ХИВ и АИДС

ХИВ инфекција је инфекција изазвана инфекцијом вируса имунодефицијенције човека ( ХИВ-инфекција). ХИВ инфекција је полако напредујућа антропонотска болест са контактним трансмисијом, коју карактерише пораст имунолошког система са развојем АИДС-а. Клиничке манифестације АИДС-а доводе до смрти заражене особе опортунистичке (секундарне) инфекције, малигне неоплазме и аутоимунске процесе.

ХИВ инфекција је узрокована једним од два ретровируса (ХИВ-1 и ХИВ-2) који уништавају ЦД4 + лимфоцита и ремете ћелијски имунски одговор, чиме се повећава ризик од инфекција и одређених тумора. На почетку, инфекција се може манифестовати као неспецифична фебрилна грозница. Вероватноћа накнадних манифестација зависи од степена имунодефицијенције и пропорционална је нивоу ЦД4 + лимфоцита. Манифестације се крећу од асимптоматског тока до синдрома стечене имунодефицијенције (АИДС), која се манифестује од тешких опортунистичких инфекција или тумора. Дијагноза ХИВ инфекције се врши откривање антигена или антитела. Циљ лечења ХИВ-ом је сузбијање репликације ХИВ комбинацијом лекова који инхибирају активност ензима вируса.

ИЦД-10 кодови

• 820. Болести изазване вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), који се манифестују као инфективне и паразитарне болести.
• 821. Болести изазване вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), манифестоване као малигне неоплазме.
• 822. Болести изазване вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), који се манифестују као друге специфичне болести.
• 823. Болести изазване вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), манифестоване као други услови.
• 824. Болести изазване вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), неспецифицирано.
• З21. Асимптоматски инфективни статус узрокован вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ)

Епидемиологија ХИВ инфекције и АИДС

ХИВ се шири контактом са људским телесним течностима: крв, сперме, вагиналног секрета, млеку, пљувачке, одвојиви од рана или лезија коже и слузокожа, које садрже слободне вириона или инфициране ћелије. Пренос вируса све чешће, већа концентрација вирионима, што може бити веома високе током периода примарне ХИВ инфекције, чак и ако је асимптоматска. Пренос преко пљувачке или капљице, који је настао кашљањем и кијањем, је могуће, али врло мало вероватно. ХИВ се не преноси нормалном комуникацијом, па чак и са блиским не-сексуалним контактима на послу, у школи, код куће. Инфекција настаје кроз директан пренос телесних течности током сексуалног односа, употреба контаминиране крви акутних ствари у домаћинству, порођаја, дојења, медицинске манипулације (за трансфузију крви, употреба контаминираних инструмената).

Неки сексуални методи, као што су феллатио и цуннилингус, имају релативно низак ризик преноса вируса, али нису потпуно безбедни. Ризик од преноса ХИВ-а се не значајно повећава гутањем семена спермије или вагиналних секрета. Међутим, ако постоје отворене ране на уснама, повећава се ризик преноса ХИВ-а. Сексуалне технике које узрокују мукозну трауму (нпр. Сексуални однос) имају веома висок ризик. Највећи ризик преноса ХИВ-а током аналног секса. Упала слузокоже промовира пренос вируса; ППИ као што су гонореја, кламидија, трихомонијазе, као и оних које изазивају улцерације слузокоже (меки чир, херпес, сифилис), повећавају ризик преношења ХИВ-а.

ХИВ се преноси са мајке на дијете трансплацентално или када пролази кроз родни канал у 30-50% случајева. ХИВ улази у мајчино млијеко, а дојење може пренијети 75% новорођених који су раније били заражени.

Инфекција великог броја жена у родном добу довела је до повећања случајева АИДС-а код деце.

Ризик од преноса ХИВ-а након оштећења коже медицинским инструментом контаминираним зараженом крвом је у просеку 1/300 без посебног третмана; Хитна антиретровирална терапија вероватно смањује ризик од 1/1500. Ризик од инфекције постаје већи ако је рана дубока или ако постоји инокулација крви (на примјер, употребом контаминиране игле). Ризик од инфекције инфицираног медицинског особља, под условом да се не предузму одговарајуће мере за спречавање инфекције пацијената, је минимално. 1980-их година. Један од зубара заражио је ХИВ 6 или више својих пацијената на неидентификован начин. Међутим, опсежне студије пацијената лијечених са ХИВ-ом љекара, укључујући хирурге, утврдиле су још неколико разлога.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ризик од преноса ХИВ-а за различите врсте сексуалне активности

У одсуству рана

Ризик од преноса ХИВ-а је одсутан

• љубазни пољубац и масажа
• коришћење појединачних сексуалних уређаја
• (са партнером за мастурбацију, без сперме и вагиналних секрета)
• заједничка купка и туш за прање
• контакт са нетакнутом кожом фецеса или урина

Теоријски веома мали ризик преноса ХИВ-а

У присуству рана

• мокар пољубац
• орални секс човеку (без / са ејакулацијом, без / са уношењем сперме)
• орални секс према жени (без / са преградом)
• орално-анални контакт
• стимулација прстију вагине или ануса у или без рукавице
• употреба не-индивидуалних сексуалних уређаја инфектираних са продезином

Низак ризик преноса ХИВ-а

• вагинални или анални однос (уз правилну употребу кондома)
• употреба не-индивидуалних и не-дезинфицираних сексуалних уређаја

Велики ризик преноса ХИВ-а

• вагинални или анални однос (без / са ејакулацијом, без или са неправилно коришћеним кондомом)

Иако је скрининг донатора минимизирало ризик преноса вируса путем трансфузије крви, још увек постоји мали ризик, јер тестови за тестирање могу бити негативни у раним фазама ХИВ инфекције.

ХИВ је подељен на две епидемиолошки различите групе. Прва група обухвата претежно мушке хомосексуалце и људе који су дошли у додир са контаминираном крвљу (интравенозни корисници дрога који користе не-стерилне игле, приматеље крви, прије увођења ефикасних метода скрининга донатора). Ова група преовлађује у САД и Европи. У другој групи преовладава хетеросексуални начин преноса вируса (инфекција мушкараца и жена је приближно једнака). 
 
Ова група преовлађује у Африци, Јужној Америци и Јужној Азији. У неким земљама (на примјер, Бразилу, Тајланду) не постоји преферирани начин преноса. У земљама где преовлађује хетеросексуални пренос, ХИВ се простире кроз трговачке и транспортне путеве, као и путеве економске миграције, прво у градове и тек тада у рурална подручја. У Африци, посебно у јужној Африци, епидемија ХИВ-а тврди животе милионима младих људи. Фактори који предодређују ову ситуацију су сиромаштво, лоше образовање, несавршени систем медицинске подршке и недостатак ефикасних лекова.

Многе опортунистичке инфекције су реактивација латентних инфекција, па су епидемиолошки фактори који узрокују активацију латентних болести такође повећавају ризик од развоја специфичних опортунистичких инфекција. Токсоплазмоза и туберкулоза су широко распрострањени у општој популацији у већини земаља у развоју, на исти начин као и кокцидиоидомикоза на југозападу Сједињених Држава, и хистоплазмоза на средњем западу. У САД и Европи, типа херпес симплекс вирус 8, што често доводи до Капоси сарком се дешава у хомосексуалних и бисексуалаца, али готово не јавља у осталим популацијама ХИВ-ом. На пример, више од 90% оних који су заражени ХИВ-ом у САД-у који су развили Капосијев сарком били су у овом ризику.

Шта узрокује ХИВ и АИДС?

ХИВ инфекција је узрокована ретровирусима. Ретровируси су вируси који садрже РНК, од којих неки узрокују болести код људи. Они се разликују од других вируса механизмом репликације, путем обрнутог транскрипције копија ДНК, која се потом уграђују у геном ћелије домаћина.

Инфекција хуманог вируса тип Т-лимфотропични 1 или 2 изазива Т ћелија леукемије и лимфоме, лимфаденопатијом, хепатоспленомегалија, коже лезије и ретко имунодефицијенције. Неки од пацијената са имунодефицијенцијом развијају инфекције сличне онима које се развијају у АИДС-у. ХТЛВ-1 такође може изазвати мијелопатију. ХТЛВ-1 се може пренети путем сексуалног контакта и крви. У већини случајева вирус се преноси са мајке на дете са дојењем.

АИДС - ХИВ инфекција која резултује у било којој од поремећаја наведених у категоријама Б, Ц или смањење броја пимфотситов ЦД4 (Т помоћног) мању од 200 по 1 мл. Болести наведене у категорије Б и Ц - је тешких опортунистичких инфекција, неке туморе као што Капоси-јев сарком и Хоџкиновог стезник, које су изазване смањењем ћелијских имуних одговора, као поремећаја нервног система.

ХИВ-1 представља већину случајева на западној хемисфери, Европи, Азији, централној, јужној и источној Африци. ХИВ-2 је чест у деловима западне Африке и мање је вирулентан од ХИВ-1. У неким деловима Западне Африке, оба типа вируса су честа, због чега се особа може инфицирати ХИВ-1 и ХИВ-2 истовремено.

ХИВ-1 се први пут појавио међу сељацима Централне Африке у првој половини 20. Вијека, када је вирус који је циркулирао прије само међу шимпанзе први ударио мушкарца. Глобално ширење вируса почело је крајем седамдесетих година, а дијагноза АИДС-а је први пут подигнута 1981. Године. Тренутно, више од 40 милиона људи је заражено у свету. Сваке године умиру 3 милиона пацијената, а сваки дан се инфицира 14.000 људи. 95% људи који живе са ХИВ-ом живе у земљама у развоју, од којих су пола жене, а 1/7 - дјеца млађа од 15 година.

Шта се догађа са ХИВ инфекцијом?

ХИВ се везује и продире у Т-лимфоците домаћина, у интеракцији са ЦД4 молекулима и рецепторима хемокина. Након пенетрације ћелије домаћина, активира се РНА и ензими вируса. Вирусна репликација почиње синтезом провиралне ДНК помоћу реверзне транскриптазе, РНК-зависне ДНК полимеразе. У току овог копирања, постоји много грешака узрокованих честим мутацијама. Провирална ДНК продире у језгро ћелије домаћина и интегрира се у његову ДНК. Овај процес се зове интеграција. Са сваком поделом ћелије, интегрисана провирална ДНК се удвостручује заједно са ДНК домаћина. Провирал ДНА служи као основа за транскрипцију вирусне РНК, као и за транслацију вирусних протеина, укључујући и гликопротеине виралног омотача, др 40 и др120. Вирусни протеини сакупљају ХИВ вирионе на унутрашњој страни ћелијске мембране, а затим излазе из ћелије. У свакој ћелији формирају се хиљаде вириона. Други ензим ХИВ протеазе - раздваја вирусне протеине, трансформишући вирион у активни облик.

У погођеним ЦД4 лимфоцитима формирају се више од 98% ХИВ вириона који круже у плазми. Популација заражених ЦД4 + лимфоцита је резервоар вируса и узрокује реактивацију ХИВ инфекције (на примјер, са прекидом антиретровиралне терапије). Полувреме вириона из плазме је око 6 сати. У просеку, са тешком ХИВ инфекцијом, дневно се формирају 10 ⁸ до 10 ⁹ вириона и уништавају се . С обзиром на брзу репликацију вируса, као и већу учесталост грешака у реверзној транскрипцији узроковану мутацијама, повећава се ризик од развоја отпорности на терапију и имуног одговора.

Главна последица ХИВ инфекције је инхибиција имуног система, односно губитак ЦД4 + Т-лимфоцита, који узрокују целуларни имунитет и у мањој мери хуморални имунитет. Исцрпљивање ЦД4 + лимфоцита је услед директног цитотоксичног деловања вируса, ћелијске имунске цитотоксичности, а такође оштећење тимуса, што резултира смањењем формирања лимфоцита. Полувреме инфицираних ЦД4 + лимфоцита је око 2 дана. Ниво смањења ЦД4 + лимфоцита корелира са вирусним оптерећењем. На пример, у продромалном или у периоду примарне ХИВ инфекције, вирусно оптерећење је максимално (> 106 копија / мл), а сходно томе се количина ЦД4 + лимфоцита брзо смањује. Нормални ниво ЦД4 + лимфоцита је 750 ћелија / μл. Да би се одржао адекватан имунски одговор, ниво ЦД4 + лимфоцита би требао бити изнад 500 ћелија / μл.

Концентрација ХИВ вириона у плазми се стабилизује на одређеном нивоу (постављена тачка), која се веома разликује код различитих пацијената (у просјеку 4-5 1 10 / мл). Одређује се методом амплификације нуклеинских киселина и евидентира се као број копија ХИВ РНК у 1 мл плазме. Што је већа сет поинт, брже стопа ЦД4 + лимфоцита пада до тачке у којој се ометати имуни систем (<200 ћелија / мл) и као резултат, развити АИДС. Са сваким растом вируса до 3 пута (0,5 лог ¹⁰ ) код пацијената не примају антиретровирусну терапију (АПТ), ризик од развоја АИДС-а и смрти у повећање од скоро 50% у наредних 2-3 година, осим ако постоји почео Апартман .

Такође утиче на хуморални имунитет. У гиперплазируиутсиа лимфног чвора Б-ћелија (производња антитијела) који доводи до лимфаденопатије и унапређује синтезу антитела претходно познатим организам антигене, резултујући често развија хиперглобулинемиа. Укупно антитела (посебно ИгГ и ИгА), као и титар антитела против "старих" антигена (нпр анти-цитомегаловирус) могу бити изузетно високе, док је одговор "нових антигена" компромитована или одсутни. Одзив на имунолошку стимулацију опада заједно са смањењем нивоа ЦД4 + лимфоцита.

Антибодије ХИВ-у могу се открити неколико седмица након инфекције. Истовремено, антитела не могу елиминисати инфекцију услед формирања мутантних облика ХИВ-а, које нису контролисане циркулацијом антитела у телу пацијента.

Ризик и тежина опортунистичких инфекција, АИДС и АИДС-повезани тумори се одређују два фактора: ниво ЦД4 + лимфоцита и потенцијалног осетљивости пацијента ка опортунистичких микроорганизама. На пример, ризик од развијања Пнеумоцистис царинии пнеумонија, токопласмиц енцефалитис, криптококен менингитис јавља када је ниво ЦД4 + лимфоцита око 200 ћелија / мЛ, а ризик од инфекције изазване са Мицобацтериум авиум, или цитомегаловируса, - на нивоу 50 ћелија / микролитара. Без лечења, ризик од прогресије ХИВ инфекције у АИДС је -2% годишње у првих 2-3 година након инфекције, а 5-6% годишње у будућности. У сваком случају, то напредује на АИДС.

ХИВ утиче не само на лимфоците, већ и на дендритичне ћелије коже, макрофаге, микроглије мозга, кардиомиоците, ћелије бубрега, узрокујући болести у одговарајућим системима. ХИВ вириони у неким системима, као што су нервни (мозак и цереброспинална течност) и пол (сперма), генетски су различити од оних који циркулишу у крвној плазми. У овим ткивима, концентрација вируса и његовог отпора се може разликовати од оних у крвној плазми.

Који су симптоми ХИВ инфекције и АИДС-а?

Примарна ХИВ инфекција може бити асимптоматска или проузроковати пролазне неспецифичне симптоме инфекције ХИВ-ом (акутни ретровирусни синдром). Акутни ретровирусни синдром обично почиње 1-4 недеље након инфекције и траје од 3 до 14 дана. Појављује се са грозницом, слабост, осип, артралгијом, генерализованом лимфаденопатијом, а понекад се развија и асептични менингитис. Ови симптоми ХИВ инфекције често грешкују због инфективне мононуклеозе или неспецифичних манифестација симптома респираторне вирусне инфекције.

Већина пацијената има период од неколико месеци до неколико година, током којих су симптоми ХИВ инфекције практично одсутни, они су благи, повремени и неспецифични. Ови симптоми ХИВ инфекције се касније објашњавају када се развијају друге манифестације ХИВ-а или опортунистичке инфекције. Најчешће се развија асимптоматска генерализована лимфаденопатија, кандидоза усне шупљине, херпес зостер, дијареја, слабост и грозница. У неким пацијентима, деплетење се развија и напредује. Обично постоји асимптоматска умјерена цитопенија (леукопенија, анемија, тромбоцитопенија).

Коначно, када ниво ЦД4 + лимфоцита падне испод 200 ћелија / ул, симптоми ХИВ инфекције постају све израженији и развили један, и често неколико, АИДС-дефинисање болест (категорија Б, Ц у табели. 192-1). Од пресудног значаја је откривање инфекција узрокованих Мицобацтериум спп, Пнеумоцистис јировеци (раније П. Царинн), Цриптоцоццус неоформанс или других гљивичних инфекција. Преостале инфекције су неспецифичне, али указују на присуство АИДС-а због неуобичајене тежине или рекурентног курса. Ово укључује: херпес зостер, херпес симплек, вагиналну кандидозу, рекурентну салмонелну сепсу. Неки пацијенти развију тумори (нпр, Капоси-јев сарком, Б-ћелијски лимфом) који се јављају са већом фреквенцијом се теже на неодређено или прогнозе ХИВ-инфицираних пацијената. Неки пацијенти могу имати дисфункцију нервног система.

Клиничке групе ХИВ инфекције

Категорија А

• Асимптоматска струја
• Симптоми акутне примарне ХИВ инфекције
• Персистентна генерализована лимфаденопатија
• Цриптоспоридиосис, хронична гастроинтестинална лезија (> 1 месец)
• ЦМВ инфекција (без лезија јетре, слезине, лимфних чворова)

Категорија Б

• Бактеријска ангиоматоза
• Цитомегаловирусни ретинитис (са губитком вида)
• Оропхарингеал цандидиасис
• Вулвовагинална кандидоза: упорна, честа, лоша лечљива
• Цервикална дисплазија (умерена или озбиљна) / рак грлића материце ин ситу
• Уобичајени симптоми су грозница> 38,5 ° Ц или дијареја која траје више од 1 месеца
• Длакав леукоплакија у устима
• Херпес зостер - најмање 2 доказана епизода инфекције или лезија више од 1 дерматом
• Аутоимунска тромбоцитопенична пурпура
• Листериоза
• Инфламаторне болести карличних органа, нарочито ако су компликоване од тубо-јајаријског апсцеса
• Периферна неуропатија
• Енцефалопатија повезана са ХИВ-ом
• Херпес симплек: хронични осип (траје више од 1 месеца) или бронхитис, пнеумонитис, есопхагитис
• Заједничка или екстрапулмонална хистоплазмоза
• Исоспориасис (хронична гастроинтестинална лезија> 1 месец)
• Саркома Капоси
• Лимфома Беркитта
• Имунопластични лимфом
• Примарни ЦНС лимфом
• Честе или екстрапулмоналне лезије изазване Мицобацтериум авиум или Мицобацтериум кансасии
• Плућне и екстрапулмоналне болести узроковане Мицобацтериум туберцулосис
• Заједничка или екстрапулмонална оштећења изазвана од стране Мицобацтериум других врста или неспецифицираних врста

Категорија Ц

• Кандидиаза бронхија, трахеја, плућа
• Кандидиаза једњака
• Инвазивни рак грлића материце
• Заједничка или екстрапулмонарна кокцидиоидомикоза
• Ектрапулмонари цриптоцоццосис
• Пнеумонија изазвана Пнеумоцистисом је доказана (прије П. Царинии)
• Рекурентна пнеумонија
• Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија
• Периодична салмонела септикемија
• Токсоплазмоза мозга
• Кекси изазвани ХИВ-ом

Најчешћи неуролошки синдроми код ХИВ инфекције

• АИДС-деменција
• Криптококни менингитис
• Цитомегаловирус енцефалитис
• Примарни ЦНС лимфом
• Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија
• Туберкулозни менингитис или фокални енцефалитис
• Токсоплаземски енцефалитис

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Тумори често налазе код пацијената са ХИВ-ом

Капосиов сарком, нон-Ходгкинов лимфом, рак грлића материце су тумори АИДС-индикатора код ХИВ-инфицираних пацијената. Друге туморе: Ходгкин лимфом (посебно смесханноклетоцхни лимфопеницхески и подтипови), примарни ЦНС лимфом, анал канцер, канцер тестиса, меланом и друге туморе коже, канцер плућа се јављају са већом учесталошћу и одликује тежа. Леиомиосаркома је ретка компликација ХИВ инфекције код деце.

Нон-Ходгкинов лимфом

Инциденца не-Ходгкиновог лимфома код ХИВ-инфицираних пацијената се повећава 50 до 200 пута. Већина њих су агресивни хистолошки високо диференцирани лимфоми Б-ћелија. У овој болести, процес укључени екстранодални структуру као што је ефекат црвених сржи, гастроинтестиналног тракта и других органа, што у не-ХИВ-ассоциатед нон-хочкин лимфома ретко погодила, - ЦНС и телесне шупљине (плеурални, срчаној и абдоминалне).

Типично, болест манифестује брз пораст лимфних чворова или екстранодални формације или системских манифестација као што је губитак тежине, ноћно знојење и грозница. Дијагноза се утврђује биопсијом са хистолошким и имунохемијским прегледом туморских ћелија. Ненормални лимфоцити у крви, или необјашњив цитопениа указују учешће у процесу коштаној сржи и захтева његово биопсију. Утврђивање фазу тумора могу захтевати студију цереброспиналној течности као извођење ЦТ или МРИ скенирање грудима, абдомену, и све друге локације на којима се претпоставља присуство тумора. Предицтион бад када је број ЦД4 + лимфоцита <100 ћелија / уЛ, 35 година, лоша функционални статус, коштане сржи лезије, опортунистичке инфекције и историја веома диференцираног хистолошка подтипа лимфома.

Нон-Ходгкин лимфом се третира системске дозе хемотерапије (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон), обично у комбинацији са антиретровирусних лекова, фактора раста, крв, профилактичку примену антибиотика и антифунгални агенси. Терапија може бити ограничена на развој тешке мијелосупресије, посебно када се користи комбинацију миелосуппрессиве антиканцерозним и АРВ лекова. Друга опција терапија је употреба интравенске анти-ЦД20 моноклоналног антитела (ритуксимаб), који су ефикасни у лечењу лимфома пацијената не-Хоџкиновим без ХИВ инфекције. Терапија зрачењем смањује величину великих тумора и смањује вјероватноћу бола и крварења.

Примарни лимфом централног нервног система

Примарни ЦНС лимфоми се развијају код пацијената са ХИВ-ом са вишом фреквенцијом него у општој популацији. Тумор се састоји од умерено и високо диференцираних малигних Б ћелија изведених из ЦНС ткива. Појављују се следећи симптоми: главобоља, епилептични напади, неуролошки недостаци (парализа кранијалних живаца), промена менталног стања.

Хитна терапија обухвата спречавање едема можданог и мождане терапије мозга. Тумор је обично осетљив на терапију зрачењем, али просечан животни век не прелази 6 месеци. Улога анти-туморске хемотерапије није позната. Очекивано трајање живота повећава се уз употребу ХААРТ-а.

Рак грлића материце

Рак грлића материце код ХИВ инфицираних пацијената је тешко третирати. Код ХИВ-инфицираних жена повећао инциденцу људског папилома вируса, упорност њених онкогени подтипова (типови 16, 18, 31, 33, 35 и 39), и грлића интраепитхелиал дисплазија (ВДСХМ) (фрекуенци достиже 60%), али немају значајно повећање инциденце карцинома грлића материце. Рак грлића материце код ових жена је тежи, тежи за лечење и има већу инциденцу рецидива после лечења. Општеприхваћеним фактори ризика код ХИВ-инфицираних пацијената заражена хуманим папилома вирусом подтипова 16 или 18, број ЦД4 + лимфоцита <200 ћелија / уЛ, аге старији од 34 година. ХИВ инфекција не погоршава ток ВИДМ-а и рака грлића материце. За контролу прогресије процеса важно је често узети мрље на Папаницолаоу. Спровођење ХААРТ-а може проузроковати прекид папилома вирусне инфекције, регресију ВДСМ-а, његов ефекат у раку грлића материце није проучаван.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Скуамоус целл царцинома анус анд вулва

Карцином сквамозних ћелија ануса и вулве је узрокован хуманим папиломавирусом и чешћи је код пацијената са ХИВ-ом. Разлог за високу учесталост ове патологије код пацијената са ХИВ-ом је често појављивање високо ризичних понашања међу њима, тј. Анални однос, а не и сам ХИВ. Често постоји анална дисплазија, против које сквамозни карцином ануса може бити врло агресиван. Третман обухвата хируршку екстирпацију тумора, радиотерапију, комбиновану модалну хемотерапију митомицином или цисплатином у комбинацији са 5-флуороурацилом.

Како се дијагностикује ХИВ и АИДС?

Прегледни тестови за ХИВ (за детекцију антитела) се периодично препоручују особама са ризиком. Људи из веома ризичне групе, нарочито сексуално активни, који имају пуно сексуалних партнера и не практикују сигуран секс, треба прегледати сваких 6 мјесеци. Ово истраживање је анонимно, доступно и најчешће бесплатно у многим јавним и приватним институцијама широм света.

ХИВ инфекција је осумњичен код пацијената са необјашњиве упорном уопштеним лимфаденопатијом или ако било који од услова наведених у категорије Б или инфекције Ц и ХИВ код пацијената са високим ризиком треба посумњати уколико имају неспецифичне симптоме који могу бити манифестација акутног примарне ХИВ инфекција. Када се постави дијагноза ХИВ инфекције треба одредити стадијум болести на нивоу вируса у крвној плазми и број ЦД4 + лимфоцита. Ниво ЦД4 + лимфоцита израчунава на основу броја леукоцита, лимфоците процентима и процентима лимфоцита имају ЦД4. Нормалан ниво ЦД4 + лимфоцита код одраслих 750 ± 250 ћелија / ул. Одређивање антитела на ХИВ - осетљив и специфичан тест осим првих неколико недеља након инфекције. Ензимом повезани имуносорбентни тестови (ЕЛИСА) - анализа ХИВ антитела - високо осетљива, међутим, може понекад дају лажно позитивне резултате. Зато ЕЛИСА-тест, позитиван резултат мора бити потврђено прецизнију тесту као што је Вестерн блот. Нове брзи тестови за крв и пљувачке брзо произведена, не захтевају технички софистициране манипулације и опрему, као и омогућавају тестирање у различитим условима и одмах обавештава резултат пацијента. Позитивни резултати ових тестова мора да подржава стандардне истраживања крви.

Ако је инфекција ХИВ вероватна упркос одсуству антитела у крви (у првих неколико недеља након инфекције), плазма се може тестирати на ХИВ РНК. Тестови засновани на амплификацији нуклеинских киселина су осетљиви и специфични. Детекција ХИВ-антигена п24 помоћу ЕЛИСА је мање специфична и осетљива него директно одређивање ХИВ-а у крви. Одређивање плазма ХИВ РНК (вирионима) захтева компликоване технике као што су реверзно транскрипције ПЦР (РТ-ПЦР) или истраживања четкица ДНК, који су осетљиви на веома ниски нивои ХИВ РНК. Квантитативно одређивање ХИВ РНК у плазми се користи за одређивање прогнозе и контролу ефикасности лечења. Ниво ХИВ у плазми или вирусно оптерећење одражава активност репликације. Висок ниво сет поинт (релативно стабилно ниво вируса остаје на истом нивоу као и током примарне инфекције) указује на висок ризик од снижавања нивоа ЦД4 + лимфоцита и развој опортунистичких инфекција, чак и код пацијената без клиничких знакова, као и имунокомпетентан пацијената (пацијената са ЦД4 + лимфоцитним бројем> 500 ћелија / μл).

ХИВ инфекција је подељен у фазе основу клиничких манифестација (у правцу повећања тежине - категорију А, Б, Ц) и броја ЦД4 + лимфоцита (> 500 200-499 <200 ћелија / мл). Клиничка категорија постављена је према најтежем стању које је пацијент имао или доживљава. Стога, пацијент не може бити пребачен у нижу клиничку категорију.

Дијагноза различитих опортунистичких инфекција, тумора и других синдрома који се развијају код пацијената са ХИВ инфицираним вирусима описана је у већини смерница. Већина проблема јединствених за ХИВ инфекцију.

Хематолошких поремећаја уобичајени, и зато пробијање и биопсија коштане сржи може бити веома корисно објаснити извесне синдроме (нпр цитопениа, лимфом, рак). Они такође помажу у дијагнози раширених инфекција изазваних МАЦ, Мицобацтериум туберцулосис, Цриптоцоццус, Хистопласма , хуман парвовирус Б19, Пнеумоцистис јировеци (раније П. Царинии), Леисхманиа. Код већине пацијената, црвена коштане сржи или норморегенераторни гиперрегенераторни поред периферне цитопениа, одражава уништење ћелије периферне крви. Ниво гвожђа је обично нормалан или повишен и одражава анемију хроничне болести (повреда поновне употребе гвожђа). Обично постоје благо до умерено пласмацитосис, лимфним агрегата, велики број хистоцитима, диспластичним промене у хематопоетским ћелијама.
Дијагноза ХИВ-удружених неуролошких синдрома често захтева ЦТ са контрастом или МР. 

Како се лечи ХИВ и АИДС?

Циљ ХААРТ-а је да што више угрузи вирусну репликацију. Потпуна супресија репликације на неодређене нивое је могућа, под условом да ће пацијенти узимати лекове> 95% времена. Међутим, тешко је постићи такав степен усклађености. Делимично супресија репликације (неуспјех смањења нивоа ХИВ РНК плазме на неодређене нивое) указује на стабилност ХИВ-а и велику вјероватноћу неефикасности накнадног лијечења. Након почетка ХААРТ, неки пацијенти погоршавају своје клиничко стање упркос повећању броја ЦД4 + лимфоцита. Ово је последица реакције имуног система на субклиничке претходно опортунистичке инфекције или на антигене микроорганизама који су остали након њиховог успешног лечења. Ове реакције могу се изразити и називају запаљенски синдроми имунолошке регенерације (ИРИС).

Ефикасност ХААРТ-а процењује се нивоом виралне РНК у плазми после 4-8 недеља у првим месецима, а затим за 3-4 месеца. Уз успешну терапију, ХИВ РНА престаје да се открије у року од 3-6 месеци. Повећање вирусног оптерећења је најранији знак неуспјеха лијечења. Ако је третман неефикасан проучавањем осетљивости (отпорности) на лекове, осетљивост доминантне ХИВ варијанте на све доступне лекове може се успоставити да би се адекватно исправило лечење.

Повећање броја пацијената који примају шема третмана доприноси формирању мутантни облици ХИВ, који имају већу отпорност на лекове, међутим, слични дивљег типа ХИВ и показују мање способности да смањи ниво ЦД4 + лимфоцита.

Припрема три од пет класа инхибирају реверзну транскриптазу, блокирајући његову зависност од РНК или ДНК-зависне полимеразе. Нуклеозидне инхибиторе реверзне транскриптазе (НРТИ) су фосфорилисане и претворене у активне метаболите који се такмиче за укључивање у вирусну ДНК. Они компетитивно инхибирају ХИВ реверзну транскриптазу и заустављају синтезу ДНК ланаца. Нуклеотидни инхибитори реверзне транскриптазе га инхибирају баш као нуклеозид, али, за разлику од друге, не захтевају претходну фосфорилацију. Ненуклеозидни инхибитори реверзне транскриптазе се директно везују за сам ензим. Инхибитори протеазе инхибирају вирусну протеазу, што је критично за сазревање вирусних ћерки ХИВ-а на излазу из ћелије домаћина. Инхибитори фузије блокирају везивање ХИВ-а на ЦД4 + -милфоцитне рецепторе, што је неопходно за пенетрацију вируса у ћелије.

У потпуности сузбија репликацију дивљег ХИВ-а, обично је потребна комбинација 3-4 лекова различитих класа. Антиретровирусна терапија се бира узимајући у обзир истовремене болести (на примјер, кршење функције јетре) и друге лијековине које користи пацијент (како би се спријечила интеракција лијекова). Да би се постигао максимални договор између доктора и пацијента, неопходно је користити доступне и добро подношљиве режиме терапије, као и да примењују лекове 1 пут дневно (пожељно) или 2 пута. Препоруке стручњака о иницијацији, селекцији, замени и прекиду терапије, као и специфичном третману жена и деце, редовно се ажурирају и презентирају на веб страници ввв. Аидсинфо. Них. Гов / смернице.
Са интеракцијом антиретровиралних лекова једни са другима, њихова ефикасност може синергистички повећати. На пример, суб-терапеутска доза ритонавира (100 мг) може комбиновати са било којим другим леком из класе инхибитора протеазе (лопинавир, ампренавир, индинавир, атазонавир, типронавир). Ритонавир инхибира активност хепатичних ензима који метаболизирају друге инхибиторе протеаза, чиме повећавају концентрацију и ефикасност последњег. Други пример је комбинација ламивудина (ЗТС) и зидовудина (ЗДВ). Уз коришћење ових лекова у облику монотерапије, отпор се развија брзо. Међутим, мутација која узрокује развој резистенције у одговору на употребу ЗТС-а, истовремено повећава осетљивост ХИВ-а на ХФА. Дакле, ова два лекова су синергисти.

Међутим, интеракција између антиретровиралних лекова може довести до смањења ефикасности сваког од њих. Једна од лекова може убрзати излучивање друге (индукујући хепатичне ензиме цитокрома П-450 система одговорног за елиминацију). Други, слабо разумљив механизам интеракције неког НРТИ-а (зидовудин и ставудин) је смањење антивирусне активности без убрзавања елиминације лека.

Комбинација лекова често повећава ризик од нежељених ефеката, у поређењу са монотерапијом са истим лековима. Један од могућих разлога за то је класа инхибитора протеазе метаболизма лекова у цитохром јетре П-450, у којем се метаболизам потиснута (и, сходно томе, повећава концентрацију) других лекова. Још један механизам је сумирати токсичност лијекова: комбинација таквих НРТИ као д4Т и ддл повећава вероватноћу развоја нежељених метаболичких ефеката и периферне неуропатије. С обзиром на то да довољно лекова могу да комуницирају са антиретровирусним лековима, увек је неопходно проверити њихову компатибилност пре него што започне нови лек. Поред тога, треба рећи да сок грејпфрута и одвајање шентског шанта смањују активност неких антиретровиралних лекова и стога треба искључити.

Нежељени ефекти: тешка анемија, панкреатитис, хепатитис, поремећај толеранције глукозе - може се открити у крвним тестовима пре појављивања првих клиничких манифестација. Пацијенте треба редовно пратити (клинички и са одговарајућим лабораторијским тестовима, посебно са постављањем новог лека или појавом неразумљивих симптома.

Поремећаји метаболизма укључују међусобно повезани синдром прераде масти, хиперлипидемију и инсулинску резистенцију. Често се развија редистрибуција поткожних масти из лица и дисталних сегмената удова на трупу и абдомен. То доводи до дишављења и развоја стреса код пацијената. Козметичка терапија уз ињекцију колагена или полиактичке киселине има благотворно дејство. Хиперлипидемија и хипергликемија услед инсулинске резистенције, као и безалкохолни стеатохепатитис могу бити праћене липодистрофијом. Припреме свих класа могу изазвати ове метаболичке поремећаје. Неки лекови, као што су ритонавир или д4Т, обично повећавају ниво липида, док други, као што је атазанавир, имају минималан ефекат на њиховом нивоу.

Вероватно постоји много механизама који доводе до метаболичких поремећаја. Једна од њих је митохондријална токсичност. Ризик митохондрија токсичности и самим тим метаболичких поремећаја варира у зависности од класе лека (највишег у НРТИ и ПИ), као иу свакој класи: на пример, међу највишим НРТИ ризика - приликом узимања д4Т. Ови поремећаји су зависни од дозе и обично се јављају у првих 1-2 године лечења. Даљински поремећаји и оптимална терапија метаболичких поремећаја нису проучавани. Можете користити лекове који смањују липид (статини) и лекове који повећавају осетљивост ћелија на инсулин (глитазоне).

Компликације на кожи од ХААРТ-а укључују асимптоматску остеопенију и остеопорозу, која су уобичајена код пацијената са поремећајима метаболизма. Ретко развија аваскуларну некрозо великих зглобова (кука, рамена), пратећи тешке болове и дисфункцију зглоба. Узроци компликација костију слабо познају.

Прекид ХААРТ је релативно безбедан, под условом да се сви лекови истовремено отказују. Прекид терапије може бити потребан за хируршко лечење, као и када се токсичност дрогом не може третирати или је неопходно да је елиминишете. Након прекида терапије за успостављање токсичне дроге, исти лекови се преписују као монотерапија неколико дана, што је сигурно за већину лијекова. Изузетак је абакавир: код пацијената који имају грозницу и осип на примарној примјени абакавира могу се јавити озбиљне и чак потенцијалне смртоносне реакције преосетљивости ако се понови.

Брига о животу

Упркос чињеници да су због нових метода лечења знатно повећане наде ХИВ-инфицираних особа на преживљавање, стање многих пацијената погоршало и умрло. Смрт код ХИВ инфекције ретко је изненада. Пацијенти обично имају времена да размишљају о својим намерама. Упркос овоме, намјере се требају уписати што је раније могуће у облику дугорочног пуномоћја за лијечење са јасним упутствима за доживотну негу. Сви правни акти, укључујући пуномоћје и вољу, морају бити на снази. Ови документи су посебно важни за хомосексуалне пацијенте због потпуног недостатка заштите права наследства и других права (укључујући посете и доношење одлука) партнера.

Када пацијенти буду смрти, лекари треба да прописују лекове против болова, лекове који ублажавају анорексију, страх и све остале симптоме стреса. Значајан губитак тежине код пацијената у касним стадијумима АИДС-а чини добру негу коже посебно важним. Свеобухватна подршка за хоспице је добра опција за људе који умиру од АИДС-а. Међутим, до сада су хоспице подржане само индивидуалним донацијама и помоћ свима онима који само желе и могу помоћи, па је њихова подршка и даље код куће.

Како се спречава ХИВ и АИДС?

Вакцине против ХИВ-а се веома тешко развијају због велике варијабилности протеина на површини ХИВ-а, што пружа широк спектар антигених ХИВ варијанти. Упркос томе, велики број потенцијалних вакцина је у различитим фазама истраживања способности да спрече или побољшају ток инфекције.

Спречавање преноса ХИВ-а

Образовање људи је веома ефикасна мера. Знатно је смањила преваленцу инфекције у неким земљама свијета, посебно у Тајланду и Уганди. С обзиром на то да је сексуални контакт у већини случајева узрок заразе, обука је усмјерена на елиминацију праксе небезбедног секса. Чак и ако је познато да оба партнера нису инфицирана ХИВ-ом и да се никада нису мењали, сигуран секс је и даље обавезан. Кондоми пружају најбољу заштиту, али уље за подмазивање може оштетити латекс, повећавајући ризик од прекида кондома. АПТ болесника са ХИВ-ом смањује ризик од сексуалног преноса вируса, али степен редукције није познат.

Сигуран секс остаје прикладан за заштиту особа с ХИВ-ом и њихових партнера. На пример, незаштићени сексуални односи између ХИВ-инфициране може резултирати преносу соја резистентни или вирулетнију ХИВ и других вируса (ЦМВ, Епстеин-Барр вирус, ХСВ, вирус хепатитиса Б) да изазову озбиљну болест код пацијената од АИДС.

Корисници дрога који користе интравенозне лекове треба упозорити на ризик употребе нестерилних иглица и шприцева. Превенција може бити ефикаснија у комбинацији са пружањем стерилних игала и шприцева, лијечењем зависности од лијекова и рехабилитацијом.

Анонимно истраживање о ХИВ инфекцији са могућношћу консултовања специјалиста пре или после теста треба да буде доступно свим присутнима. Труднице, чији је резултат теста био позитиван, објашњава ризик преноса вируса од мајке до фетуса. Ризик се смањује за 2/3 када се користи ЗДВ монотерапија или невирапин, а можда чак и више када се користи комбинација 2-3 лекова. Третман може бити токсичан за мајку или фетус и не може се гарантовати да спречи преношење вируса. Неке жене преферирају да прекину трудноћу из ових или других разлога.

У оним земљама у којима је донирала крв и органи су широко распрострањена скрининг уз коришћење савремених метода (ЕЛИСА), ризик од преношења ХИВ-а током трансфузије крви варира, вероватно између 1: 10.000 и 1: 100.000 трансфузију. Пренос је и даље могућ, јер тестови за детекцију антитела могу бити лажно негативни на почетку инфекције. Тренутно, у САД је уведен скрининг крви за детекцију оба антитела и п24 антигена и, евентуално, додатно смањује ризик од преноса вируса. Како би се додатно смањио ризик преноса ХИВ-а за људе са факторима ризика за ХИВ инфекцију, чак и они који још нису открили антитела на ХИВ у крви, од њих се тражи да не постану донатори крви и органа.

Да би спријечили преношење ХИВ-а од пацијената, здравствени радници требали би носити рукавице у ситуацијама у којима је могућ контакт са мукозним мембранама или телесним течностима пацијента, а такођер треба знати како спријечити штапове и резове. Социјални радници који брину о пацијентима код куће требају носити рукавице ако постоји могућност контакта са биолошким течностима. Површине или алате контаминиране крвљу или другим телесним течностима треба испирати и дезинфиковати. Ефективна средства за дезинфекцију су: грејање, пероксиди, алкохоли, феноли, хипохлорит (избјељивач). Изолација ХИВ-инфицираних пацијената није потребна, осим када то указују опортунистичке инфекције (нпр. Туберкулоза) које су се развиле. Споразум о пружању мера за спречавање преноса вируса са ХИВ-инфектираних медицинских радника на пацијенте још није постигнут.

Постекпосуре профилакса ХИВ инфекције

Профилактички третман ХИВ-инфекције је приказана на продире ране спада у ране ХИВ-инфициране крви (обично Схарпс) или расуте контакта ХИВ-заражене крви са слузокожом (очи, уста). Ризик од инфекције због оштећења коже прелази 0,3%, а након контакта са мукозним мембранама око 0,09%. Повећава ризик сразмерно зависности од количине биолошког материјала (већа када видно запрљане предмете оштећене шупље Схарпс), дубина оштећења и вирусног оптерећења у крви заробљена. Тренутно, да се смањи ризик од инфекције препоручује комбинацију два НРТИ (ЗДВ и ЗТС) или 3 лека (НРТИ + ПИ или ННРТИ, невирапин се не користи, јер изазива хепатитис (ретка али озбиљан)) за 1 месец. Избор комбинације зависи од степена ризика изазваног врстом контакта. Монотерапија ЗДВ, евентуално, смањује ризик од преноса вируса након оштрих оштрих предмета за око 80%, мада нема доказа о овоме.

Спречавање опортунистичких инфекција

Ефикасна хемопрофилакса ХИВ инфекције доступна је за многе опортунистичке инфекције. Смањује инциденцу болести узрокованих П. Јировеци, Цандида, Цриптоцоццус и МАЦ. Код пацијената са имунолошким оживљавањем на позадини терапије, смањењем количине ЦД4 + лимфоцита изнад граничних вриједности> 3 мјесеца, превенција се може зауставити.

Пацијенти са бројем ЦД4 + лимфоцита <200 ћелија / мл треба да буде примарна профилакса против пнеумоније изазване П. Јировеци и токопласмиц енцефалитис. Да би то учинили, комбиновани препарат који садржи триметоприм и сулфаметоксазол се свакодневно или 3 пута недељно користи са високом ефикасношћу. Нежељени ефекти могу се смањити применом лека 3 пута недељно или постепено повећавањем дозе. Неки пацијенти који не толеришу триметоприм-сулфаметоксазол толеришу дапсон (100 мг једном дневно). За мало болесника под третманом са овим лековима развиле узнемирујуће нуспојаве (грозница, неутропенија, осип), може се користити Пентамидин аеросол (300 мг 1 пут дневно), или атовахон (1500 мг 1 пут дневно).

Пацијенти са бројем ЦД4 + лимфоцита <75 ћелија / мл треба да буде примарна превенција против дисеминације МАЦ азитромицин, кларитромицин и Рифабутин. Азитромицина је пожељнији јер може бити примењена као два 600 мг таблете недељно, обезбеђујући заштиту (70%), упоредив са оним што пружа дневни унос кларитромицин. Поред тога, не делује са другим лековима. Пацијенти са сумња ТБ латентно тече (на било ком броју ЦД4 + лимфоцита) треба третирати рифампицином или Рифабутин пиразинамиду 2 месеца, дневно или изониазид дневно у току 9 месеци да спрече процес поновног активирања.

За примарну превенцију гљивичних инфекција (езофагеалног кандидијаза, криптококен менингитис и пнеумоније) успешно коришћен флуцоназоле пер ос дневно (100-200 мг 1 пут дневно) или недељно (400 мг). Међутим, не треба често користити због високих трошкова превентивног курса, добре дијагнозе и лечења ове патологије.

Секундарна превенција Флуцоназоле додељен пацијената ако су развили орални, вагинални или једњака кандидијазе и криптококен инфекцију. Пренесена хистоплазмоза је индикација за спречавање итраконазола. Пацијенти са латентном тече токсоплазмозе, уз присуство серумских антитела (ИгГ) у Токопласма гондии додељен триметоприм-сулфаметхоказоле (у истим дозама као и за превенцију Пнеумоцистисцаринии пнеумоније) за спречавање процес поновног активирања и накнадну токопласмиц енцефалитис. Латентна инфекција у Сједињеним Америчким Државама је ређе (око 15% одраслих) у односу на Европу и најразвијенијих земаља. Секундарна превенција се такође индикован за пацијенте са претходно пренели пнеумоцистис пнеумоније ХСВ-инфекције и евентуално аспергилозу.

Која је прогноза ХИВ инфекције и АИДС-а?

Као што је већ поменуто, ризик од развијања АИДС и / или смрти предодређен по броју ЦД4 + лимфоцита у кратком року и нивоу ХИВ РНК у плазми крви у дугорочно. За свако троструко (0,5 лог10) повећање вирусног оптерећења, морталитет се повећава за 50% у наредних 2-3 година. Ако се ХИВ инфекција ефикасно третира, то доводи до повећања броја ЦД4 + лимфоцита, а ниво плаземске ХИВ РНК пада веома брзо. ХИВ-ассоциатед морбидитета и морталитета је ретка када је број ЦД4 + лимфоцита> 500 ћелија / ниска када 200-499 ћелија / мл, умерени ат 50-200 ћелија / мл и висок Фаллинг броја ЦД4 + лимфоцита на мање од 50 по 1 мм.

Пошто адекватна антивирусна терапија ХИВ инфекције може изазвати изражене и дугорочне нуспојаве, не треба давати свим болесницима. Савремени индикације за почетак антивирусне терапије ХИВ инфекције: број ЦД4 + лимфоцита <350 ћелија / мл и ниво ХИВ РНК у плазми> 55.000 копија / мл. Користећи конвенционалне комбинације антиретровирусних лекова за лечење ХИВ инфекције (високо активна антиретровирусне терапије - ХААРТ) има за циљ смањење нивоа ХИВ РНК у плазми и повећање броја ЦД4 + лимфоцита (имуна оживљавања или опоравак). Смањење броја ЦД4 + лимфоцита и повећање нивоа ХИВ РНК у поређењу са овим сликама пре третмана смањује вероватноћу ефикасности прописаног терапије. Међутим, могуће је побољшање код пацијената са тешком имуносупресијом. Повећање броја ЦД4 + лимфоцита значи одговарајуће смањење ризика од настанка опортунистичких инфекција, других компликација и смрти. Уз рестаурацију имунитета може бити побољшана и за оне државе које нису посебно третирани (нпр ХИВ-индукована когнитивна дисфункција), или оне које су претходно сматрали неизлечиве (нпр прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија). Прогноза тумора (на пример, лимфом, Капосијев сарком) и опортунистичке инфекције такође се побољшава. Вакцине које би могле побољшавају имунитет инфицираних ХИВ-ом пацијената су проучавали дуги низ година, али су и даље неефикасни.