброспиналне течности треба обавити код свих таквих пацијената. Уколико се открију абнормалности у цереброспиналној течности, треба је поново испитати током праћења како би се пратила ефикасност лечења.

Пацијенте са неуросифилисом или сифилитичком болешћу ока (нпр. увеитис, неуроретинитис или оптички неуритис) без алергије на пеницилин треба лечити на следећи начин.

Препоручена шема

Кристални пеницилин Г растворљив у води 18-24 милиона ИЈ дневно, 2-4 милиона ИЈ интравенозно свака 4 сата током 10-14 дана.

Пацијенти се могу лечити следећим алтернативним режимом ако га толеришу.

Алтернативна шема

Прокаин пеницилин 2,4 милиона јединица интрамускуларно дневно плус пробенецид 500 мг орално 4 пута дневно, оба током 10-14 дана.

Трајање овог режима је краће од оних који се користе за лечење касног сифилиса у одсуству неуросифилиса. Стога, неки стручњаци предлажу употребу 2,4 милиона бензатин пеницилина интрамускуларно након завршетка овог курса лечења неуросифилиса како би се обезбедило упоредиво укупно трајање лечења.

Друга разматрања за лечење пацијената

Остала разматрања за лечење пацијената са неуросифилисом укључују:

• Сви пацијенти са сифилисом треба да се тестирају на ХИВ.
• Многи стручњаци препоручују лечење пацијената са оштећењем слуха услед сифилиса као неуросифилиса, без обзира на резултате прегледа цереброспиналне течности. Иако се системски стероиди често користе као додатна терапија за сифилитичне лезије уха, корист од овог приступа није доказана.

Накнадно посматрање

Ако се плеоцитоза у цереброспиналној течности (ЦСТ) открије при почетном прегледу, ЦСТ треба поново прегледати код ових пацијената сваких 6 месеци док се број ћелија не врати у нормалу. Праћење се такође може користити за одређивање промена у VDRL-у ЦСТ и протеинима ЦСТ ради процене ефикасности лечења, иако се ова два параметра спорије мењају и откривање абнормалности је мање важно. Ако се број ћелија у ЦСТ не смањи у року од 6 месеци или ако се вредности ЦСТ не нормализују потпуно у року од 2 године, треба размотрити поновно лечење.

Посебне напомене

• Алергија на пеницилин

Не постоје систематски подаци који процењују ефикасност алтернативних режима за лечење неуросифилиса. Стога, пацијенте са алергијом на пеницилин треба лечити пеницилином, ако је потребно након десензибилизације или савета стручњака. У неким ситуацијама, кожно тестирање ради потврђивања алергије на пеницилин може бити корисно (видети Лечење пацијената са алергијом на пеницилин).

• Трудноћа

Труднице са алергијом на пеницилин треба десензибилизирати ако је потребно, а затим лечити пеницилином (видети Лечење пацијената са алергијом на пеницилин и сифилисом у трудноћи).