ХИВ инфекција и СИДА

ХИВ инфекција је инфекција узрокована вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ инфекција). ХИВ инфекција је споро напредујућа антропонозна болест са контактним преносом, коју карактерише оштећење имуног система са развојем АИДС-а. Клиничке манифестације АИДС-а које доводе до смрти заражене особе су опортунистичке (секундарне) инфекције, малигне неоплазме и аутоимуни процеси.

ХИВ инфекцију изазива један од два ретровируса (ХИВ-1 и ХИВ-2) који уништавају CD4+ лимфоците и оштећују ћелијски имуни одговор, чиме повећавају ризик од одређених инфекција и тумора. У почетку се инфекција може манифестовати као неспецифична фебрилна грозница. Вероватноћа накнадних манифестација зависи од степена имунодефицијенције и пропорционална је нивоу CD4+ лимфоцита. Манифестације варирају од асимптоматског тока до синдрома стечене имунодефицијенције (СИДА), који се манифестује тешким опортунистичким инфекцијама или туморима. Дијагноза ХИВ инфекције се поставља детекцијом антигена или антитела. Циљ лечења ХИВ-а је сузбијање репликације ХИВ-а комбинацијом лекова који инхибирају активност вирусних ензима.

МКБ-10 кодови

• 820. Болест коју изазива вирус хумане имунодефицијенције (HIV), а манифестује се у облику заразних и паразитских болести.
• 821. Болест коју изазива вирус хумане имунодефицијенције (HIV), а манифестује се у облику малигних неоплазми.
• 822. Болест изазвана вирусом хумане имунодефицијенције (HIV), која се манифестује у облику других наведених болести.
• 823. Болест узрокована вирусом хумане имунодефицијенције (HIV) која се манифестује у другим стањима.
• 824. Болест изазвана вирусом хумане имунодефицијенције (HIV), неспецификована.
• Z21. Асимптоматски инфективни статус изазван вирусом хумане имунодефицијенције (HIV)

Епидемиологија ХИВ инфекције и АИДС-а

ХИВ се преноси контактом са људским телесним течностима: крвљу, семеном течности, вагиналним секретом, мајчиним млеком, пљувачком, секретом из рана или лезија коже и слузокоже који садржи слободне вирионе или инфициране ћелије. Што је већа концентрација вириона, која може бити веома висока током примарне ХИВ инфекције, чак и ако је асимптоматска, већа је вероватноћа да ће се вирус пренети. Пренос путем пљувачке или капљица које настају кашљањем и кијањем је могућ, али је веома мало вероватан. ХИВ се не преноси нормалним контактом или чак блиским несексуалним контактом на послу, у школи или код куће. Инфекција се јавља директним преносом физиолошких течности током сексуалног контакта, употребом оштрих кућних предмета контаминираних крвљу, током порођаја, дојења и медицинских процедура (трансфузија крви, употреба контаминираних инструмената).

Неке сексуалне праксе, попут фелација и кунилингуса, имају релативно низак ризик од преношења вируса, али нису потпуно безбедне. Ризик од преношења ХИВ-а се не повећава значајно гутањем сперме или вагиналног секрета. Међутим, ако постоје отворене ране на уснама, ризик од преношења ХИВ-а се повећава. Сексуалне технике које изазивају трауму слузокоже (нпр. сексуални однос) имају веома висок ризик. Највећи ризик од преношења ХИВ-а је анални секс. Упала слузокоже олакшава преношење вируса; полно преносиве инфекције попут гонореје, хламидије, трихомонијазе, као и оне које изазивају улцерацију слузокоже (шанкроид, херпес, сифилис) повећавају ризик од преношења ХИВ-а.

ХИВ се преноси са мајке на дете трансплацентално или кроз порођајни канал у 30-50% случајева. ХИВ се преноси у мајчино млеко, а 75% претходно неинфицираних беба које су у ризику може се инфицирати путем дојења.

Инфекција великог броја жена у репродуктивном добу довела је до повећања случајева АИДС-а код деце.

Ризик од преноса ХИВ-а након повреде коже медицинским инструментом контаминираним зараженом крвљу је у просеку 1/300 без специфичног лечења; хитна антиретровирусна терапија вероватно смањује овај ризик на 1/1500. Ризик од преноса је већи ако је рана дубока или ако је крв инокулирана (нпр. контаминираном иглом). Ризик од преноса са заражених здравствених радника, под условом да се предузму одговарајуће мере предострожности како би се спречила инфекција пацијената, није у потпуности схваћен, али изгледа да је минималан. Осамдесетих година прошлог века, један стоматолог је заразио шест или више својих пацијената ХИВ-ом непознатим путем. Међутим, опсежне студије пацијената које су лечили лекари заражени ХИВ-ом, укључујући хирурге, пронашле су неколико других узрока.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ризик преноса ХИВ-а путем различитих врста сексуалне активности

У одсуству рана

Не постоји ризик од преноса ХИВ-а

• пријатељски пољубац, мажење и масажа
• употреба индивидуалних сексуалних уређаја
• (током мастурбације од стране партнера, без сперме и вагиналног секрета)
• купање и туширање заједно
• контакт фецеса или урина са нетакнутом кожом

Теоретски веома низак ризик од преноса ХИВ-а

Ако постоје ране

• влажни пољубац
• орални секс за мушкарца (са/без ејакулације, без/са гутањем сперме)
• орални секс са женом (са/без баријере)
• орално-анални контакт
• дигитална стимулација вагине или ануса са или без рукавица
• употреба неиндивидуалних дезинфикованих сексуалних уређаја

Низак ризик од преноса ХИВ-а

• вагинални или анални однос (уз правилну употребу кондома)
• употреба неиндивидуалних и недезинфикованих сексуалних уређаја

Висок ризик од преноса ХИВ-а

• вагинални или анални однос (са/без ејакулације, без или са неправилно коришћеним кондомом)

Иако је скрининг донора минимизирао ризик од преноса вируса путем трансфузије крви, и даље постоји мали ризик јер скрининг тестови могу бити негативни у раним фазама ХИВ инфекције.

ХИВ је подељен у две епидемиолошки различите групе. Прва група обухвата претежно мушке хомосексуалце и особе које су имале контакт са контаминираном крвљу (интравенски корисници дрога који користе нестерилне игле; примаоци крви пре него што су уведене ефикасне методе скрининга донора). Ова група преовладава у САД и Европи. У другој групи преовладава хетеросексуални пренос (стопе инфекције међу мушкарцима и женама су приближно једнаке).

Ова група преовладава у Африци, Јужној Америци и Јужној Азији. У неким земљама (нпр. Бразил, Тајланд) не постоји преовлађујући пут преноса. У земљама где преовладава хетеросексуални пренос, ХИВ инфекција се шири дуж трговинских и транспортних путева, као и путева економске миграције прво до градова, а тек затим у рурална подручја. У Африци, посебно на југу Африке, епидемија ХИВ-а је однела животе милиона младих људи. Фактори који предодређују ову ситуацију су сиромаштво, лоше образовање, несавршен систем здравствене заштите и недостатак ефикасних лекова.

Многе опортунистичке инфекције су реактивације латентних инфекција, тако да исти епидемиолошки фактори који активирају латентне болести такође повећавају ризик од развоја специфичних опортунистичких инфекција. Токсоплазмоза и туберкулоза су честе у општој популацији у већини земаља у развоју, као и кокцидиоидомикоза на југозападу Сједињених Држава и хистоплазмоза на средњем западу Сједињених Држава. У Сједињеним Државама и Европи, вирус херпес симплекса типа 8, који изазива Капошијев сарком, чест је међу геј и бисексуалним мушкарцима, али је практично неуобичајен међу другим категоријама ХИВ-инфицираних особа. Заиста, више од 90% ХИВ-инфицираних особа у Сједињеним Државама које су развиле Капошијев сарком било је у овој ризичној групи.

Шта узрокује ХИВ инфекцију и АИДС?

ХИВ инфекцију изазивају ретровируси. Ретровируси су вируси који садрже РНК, од којих неки изазивају болести код људи. Разликују се од других вируса по механизму репликације, реверзном транскрипцијом копија ДНК, које се затим интегришу у геном ћелије домаћина.

Инфекција хуманим Т-лимфотропним вирусом типа 1 или 2 изазива Т-ћелијску леукемију и лимфом, лимфаденопатију, хепатоспленомегалију, кожне лезије и, ретко, имунодефицијенцију. Неки имунокомпромитовани пацијенти развијају инфекције сличне онима које се јављају код АИДС-а. HTLV-1 такође може изазвати мијелопатију. HTLV-1 се може пренети сексуалним контактом и крвљу. У већини случајева, вирус се преноси са мајке на дете путем дојења.

СИДА је ХИВ инфекција која резултира било којим од поремећаја наведених у категоријама Б, Ц или смањењем броја CD4 лимфоцита (Т-помоћника) мање од 200 по 1 μл. Поремећаји наведени у категоријама Б, Ц су тешке опортунистичке инфекције, одређени тумори као што су Капошијев сарком и не-Хоџкинов лимфом, који су узроковани смањењем ћелијског имуног одговора, и патологија нервног система.

ХИВ-1 узрокује већину случајева на западној хемисфери, у Европи, Азији, централној, јужној и источној Африци. ХИВ-2 је чест у деловима западне Африке и мање је вирулентан од ХИВ-1. У неким областима западне Африке, оба типа вируса су честа, што значи да особа може бити инфицирана и ХИВ-1 и ХИВ-2 истовремено.

ХИВ-1 се први пут појавио међу пољопривредницима у Централној Африци у првој половини 20. века, када је вирус, који је раније циркулисао само међу шимпанзама, први пут заразио људе. Вирус је почео да се шири глобално крајем 1970-их, а СИДА је први пут дијагностикована 1981. године. Тренутно је широм света заражено више од 40 милиона људи. Три милиона пацијената годишње умире, а 14.000 људи се зарази сваког дана. 95% ХИВ-инфицираних људи живи у земљама у развоју, од којих је половина жена, а 1/7 су деца млађа од 15 година.

Шта се дешава са ХИВ инфекцијом?

ХИВ се везује за Т ћелије домаћина и продире у њих интеракцијом са молекулима CD4 и хемокинским рецепторима. Једном када се нађе унутар ћелије домаћина, вирусна РНК и ензими се активирају. Репликација вируса почиње синтезом провирусне ДНК помоћу реверзне транскриптазе, РНК-зависне ДНК полимеразе. Током овог копирања, јављају се бројне грешке због честих мутација. Провирусна ДНК улази у једро ћелије домаћина и интегрише се у њену ДНК. Овај процес се назива интеграција. Са сваком ћелијском деобом, интегрисана провирусна ДНК се дуплира заједно са ДНК ћелије домаћина. Провирусна ДНК служи као основа за транскрипцију вирусне РНК, као и за транслацију вирусних протеина, укључујући гликопротеине вирусне овојнице dr40 и dr120. Вирусни протеини се склапају у ХИВ вирионе на унутрашњој страни ћелијске мембране, а затим пупољком одвајају од ћелије. У свакој ћелији се формирају хиљаде вириона. Још један ХИВ ензим, протеаза, разлаже вирусне протеине, претварајући вирион у активни облик.

Преко 98% ХИВ вириона који циркулишу у плазми формира се у инфицираним ЦД4 лимфоцитима. Популација инфицираних ЦД4+ лимфоцита је резервоар вируса и изазива реактивацију ХИВ инфекције (нпр. када се прекине антиретровирусна терапија). Полуживот вириона у плазми је око 6 сати. У просеку, 108 ^до 109 ^{вириона} се формира и уништава дневно код тешке ХИВ инфекције. С обзиром на брзу репликацију вируса, као и на високу учесталост грешака у реверзној транскрипцији изазваних мутацијама, повећава се ризик од развоја резистенције на терапију и имуног одговора организма.

Главна последица ХИВ инфекције је супресија имуног система, наиме губитак CD4+ Т-лимфоцита, који одређују ћелијски имунитет и, у мањој мери, хуморални имунитет. Смањење броја CD4+ лимфоцита је последица директног цитотоксичног дејства вируса, ћелијске имунолошке цитотоксичности и оштећења тимуса, што резултира смањењем формирања лимфоцита. Полуживот инфицираних CD4+ лимфоцита је око 2 дана. Степен смањења CD4+ лимфоцита корелира са вирусним оптерећењем. На пример, у продромалном или примарном периоду ХИВ инфекције, вирусно оптерећење је максимално (>106 копија/мл), и сходно томе, број CD4+ лимфоцита брзо опада. Нормалан ниво CD4+ лимфоцита је 750 ћелија/μл. Да би се одржао адекватан имуни одговор, ниво CD4+ лимфоцита мора бити изнад 500 ћелија/μл.

Концентрација ХИВ вириона у плазми стабилизује се на одређеном нивоу (зададена вредност), који значајно варира међу пацијентима (у просеку 4-5 x 1010/мл). Одређује се амплификацијом нуклеинске киселине и бележи се као број копија ХИВ РНК у 1 мл плазме. Што је задата вредност виша, брже ниво CD4+ лимфоцита пада на вредности при којима је имунитет ослабљен (<200 ћелија/μl) и, као последица тога, развија се СИДА. Са сваким 3-струким повећањем вирусног оптерећења (0,5 log ¹⁰ ) код пацијената који не примају антиретровирусну терапију (АРТ), ризик од развоја АИДС-а и смрти током наредне 2-3 године повећава се за скоро 50%, осим ако се не започне АРТ.

Хуморални имунитет је такође погођен. У лимфним чворовима се јавља хиперплазија Б ћелија (које производе антитела), што доводи до лимфаденопатије и повећане синтезе антитела на претходно познате антигене, што често резултира хиперглобулинемијом. Укупан број антитела (посебно IgG и IgA), као и титар антитела против „старих“ антигена (на пример, против цитомегаловируса) могу бити неуобичајено високи, док је реакција на „нове антигене“ ослабљена или потпуно одсутна. Одговор на имунску стимулацију се смањује заједно са смањењем нивоа CD4+ лимфоцита.

Антитела на ХИВ могу се детектовати неколико недеља након инфекције. Међутим, антитела не могу елиминисати инфекцију због формирања мутантних облика ХИВ-а које не контролишу антитела која циркулишу у телу пацијента.

Ризик и тежина опортунистичких инфекција, АИДС-а и тумора повезаних са АИДС-ом одређени су два фактора: нивоом CD4+ лимфоцита и осетљивошћу пацијента на потенцијалне опортунистичке микроорганизме. На пример, ризик од развоја пнеумоцистисне пнеумоније, токсоплазматског енцефалитиса, криптококног менингитиса јавља се на нивоу CD4+ лимфоцита од око 200 ћелија/μl, а ризик од развоја инфекција изазваних Mycobacterium avium или цитомегаловирусом - на нивоу од 50 ћелија/μl. Без лечења, ризик од прогресије ХИВ инфекције до АИДС-а је -2% годишње у прве 2-3 године након инфекције, а након тога 5-6% годишње. У сваком случају, АИДС се развија.

ХИВ не погађа само лимфоците, већ и дендритичне ћелије коже, макрофаге, микроглију мозга, кардиомиоците, бубрежне ћелије, узрокујући болести у одговарајућим системима. ХИВ вириони у неким системима, као што су нервни (мозак и цереброспинална течност) и репродуктивни (сперма), генетски се разликују од оних који циркулишу у крвној плазми. У овим ткивима, концентрација вируса и његова стабилност могу се разликовати од оних у крвној плазми.

Који су симптоми ХИВ инфекције и АИДС-а?

Примарна ХИВ инфекција може бити асимптоматска или изазвати пролазне неспецифичне симптоме ХИВ инфекције (акутни ретровирусни синдром). Акутни ретровирусни синдром обично почиње 1-4 недеље након инфекције и траје од 3 до 14 дана. Јавља се са грозницом, слабошћу, осипом, артралгијом, генерализованом лимфаденопатијом, а понекад се развије и асептични менингитис. Ови симптоми ХИВ инфекције се често погрешно тумаче за инфективну мононуклеозу или неспецифичне манифестације симптома респираторне вирусне инфекције.

Већина пацијената доживљава период од неколико месеци до година током којег су симптоми ХИВ инфекције практично одсутни, благи, повремени и неспецифични. Ови симптоми ХИВ инфекције се накнадно објашњавају развојем других манифестација ХИВ-а или опортунистичких инфекција. Најчешћи симптоми су асимптоматска генерализована лимфаденопатија, орална кандидијаза, херпес зостер, дијареја, слабост и грозница. Неки пацијенти развијају и напредују до исцрпљености. Асимптоматска блага цитопенија (леукопенија, анемија, тромбоцитопенија) је честа.

На крају крајева, када број CD4+ лимфоцита падне испод 200 ћелија/мм3, симптоми ХИВ инфекције постају тежи и развија се једна или чешће неколико болести које дефинишу АИДС (категорије Б, Ц у Табели 192-1). Детекција инфекција изазване Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (раније P. carinn), Cryptococcus neoformans или другим гљивичним инфекцијама је критична. Друге инфекције су неспецифичне, али указују на АИДС због неуобичајене тежине или рецидива. То укључује херпес зостер, херпес симплекс, вагиналну кандидијазу и рекурентну сепсу изазвану салмонелом. Неки пацијенти развијају туморе (нпр. Капосијев сарком, Б-ћелијске лимфоме), који су чешћи, тежи или имају неизвесну прогнозу код ХИВ-инфицираних пацијената. Неки пацијенти могу искусити дисфункцију нервног система.

Клиничке групе ХИВ инфекције

Категорија А

• Асимптоматски ток
• Симптоми акутне примарне ХИВ инфекције
• Перзистентна генерализована лимфаденопатија
• Криптоспориоза, хронична инфекција гастроинтестиналног тракта (>1 месец)
• ЦМВ инфекција (без оштећења јетре, слезине, лимфних чворова)

Категорија Б

• Бактеријска ангиоматоза
• Цитомегаловирусни ретинитис (са губитком вида)
• Орофарингеална кандидијаза
• Вулвовагинална кандидијаза: упорна, честа, тешка за лечење
• Цервикална дисплазија (умерена или тешка)/цервикални карцином in situ
• Општи симптоми - грозница >38,5 °C или дијареја која траје дуже од 1 месеца
• Длакава леукоплакија усне дупље
• Херпес зостер - најмање 2 доказане епизоде инфекције или захваћеност више од једног дерматома
• Аутоимуна тромбоцитопенична пурпура
• Листериоза
• Упалне болести карличних органа, посебно ако су компликоване тубо-оваријалним апсцесом
• Периферна неуропатија
• Енцефалопатија повезана са ХИВ-ом
• Херпес симплекс: хронични осип (који траје дуже од 1 месеца) или бронхитис, пнеумонитис, езофагитис
• Дисеминирана или екстрапулмонална хистоплазмоза
• Изоспоријаза (хронична болест гастроинтестиналног тракта >1 месец)
• Капошијев сарком
• Буркитов лимфом
• Имунобластни лимфом
• Примарни ЦНС лимфом
• Дисеминиране или екстрапулмоналне лезије изазване бактеријама Mycobacterium avium или Mycobacterium kansasii
• Плућне и екстрапулмоналне лезије изазване Mycobacterium tuberculosis
• Дисеминиране или екстрапулмоналне лезије изазване другим или неспецификованим врстама Mycobacterium

Категорија Ц

• Кандидијаза бронхија, трахеје, плућа
• Кандидијаза једњака
• Инвазивни рак грлића материце
• Дисеминирана или екстрапулмонална кокцидиоидомикоза
• Екстрапулмонална криптококоза
• Пнеумоцистис пнеумонија (раније П. карини)
• Рекурентна пнеумонија
• Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија
• Рекурентна салмонелозна сепсис
• Токсоплазмоза мозга
• Кахексија изазвана ХИВ-ом

Најчешћи неуролошки синдроми код ХИВ инфекције

• Деменција од сиде
• Криптококни менингитис
• Цитомегаловирусни енцефалитис
• Примарни ЦНС лимфом
• Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија
• Туберкулозни менингитис или фокални енцефалитис
• Токсоплазмозни енцефалитис

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Тумори чести код ХИВ-инфицираних пацијената

Капошијев сарком, не-Хоџкинов лимфом, рак грлића материце су неоплазме које указују на АИДС код ХИВ-инфицираних пацијената. Остали тумори: Хоџкинов лимфом (посебно мешовити ћелијски и лимфопенични подтипови), примарни ЦНС лимфом, анални карцином, карцином тестиса, меланом и други тумори коже, рак плућа су чешћи и карактерише их тежи ток. Леиомиосарком је ретка компликација ХИВ инфекције код деце.

Не-Хоџкинов лимфом

Учесталост не-Хоџкиновог лимфома код ХИВ-инфицираних пацијената повећава се 50-200 пута. Већина њих су хистолошки високо диференцирани Б-ћелијски агресивни лимфоми. Код ове болести, у процес су укључене екстранодалне структуре као што су црвена коштана срж, гастроинтестинални тракт и други органи који су ретко погођени код не-Хоџкиновог лимфома који није повезан са ХИВ-ом - централни нервни систем и телесне шупљине (плеурална, перикардијална и абдоминална).

Болест се обично манифестује брзим увећањем лимфних чворова или екстранодалних маса или системским манифестацијама као што су губитак тежине, ноћно знојење и грозница. Дијагноза се поставља биопсијом са хистолошким и имунохемијским прегледом туморских ћелија. Абнормални лимфоцити у крви или необјашњиве цитопеније указују на захваћеност коштане сржи и захтевају биопсију коштане сржи. Стадијум тумора може захтевати преглед цереброспиналне течности и ЦТ или МРИ грудног коша, абдомена и било којих других сумњивих места тумора. Прогноза је лоша код броја CD4+ лимфоцита <100 ћелија/μL, старости преко 35 година, лошег функционалног статуса, захваћености коштане сржи, историје опортунистичких инфекција и добро диференцираног хистолошког подтипа лимфома.

Не-Хоџкинов лимфом се лечи системском полихемотерапијом (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон), обично у комбинацији са антиретровирусним лековима, факторима раста крви, профилактичким антибиотицима и антифунгалним лековима. Терапија може бити ограничена развојем тешке мијелосупресије, посебно када се користи комбинација мијелосупресивних антинеопластичних и антиретровирусних лекова. Друга могућа опција лечења је употреба интравенских моноклонских антитела против CD20 (ритуксимаб), која су ефикасна у лечењу не-Хоџкиновог лимфома код пацијената без ХИВ инфекције. Радиотерапија смањује велике туморе и смањује бол и крварење.

Примарни лимфом централног нервног система

Примарни лимфоми ЦНС-а развијају се код ХИВ-инфицираних пацијената са већом учесталошћу него у општој популацији. Тумор се састоји од умерено и високо диференцираних малигних Б ћелија пореклом из ткива ЦНС-а. Манифестује се следећим симптомима: главобоља, епилептични напади, неуролошки дефекти (парализа кранијалних нерава), промене менталног стања.

Акутна терапија обухвата превенцију церебралног едема и радиотерапију мозга. Тумор је обично осетљив на радиотерапију, али просечно време преживљавања не прелази 6 месеци. Улога антитуморске хемотерапије је непозната. Очекивани животни век се повећава применом HAART-а.

Рак грлића материце

Рак грлића материце код ХИВ-инфицираних пацијенткиња је тешко лечити. ХИВ-инфициране жене имају повећану инциденцу хуманог папилома вируса, перзистенцију његових онкогених подтипова (типови 16, 18, 31, 33, 35 и 39), и цервикалне интраепителни дисплазије (ЦИДД) (учесталост достиже 60%), али немају значајно повећање инциденце рака грлића материце. Рак грлића материце код ових жена је тежи, тежи за лечење и има већу стопу рецидива након излечења. Општепризнати фактори ризика код ХИВ-инфицираних пацијенткиња су: инфекција хуманим папилома вирусом подтипова 16 или 18, број CD4+ лимфоцита <200 ћелија/μl, старост преко 34 године. ХИВ инфекција не погоршава ток ЦИДД-а и рака грлића материце. За праћење прогресије процеса важно је често узимати брисеве према Папаниколауу. Спровођење HAART-а може изазвати престанак папилома вирусне инфекције, регресију рака грлића материце, али његов ефекат на рак грлића материце није проучаван.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Плоскоћелијски карцином ануса и вулве

Плочастоћелијски карцином ануса и вулве узрокован је хуманим папилома вирусом и чешћи је код ХИВ-инфицираних пацијената. Верује се да је висока учесталост ове патологије код ХИВ-инфицираних пацијената последица високе учесталости високоризичног понашања, тј. аналног односа, а не самог ХИВ-а. Анална дисплазија је честа, што може учинити плоскоћелијски карцином ануса веома агресивним. Лечење укључује хируршко уклањање тумора, радиотерапију и комбиновану модалну хемотерапију са митомицином или цисплатином плус 5-флуороурацилом.

Како се дијагностикују ХИВ и СИДА?

Скрининг тестови на ХИВ (за откривање антитела) се периодично препоручују особама које су у ризику. Особе са веома високим ризиком, посебно оне које су сексуално активне, имају више сексуалних партнера и не практикују безбедан секс, требало би да се тестирају сваких 6 месеци. Ово тестирање је анонимно, доступно и често бесплатно у многим јавним и приватним установама широм света.

На ХИВ инфекцију се сумња код пацијената са перзистентном необјашњивом генерализованом лимфаденопатијом или било којим од стања наведених у категоријама Б или Ц. На ХИВ инфекцију треба посумњати и код пацијената са високим ризиком са неспецифичним симптомима који могу представљати акутну примарну ХИВ инфекцију. Када се постави дијагноза ХИВ инфекције, стадијум болести треба одредити на основу вирусног оптерећења у плазми и броја CD4+ лимфоцита. Број CD4+ лимфоцита се израчунава из броја белих крвних зрнаца, процента лимфоцита и процента лимфоцита који имају CD4. Нормалан број CD4+ лимфоцита код одраслих је 750±250 ћелија/μl. Тестирање на ХИВ антитела је осетљиво и специфично, осим током првих неколико недеља након инфекције. Ензимски имуносорбентни тест (ELISA) - тест на ХИВ антитела - је веома осетљив, али понекад може дати лажно позитивне резултате. Зато позитиван резултат ЕЛИСА теста мора бити потврђен специфичнијим тестом као што је Western blot. Нови брзи тестови за крв и пљувачку се брзо производе, не захтевају технички сложене манипулације и опрему и омогућавају тестирање у различитим условима и тренутно саопштавање резултата пацијенту. Позитивни резултати ових тестова морају бити потврђени стандардним анализама крви.

Ако се сумња на ХИВ инфекцију упркос одсуству антитела у крви (током првих неколико недеља након инфекције), плазма се може тестирати на ХИВ РНК. Тестови амплификације нуклеинских киселина који се користе су осетљиви и специфични. Детекција ХИВ п24 антигена помоћу ELISA је мање специфична и осетљива од директног откривања ХИВ-а у крви. Одређивање концентрације ХИВ РНК (вириона) захтева софистициране методе као што су PCR са реверзном транскрипцијом (RT-PCR) или тестирање ДНК четкицом, које су осетљиве на веома ниске нивое ХИВ РНК. Квантификација ХИВ РНК у плазми се користи за одређивање прогнозе и праћење ефикасности лечења. Ниво ХИВ-а у плазми, или вирусно оптерећење, одражава активност репликације. Висок ниво задате тачке (релативно стабилан ниво вирусног оптерећења који остаје на истом нивоу као током примарне инфекције) указује на висок ризик од смањења нивоа CD4+ лимфоцита и развоја опортунистичких инфекција чак и код пацијената без клиничких манифестација, као и код имунокомпетентних пацијената (пацијенти са нивоом CD4+ лимфоцита > 500 ћелија/μl).

ХИВ инфекција је подељена у фазе на основу клиничких манифестација (по растућем редоследу тежине - категорије А, Б, Ц) и броја CD4+ лимфоцита (>500, 200-499, <200 ћелија/μl). Клиничка категорија се додељује на основу најтежег стања које је пацијент имао или има. Стога, пацијент не може бити пребачен у нижу клиничку категорију.

Дијагноза различитих опортунистичких инфекција, тумора и других синдрома који се развијају код ХИВ-инфицираних пацијената описана је у већини смерница. Већина питања је јединствена за ХИВ инфекцију.

Хематолошке абнормалности су честе, а аспирација и биопсија коштане сржи могу бити веома корисне у разјашњавању неких синдрома (нпр. цитопеније, лимфом, рак). Такође су корисне у дијагностиковању дисеминованих инфекција изазваних MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, хуманим парвовирусом B19, Pneumocystis jiroveci (раније P. carinii) и Leishmania. Већина пацијената има норморегенеративну или хиперрегенеративну коштану срж упркос периферним цитопенијама које одражавају периферно уништавање формираних елемената крви. Нивои гвожђа су обично нормални или повишени, што одражава анемију хроничне болести (поремећена реутилизација гвожђа). Блага до умерена плазмацитоза, лимфоидни агрегати, велики број хистиоцита и диспластичне промене у хематопоетским ћелијама су чести.
ЦТ или МРИ са контрастом су често потребни за дијагнозу неуролошких синдрома повезаних са ХИВ-ом.

Како се лечи ХИВ инфекција и АИДС?

Циљ HAART-а је максимално сузбијање вирусне репликације. Потпуно сузбијање репликације до немерљивих нивоа је могуће ако пацијенти узимају лекове >95% времена. Међутим, постизање такве усаглашености је тешко. Делимично сузбијање репликације (неуспех у смањењу нивоа HIV RNA у плазми до немерљивих нивоа) указује на HIV резистенцију и велику вероватноћу неуспеха накнадног лечења. Након започињања HAART-а, неки пацијенти доживљавају погоршање свог клиничког стања упркос повећању броја CD4+ лимфоцита. Ово се дешава због реакције имуног система на претходно субклиничке опортунистичке инфекције или на микробне антигене који су преостали након њиховог успешног лечења. Ове реакције могу бити тешке и називају се инфламаторни синдроми имуног ресургена (IRIS).

Ефикасност HAART-а се процењује нивоом вирусне РНК у плазми након 4-8 недеља у првим месецима, а затим након 3-4 месеца. Уз успешну терапију, HIV РНК престаје да се детектује у року од 3-6 месеци. Повећање вирусног оптерећења је најранији знак неуспеха лечења. Ако је лечење неефикасно, проучавањем осетљивости (отпорности) на лекове, могуће је утврдити осетљивост доминантне HIV варијанте на све расположиве лекове ради адекватног прилагођавања лечења.

Растући број пацијената који примају неадекватне режиме лечења доприноси стварању мутантних облика ХИВ-а који имају већу отпорност на лекове, али су слични дивљем типу ХИВ-а и показују мању способност смањења нивоа CD4+ лимфоцита.

Лекови у три од пет класа инхибирају реверзну транскриптазу блокирањем њене РНК-зависне или ДНК-зависне полимеразне активности. Нуклеозидни инхибитори реверзне транскриптазе (НРИ) се фосфорилују и претварају у активне метаболите који се такмиче за уградњу у вирусну ДНК. Они компетитивно инхибирају реверзну транскриптазу ХИВ-а и заустављају синтезу ланца ДНК. Нуклеотидни инхибитори реверзне транскриптазе је инхибирају на исти начин као и нуклеозидни, али, за разлику од ових других, не захтевају претходну фосфорилацију. Ненуклеозидни инхибитори реверзне транскриптазе директно се везују за сам ензим. Инхибитори протеазе инхибирају вирусну протеазу, која је критична за сазревање ћерки ХИВ вириона по изласку из ћелије домаћина. Инхибитори фузије блокирају везивање ХИВ-а за CD4+ лимфоцитне рецепторе, што је неопходно да би вирус ушао у ћелије.

Обично је потребна комбинација 3-4 лека из различитих класа да би се потпуно сузбила репликација дивљег типа ХИВ-а. Антиретровирусна терапија се бира узимајући у обзир пратеће болести (нпр. дисфункцију јетре) и друге лекове које пацијент користи (ради спречавања интеракција лекова). Да би се постигла максимална сагласност између лекара и пацијента, неопходно је користити доступне и добро подношљиве терапијске режиме, као и користити лекове једном дневно (пожељно) или два пута дневно. Препоруке стручњака о започињању, избору, промени и прекиду терапије, као и специфичности лечења за жене и децу, редовно се ажурирају и представљају на www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Када антиретровирусни лекови међусобно делују, њихова ефикасност може синергистички да се повећа. На пример, субтерапеутска доза ритонавира (100 мг) може се комбиновати са било којим другим леком из класе инхибитора протеазе (лопинавир, ампренавир, индинавир, атазонавир, типронавир). Ритонавир инхибира ензиме јетре који метаболишу друге инхибиторе протеазе, чиме се повећава њихова концентрација и ефикасност. Још један пример је комбинација ламивудина (3TC) и зидовудина (ZDV). Када се ови лекови користе као монотерапија, резистенција се брзо развија. Међутим, мутација која узрокује резистенцију на 3TC такође повећава осетљивост HIV-а на ZDV. Дакле, ова два лека делују синергијски.

Међутим, интеракције између антиретровирусних лекова могу довести и до смањења ефикасности сваког од њих. Један лек може убрзати елиминацију другог (индуковањем јетрених ензима система цитохрома П-450 одговорних за елиминацију). Други, слабо схваћен механизам интеракције неких нуклеозидних инхибитора реактивности транскриптазе (зидовудин и ставудин) је смањење антивирусне активности без убрзавања елиминације лека.

Комбиновање лекова често повећава ризик од нежељених ефеката у поређењу са монотерапијом истим лековима. Један од могућих разлога за то је метаболизам инхибитора протеазе у јетри у систему цитохрома П-450, што инхибира метаболизам (и, сходно томе, повећава концентрацију) других лекова. Други механизам је сумација токсичности лекова: комбинација НУИБ-а као што су д4Т и ддл повећава вероватноћу развоја нежељених метаболичких ефеката и периферне неуропатије. С обзиром на то да многи лекови могу да интерагују са антиретровирусним лековима, увек је потребно проверити њихову компатибилност пре почетка употребе новог лека. Поред тога, треба рећи да сок од грејпфрута и декокт од кантариона смањују активност неких антиретровирусних лекова и, стога, треба их искључити.

Нежељена дејства: тешка анемија, панкреатитис, хепатитис, поремећена толеранција на глукозу - могу се открити анализама крви чак и пре него што се појаве прве клиничке манифестације. Пацијенте треба редовно прегледати (клинички и одговарајућим лабораторијским тестовима), посебно када се прописује нови лек или када се појаве нејасни симптоми.

Метаболички поремећаји обухватају међусобно повезане синдроме прерасподеле масти, хиперлипидемије и инсулинске резистенције. Прерасподела поткожне масти са лица и дисталних екстремитета на труп и абдомен је честа. Ово узрокује унакаженост и стрес код пацијената. Козметичка терапија ињекцијама колагена или полилактичне киселине има благотворан ефекат. Хиперлипидемија и хипергликемија услед инсулинске резистенције и неалкохолног стеатохепатитиса могу бити праћене липодистрофијом. Лекови свих класа могу изазвати ове метаболичке поремећаје. Неки лекови, као што су ритонавир или д4Т, имају тенденцију да повећају ниво липида, док други, као што је атазанавир, имају минималан утицај на ниво липида.

Вероватно постоји више механизама који доводе до метаболичких поремећаја. Један од њих је митохондријална токсичност. Ризик од развоја митохондријалне токсичности и, сходно томе, метаболичких поремећаја варира у зависности од класе лекова (највећи за нуклеозидне инхибиторе репликације (НРИ) и инхибиторе протеазне инхибиторе протеазне инхибиторе (ПИ)) и унутар сваке класе: на пример, међу НРИ, највећи ризик је код д4Т. Ови поремећаји зависе од дозе и обично се јављају у првих 1-2 године лечења. Удаљени поремећаји и оптимална терапија за метаболичке поремећаје нису проучавани. Могу се користити средства за снижавање липида (статини) и лекови који повећавају осетљивост ћелија на инсулин (глитазони).

Компликације HAART-а са костима укључују асимптоматску остеопенију и остеопорозу, које су честе код пацијената са метаболичким поремећајима. Ретко се развија аваскуларна некроза великих зглобова (кук, раме), праћена јаким болом и дисфункцијом зглобова. Узроци компликација са костима нису добро схваћени.

Прекид ХААРТ-а је релативно безбедан, под условом да се сви лекови прекину истовремено. Прекид терапије може бити неопходан због хируршког лечења или када је токсичност лека рефракторна на терапију или захтева лечење. Након прекида терапије ради идентификације токсичног лека, исти лекови се дају као монотерапија неколико дана, што је безбедно за већину лекова. Изузетак је абакавир: пацијенти који су имали грозницу и осип при почетној примени абакавира могу развити тешке, па чак и фаталне реакције преосетљивости када му се поново изложе.

Доживотна нега

Иако су нови третмани значајно повећали наде за преживљавање људи са ХИВ-ом, стање многих пацијената се погоршава и они умиру. Смрт од ХИВ инфекције ретко је изненадна. Пацијенти обично имају времена да размотре своје намере. Међутим, намере треба забележити што је раније могуће у облику трајног пуномоћја за негу са јасним упутствима за доживотну негу. Сва правна документа, укључујући пуномоћја и тестамент, треба да буду на месту. Ови документи су посебно важни за хомосексуалне пацијенте због потпуног недостатка заштите наслеђивања и других права (укључујући посете и доношење одлука) партнера.

Када пацијенти умиру, лекари морају да препишу лекове против болова, лекове за ублажавање анорексије, анксиозности и свих осталих симптома стреса. Значајан губитак тежине код пацијената у последњим фазама сиде чини добру негу коже посебно важном. Свеобухватна подршка хосписа је добра опција за људе који умиру од сиде. Међутим, хосписи се и даље издржавају само појединачним донацијама и помоћи свих оних који су вољни и способни да помогну, тако да се њихова подршка и даље пружа код куће.

Како се спречава ХИВ инфекција и АИДС?

Вакцине против ХИВ-а је веома тешко развити због велике варијабилности површинских протеина ХИВ-а, што омогућава широк спектар антигенских варијанти ХИВ-а. Упркос томе, велики број потенцијалних вакцина је у различитим фазама истраживања како би се спречила или побољшала инфекција.

Превенција преноса ХИВ-а

Едукација људи је веома ефикасна. Значајно је смањила преваленцију инфекције у неким земљама, посебно у Тајланду и Уганди. С обзиром на то да је сексуални контакт примарни узрок инфекције, едукација усмерена на елиминисање небезбедних сексуалних пракси је најприкладнија мера. Чак и ако се зна да су оба партнера ХИВ-негативна и да никада нису била неверна, безбедан секс је и даље неопходан. Кондоми пружају најбољу заштиту, али лубриканти на бази уља могу оштетити латекс, повећавајући ризик од пуцања кондома. АРТ за ХИВ-инфициране особе смањује ризик од сексуалног преноса, али обим смањења је непознат.

Безбедан секс је и даље прикладан за заштиту и ХИВ-инфицираних особа и њихових партнера. На пример, незаштићени сексуални контакт између ХИВ-инфицираних особа може довести до преноса резистентних или вирулентнијих сојева ХИВ-а, као и других вируса (ЦМВ, Епштајн-Баров вирус, ХСВ, вирус хепатитиса Б) који изазивају тешку болест код пацијената са СИДОМ.

Интравенозне кориснике дрога треба упозорити на ризике употребе нестерилних игала и шприцева. Упозорење може бити ефикасније када се комбинује са обезбеђивањем стерилних игала и шприцева, лечењем зависности од дрога и рехабилитацијом.

Анонимно тестирање на ХИВ са могућношћу консултација са специјалистом пре или после теста требало би да буде доступно свима. Труднице које имају позитиван тест обавештавају се о ризику од преноса вируса са мајке на фетус. Ризик се смањује за две трећине монотерапијом са ЗДВ-ом или невирапином, а можда чак и више комбинацијом два или три лека. Лечење може бити токсично за мајку или фетус и не може поуздано спречити пренос. Неке жене се одлучују да прекину трудноћу из ових или других разлога.

У деловима света где се донације крви и органа рутински тестирају коришћењем модерних метода (ELISA), ризик од преноса ХИВ-а путем трансфузије крви вероватно се креће између 1:10.000 и 1:100.000 трансфузија. Пренос је и даље могућ јер тестови на антитела могу бити лажно негативни у раној фази инфекције. Скрининг крви на антитела и антиген p24 сада је уведен у Сједињеним Државама и може додатно смањити ризик од преноса. Да би се додатно смањио ризик од преноса ХИВ-а, од људи са факторима ризика за ХИВ инфекцију, чак и оних који још немају антитела на ХИВ у крви, тражи се да не дају крв или органе.

Да би се спречило преношење ХИВ-а са пацијената, здравствени радници треба да носе рукавице у ситуацијама где је могућ контакт са слузокожом или телесним течностима пацијента и треба да знају како да избегну убоде и посекотине. Социјални радници који брину о пацијентима код куће треба да носе рукавице ако постоји могућност контакта са телесним течностима. Површине или инструменти контаминирани крвљу или другим телесним течностима треба опрати и дезинфиковати. Ефикасна дезинфекциона средства укључују топлоту, пероксиде, алкохоле, феноле и хипохлорит (избељивач). Изолација ХИВ-инфицираних пацијената није неопходна, осим када је то индиковано због опортунистичких инфекција (нпр. туберкулоза). Договор о мерама за спречавање преношења вируса са ХИВ-инфицираних здравствених радника на пацијенте још увек није постигнут.

Пост-експозициона профилакса ХИВ инфекције

Превентивни третман ХИВ инфекције је индикован код пенетрирајућих рана са крвљу зараженом ХИВ-ом која улази у рану (обично са предметима за пирсинг) или са масивним контактом крви заражене ХИВ-ом са слузокожом (очи, уста). Ризик од инфекције услед оштећења коже прелази 0,3%, а након контакта са слузокожом је око 0,09%. Ризик се пропорционално повећава у зависности од количине биолошког материјала (већи код видљиво контаминираних предмета, оштећења шупљим оштрим предметима), дубине оштећења и вирусног оптерећења у крви која је ушла. Тренутно се препоручује комбинација 2 НРИ (ZDV и ZTC) или 3 лека (NRTI + PI или NNRTI; невирапин се не користи, јер изазива хепатитис (ретко, али са тешким током)) током 1 месеца како би се смањио ризик од инфекције. Избор комбинације зависи од степена ризика због врсте контакта. Монотерапија ZDV-ом може смањити ризик од преноса након повреда оштрим предметима за око 80%, иако не постоје убедљиви докази који то подржавају.

Превенција опортунистичких инфекција

Ефикасна хемопрофилакса ХИВ инфекције је доступна за многе опортунистичке инфекције. Она смањује учесталост болести изазваних P. jiroveci, Candida, Cryptococcus и MAC. Код пацијената са имунолошким ревитализацијом током терапије, обнављањем броја CD4+ лимфоцита изнад граничних вредности током >3 месеца, профилакса се може прекинути.

Пацијенти са бројем CD4+ лимфоцита <200 ћелија/мм3 треба да приме примарну профилаксу против упале плућа изазване P. jiroveci и токсоплазматског енцефалитиса. Комбинација триметоприма и сулфаметоксазола, која се даје свакодневно или 3 пута недељно, је веома ефикасна. Нежељени ефекти се могу минимизирати давањем лека 3 пута недељно или постепеним повећањем дозе. Неки пацијенти који не толеришу триметоприм-сулфаметоксазол добро толеришу дапсон (100 мг једном дневно). За мали проценат пацијената који развију тешке нежељене ефекте (грозница, неутропенија, осип) током лечења овим лековима, може се користити аеросолизовани пентамидин (300 мг једном дневно) или атовакуон (1500 мг једном дневно).

Пацијенти са бројем CD4+ лимфоцита <75 ћелија/мм3 треба да приме примарну профилаксу против дисеминације MAC инфекција азитромицином, кларитромицином или рифабутином. Азитромицин је пожељнији јер се може давати као две таблете од 600 мг недељно и пружа заштиту (70%) упоредиву са оном коју пружа дневна доза кларитромицина. Поред тога, не интерагује са другим лековима. Пацијенте за које се сумња да имају латентну туберкулозу (са било којим бројем CD4+ лимфоцита) треба лечити рифампином или рифабутином плус пиразинамидом дневно током 2 месеца или изониазидом дневно током 9 месеци како би се спречила реактивација.

За примарну превенцију гљивичних инфекција (езофагеална кандидијаза, криптококни менингитис и пнеумонија), флуконазол пер ос се успешно користи свакодневно (100-200 мг једном дневно) или недељно (400 мг). Међутим, не треба га често користити због високе цене профилактичког курса, добре дијагностике и лечења ове патологије.

Секундарна профилакса флуконазолом се прописује пацијентима који су развили оралну, вагиналну или езофагеалну кандидијазу или криптококне инфекције. Историја хистоплазмозе је индикација за профилаксу итраконазолом. Пацијентима са латентном токсоплазмозом који имају серумска антитела (IgG) на Toxoplasma gondii прописује се триметоприм-сулфаметоксазол (у истим дозама као за профилаксу Pneumocystis pneumonia) како би се спречила реактивација процеса и накнадни токсоплазмични енцефалитис. Латентна инфекција је ређа у Сједињеним Државама (приближно 15% одраслих) у поређењу са Европом и већином развијених земаља. Секундарна профилакса је такође индикована пацијентима са претходном Pneumocystis pneumonia, HSV инфекцијом и могуће аспергилозом.

Каква је прогноза за ХИВ инфекцију и АИДС?

Као што је горе поменуто, ризик од развоја АИДС-а и/или смрти одређује број CD4+ лимфоцита у кратком року и ниво HIV РНК у крвној плазми у дугом року. За свако троструко (0,5 log10) повећање вирусног оптерећења, морталитет у наредне 2-3 године се повећава за 50%. Ако се HIV инфекција ефикасно лечи, то доводи до повећања броја CD4+ лимфоцита, а ниво HIV РНК у плазми веома брзо пада. Морбидитет и морталитет повезани са HIV-ом су ретки када је број CD4+ лимфоцита >500 ћелија/μl, ниски са 200-499 ћелија/μl, умерени са 50-200 ћелија/μl и високи када број CD4+ лимфоцита падне на мање од 50 у 1 μl.

Пошто адекватна антивирусна терапија за ХИВ инфекцију може изазвати значајне и дуготрајне нежељене ефекте, не треба је прописивати свим пацијентима. Тренутне индикације за започињање антивирусне терапије за ХИВ инфекцију су број CD4+ лимфоцита <350 ћелија/μl и ниво ХИВ РНК у плазми >55.000 копија/ml. Употреба конвенционалних комбинација антиретровирусних лекова за лечење ХИВ инфекције (високо активна антиретровирусна терапија - HAART) има за циљ смањење нивоа ХИВ РНК у плазми и повећање броја CD4+ лимфоцита (имунолошки ревитализација или обнова). Смањење броја CD4+ лимфоцита и повећање нивоа ХИВ РНК у поређењу са овим вредностима пре лечења смањују вероватноћу ефикасности прописане терапије. Међутим, извесно побољшање је могуће и код пацијената са тешком имуносупресијом. Повећање броја CD4+ лимфоцита значи одговарајуће смањење ризика од опортунистичких инфекција, других компликација и смрти. Са обнављањем имунитета, чак и стања која се не лече специфично (нпр. когнитивна дисфункција изазвана ХИВ-ом) или она која су се раније сматрала неизлечивим (нпр. прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија) могу се побољшати. Прогноза тумора (нпр. лимфома, Капошијевог саркома) и опортунистичких инфекција се такође побољшава. Вакцине које би могле побољшати имунитет на ХИВ код инфицираних пацијената проучавају се већ дуги низ година, али још увек нису ефикасне.