Неуринома (шванома): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Неурилемом (син.: неурином, шваном) је бенигни тумор неуролемоцита кранијалних или кичмених периферних нерава. Локализује се у поткожном ткиву главе, трупа и удова дуж нервних стабала. Тумор је обично усамљен, округлог или овалног облика, често густе конзистенције, ружичасто-жуте боје, пречника не више од 5 цм. Може бити болан, понекад са зрачењем бола дуж одговарајућег живца.

Потиче од Шванових структура које формирају мијелински омотач нерва. Иначе, болест се назива неурином, или тумор нервног омотача.

Изглед шванома је округли, густи чвор окружен капсулом. Карактерише га углавном спор раст, око 1-2 мм годишње, мада су познати случајеви интензивно-агресивног развоја и малигнитета. [ 1 ]

[ 2 ]

Епидемиологија

Шванома може бити и бенигна и малигна. Неоплазма се дијагностикује релативно ретко - приближно код 7% пацијената са саркомима меких ткива. Патологија се открива углавном код људи средњих година, а код жена - нешто чешће него код мушкараца.

Интракранијални шваном се јавља у 9-13% свих туморских процеса у мозгу. Ако говоримо о церебралном неуриному, обично мислимо на шваном слушног живца (друга имена су акустични, вестибуларни неурином), пошто су други кранијални живци погођени много ређе. Вишеструка патологија (укључујући билатералну) је типичнија за неурофиброматозу.

Органски шваном може се јавити у назофаринксалној регији и носној шупљини, као и у желуцу и плућима, гркљану, језику, палатинском тонзилу, у ретроперитонеалном простору и медијастинуму.

Малигнитет шванома је могућ, иако је у пракси релативно реткост.

Узроци неуриноми (шваноми)

Тачни узроци формирања шванома, као и многих других нервних неоплазми, тренутно нису у потпуности схваћени. Чвор настаје кроз пролиферацију Шванових структура из мијелинизованих нервних влакана.

Доказано је да је тумор повезан са мутацијом појединачних гена хромозома 22, који су одговорни за производњу протеина који ограничава раст Шванових ћелија. Неправилна синтеза протеина доводи до прекомерног раста таквих структура. Истовремено, узроци мутационих кварова у хромозому 22 још увек нису утврђени. Утицај великих доза зрачења или продужене хемијске интоксикације, као и укљученост других бенигних тумора (укључујући и оне који су наследни) нису искључени. [ 3 ]

Фактори ризика

Главни фактор ризика за развој шванома је неурофиброматоза типа 2. Ово је релативно ретка генетска патологија, коју карактерише повећана склоност ка бенигним туморима, углавном билатералним шваномима 8. пара кранијалних живаца. Болест се преноси аутозомно доминантним типом наслеђивања и нема везе са полом.

Наследни шваном је једнострани, понекад комбинован са неурофибромима или менингиомима, неуромима других кранијалних живаца, астроцитомима и спиналним епендимомима.

Други могући фактори ризика укључују:

• ефекти зрачења;
• хемијски утицаји;
• оптерећена наследна историја (у породици су били или постоје рођаци који пате од неурома или других туморских процеса).

Патогенеза

Шваном је неоплазма, обично бенигна, ређе малигна, која се развија на основу Шванових структура нервне мембране. Лезија има општу хистогенетску природу и одликује се својом локацијом. Макроскопски, шваном је јасно дефинисан заобљени нодуларни елемент окружен фиброзном капсулом. На пресеку се могу открити жућкасте инклузије, што је посебно приметно код интракранијалних неуринома. Често се налазе зоне ангиоматозе и цистичне трансформације у облику паралелних редова вретенастих ћелија које окружују ацелуларни регион фиброзног матрикса. Такви ћелијски редови се називају Верокаијева тела; типичнији су за спинални шваном.

Фасцикуларна варијанта шванома одликује се ретикуларном структуром. Лезију формирају лабаво распоређене ћелије са језгрима сличним лимфоцитима. Ћелијска цитоплазма визуелно није попуњена због ксантоматозе.

Интракранијални шваном комбинује ретикуларне структуре и Верокаијева тела.

Микроскопски, неоплазма може имати различиту структуру, која зависи од присуства везивног ткива, степена продирања серозне течности, присуства цистичних шупљина, присуства дегенерације ткива и развоја и типа васкуларне мреже. Неки шваноми су снабдевени бројним крвним судовима, понекад са задебљањима и васкуларним лакунама.

Шваноми могу бити интракранијални, кичмени, мекоткивни (интрадермални), органски и периферни нервни. [ 4 ]

Патоморфологија неурома

Тумор је инкапсулиран и, према својој хистолошкој структури, подељен је на Антонијеве типове А и Б.

Код првог типа, тумор се састоји од испреплетаних танких влакнастих структура које се боје жуто пикро-фуксином, груписаних у облику снопова који су насумични или формирају ритмичке структуре. Између влакана налазе се овалне или издужене ћелије, које формирају палисадне структуре. У неким деловима тумора налазе се Верокаијева телашца, која су подручја без језгара, око којих су ћелије распоређене у палисаду, што је патогномонично за Антонијев тип А. Код Антонијевог типа Б преовладава паралелни распоред туморских елемената у облику танко-влакнастих снопова окружених везивним ткивом са великим бројем ткивних базофила. Примећује се мукоидна трансформација туморске строме, понекад са формирањем малих псеудоциста. Између ових типова неурилемома могу постојати међутипови.

Хистогенеза неурома

Електронска микроскопија је показала да су туморски елементи типични неуролемоцити, чија је цитоплазматска мембрана уско повезана са базалном мембраном. Код Антонијевог типа Б, постоје дистрофичне промене у неуролемоцитима, у чијој цитоплазми се детектују масивне вакуоле, понекад са мијелинским структурама. Ове ћелије, по правилу, немају базалну мембрану.

Симптоми неуриноми (шваноми)

Клиничка слика зависи од локације и величине неоплазме. Шваном мозга прати краниоцеребрална симптоматологија, шваном кичмене мождине - знаци оштећења цереброспиналне мождине, а неуром периферних нерава манифестује се поремећајем осетљивости екстремитета. Како тумор расте и продубљује се у ткиво, почиње компресија, што је праћено одговарајућим симптомима.

Вестибуларни шваном се манифестује симптомима оштећења нерава, церебеларним поремећајима и манифестацијама можданог стабла. У већини случајева, слушни нерв је захваћен једнострано (90%). Први знаци могу бити следећи:

• бука и зујање у ушима;
• губитак слуха;
• вестибуларни поремећаји.

Како акустични шваном расте, он компресује оближње живце, посебно тригеминални нерв. Примећују се сензорни поремећаји и туп, константан бол на захваћеној страни (сличан зубобољи). Касне фазе прате слабост и атрофија жвакаћих мишића.

Знаци компресије абдуценских и фацијалних живаца су:

• губитак укуса;
• поремећаји пљувачке;
• промене у осетљивости лица;
• двоструки вид, страбизам, лакримација или суве очи (што је типично за ситуацију када се развије шваном окуломоторног живца).

Ако се шваном фацијалног живца јави код пацијента са неурофиброматозом, клиничка слика се проширује симптомима ове болести. Може се приметити хиперпигментација коже, појава смеђкастих мрља и патологије костију.

Тригеминални шваном је други најчешћи неуром. Први знаци се појављују у зависности од величине тумора. Најчешће говоримо о следећим симптомима:

• промене у осетљивости лица (осећај хладноће, гушчја кожа, појава подручја утрнулости);
• слабост, пареза жвакаћих мишића;
• туп бол у лицу на погођеној страни;
• промена укуса;
• халуцинације укуса и мириса, што такође може утицати на квалитет апетита.

Иако практично сваки кранијални нерв може бити погођен, шваноми оптичког и олфакторног нерва нису чести. Ови нерви не садрже омотаче састављене од Шванових ћелија.

Спинални неурином се дијагностикује углавном у цервикалном и торакалном делу кичме. Лумбални шваном је много ређи. У свим случајевима, патолошка формација окружује кичмену мождину, вршећи притисак на њу са свих страна. То се манифестује следећим клиничким симптомима:

• синдром радикуларног бола;
• вегетативни поремећаји;
• знаци оштећења кичмене мождине.

Пацијент се жали на утрнулост, повећану осетљивост на температуру и осећај пузања у подручју инервације погођеног живца. Шваном меких ткива врата праћен је непријатним сензацијама у потиљачном, цервикалном, раменском и лакатном подручју. Бол је обично акутан, може подсећати на напад ангине и зрачити у горњи екстремитет или лопатицу.

Нерви који се протежу из кичмене мождине (нервни коренови) су продужетак кичмене мождине одговоран за транспорт импулса до различитих структура у телу. Кичмена мождина се завршава на нивоу првог лумбалног пршљена, где се формира такозвани conus medullaris. Сноп нервних коренова испод овог конуса назива се еквини реп. Шваном еквиног репа прати бол у одговарајућој локализацији, промене рефлекса, смањење мишићне снаге и осетљивости. У неким случајевима, пацијенти губе способност за рад, иако неурином ове локализације обично добро реагује на хируршко лечење. Операција је обавезна и хитна, јер често, у одсуству лечења, пацијенти доживљавају дисфункцију бешике и парезу доњих екстремитета.

Мека ткива укључују не само мишиће, већ и нервне завршетке, који такође могу бити погођени бенигним туморским процесом. Стога се често дијагностикује шваном меких ткива бутине. Болест се манифестује као бол при притиску, као и други симптоми, чија тежина зависи од величине неоплазме. У неким случајевима се открива едем, локални поремећај осетљивости, пареза и парестезија.

Медијастинални шваном, још један мање уобичајени тип ове неоплазме, има следеће симптоматске карактеристике:

Бол у грудима, који се може ширити у пределу раменог појаса, врата и лопатица;

• поремећај срчаног ритма;
• кашаљ, отежано дисање;
• општа слабост, умор;
• главобоља и вртоглавица;
• црвенило лица.

Шваном мале карлице прати дисфункција органа који се налазе у овој области. Могућа је задржавање или инконтиненција урина и/или столице, поремећаји у дигестивном систему, поремећаји репродуктивне и сексуалне функције.

Шваном брахијалног плексуса је малигна патологија и често настаје услед малигнизације неуринома. Пацијенти се жале на карактеристичан бол у пределу између рамена и врата. Бол се јавља или појачава при савијању, окретању или померању главе.

Шваном ишијадичног нерва манифестује се као константан бол у доњем екстремитету током ходања, као и приликом савијања и исправљања захваћене ноге у зглобу колена. Могућ је развој парестезије у стопалу, слабости, посебно приметне при ходању. Током дијагностичких мера откривају се знаци неуропатије ишијадичног нерва. [ 5 ]

Фазе

Шваном слушног нерва (такође познат као акустични или вестибуларни неуром) пролази кроз четири фазе у свом развоју.

1. Патолошки фокус не напушта границе унутрашњег слушног канала; дијаметрална величина екстраканалног дела је од 1 мм до 1 цм.
2. Туморски процес проширује унутрашњи слушни канал и шири се у мостокузнички угао, а пречник се шири на 11-20 мм.
3. Тумор досеже мождано стабло, али га не компресује. Пречник се шири на 21-30 мм.
4. Мождано стабло је компримовано, пречник формације прелази 3 цм.

Бенигни шваном

Шваном меког ткива ретко метастазира у бенигном току, али често достиже велике величине и расте дубоко. Међутим, неки такви тумори имају тенденцију агресивног раста, па се препоручује да се уклоне што је пре могуће.

Генерално, туморски процес погађа углавном главу и кичму, врат и горње удове, може бити појединачни или вишеструки, и често расте споро у облику јасног чвора густе конзистенције. Један од карактеристичних знакова је појава бола при притиску.

Често се такви шваноми никако не манифестују и откривају се случајно. Међутим, чак и у овом случају, специјалисти препоручују уклањање патолошког фокуса без чекања на развој неуролошких симптома и других нежељених ефеката и компликација.

Малигни шваном

Малигна трансформација шванома се јавља у изолованим случајевима, али вероватноћу малигнитета не треба потпуно занемарити. Током малигнитета, на позадини бенигних зона појављују се јасно дефинисана подручја са повећаном ћелијалношћу и бројним митозама, анапластичне полигоналне и округле епителне структуре. У прелазним подручјима постоје граничне промене. Цистичне промене се визуализују у приближно 75% случајева малигних шванома.

Компликације и посљедице

Велики број шванома има бенигни ток и расте прилично споро, без изазивања значајног неуролошког дефицита. Стога, у неким случајевима, лекари предлажу пацијентима да изаберу приступ „сачекај и види“, без радикалног уклањања неоплазме. Истовремено, јављају се сумње: да ли би током овог времена могле настати неке нежељене компликације?

Ризици постоје, тако да се „чекање“ не препоручује свим пацијентима, већ само онима који имају тешку декомпензовану соматску патологију која спречава операцију. То укључује и старије пацијенте.

Генерално, избор активног хируршког лечења је оправданији. [ 6 ]

Могуће компликације даљег раста шванома укључују:

• пареза, парализа;
• поремећаји дигестивног тракта и карличних органа;
• оштећења слуха и вида;
• повећан интракранијални притисак;
• срчана и респираторна дисфункција;
• малигнитет (малигнитет).

Дијагностика неуриноми (шваноми)

Најинформативнија дијагностичка процедура за акустичну шваному је магнетна резонанца са контрастом у Т1 и Т2 режимима. Ова метода помаже у одређивању величине неоплазме, присуства перитуморског едема и знакова оклузивног хидроцефалуса, који настаје као резултат компресије четврте коморе. Такође се изводе компјутерска томографија и хардверска аудиографија.

Главне дијагностичке методе, укључујући инструменталну дијагностику, укључују:

• неуролошки преглед за оштећење кранијалних и кичмених живаца;
• аудиограм (одређује степен губитка слуха код акустично-вестибуларног шванома);
• компјутерска томографија, магнетна резонанца, нуклеарна магнетна резонанца.

Заобљени шваноми се добро визуализују нуклеарном резонанцом. У неким случајевима, неоплазма има изглед капи. Током контрастне МРИ, тумор активно акумулира контраст и показује висок интензитет, што се на слици визуализује као бели округли елемент.

Код спиналног шванома се такође утврђује заобљена неоплазма. Ако тумор расте кроз интервертебрални отвор, поприма изглед пешчаног сата, што је јасно видљиво на ЦТ снимку. [ 7 ]

Лабораторијски тестови су неспецифични и спроводе се као део општих клиничких студија.

Радиографске карактеристике шванома:

• добро дефинисано патолошко подручје, са померањем суседних структура без раста у њих;
• знаци цистичне и масне дегенерације;
• реткост калцификација и хеморагија (до 5% случајева).

Карактеристике МРИ шванома:

• Т1 хипотензивни или изометријски;
• Т1 са контрастом – интензивно појачање сигнала;
• Т2 – хетерогени хиперинтензитет, са могућим цистичним променама;
• Т2 – велике неоплазме имају подручја крварења.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика у преоперативном периоду је прилично тешка. Разлике треба тражити између саркома (липосаркома и фибросаркома), ганглионеурома и других туморских процеса везивног ткива.

Постојеће преоперативне дијагностичке методе нису општеприхваћене, процедуре се прописују појединачно. Магнетна резонанца са увођењем контрастног средства је често најинформативнија.

Према статистици, само у 10-15% случајева лекар успева да постави тачну дијагнозу шванома пре него што изврши операцију. Ово се углавном односи на случајеве повезане са присуством неурофиброматозе.

Третман неуриноми (шваноми)

У зависности од клиничких карактеристика и величине шванома, стања и старости пацијента, лекар може применити једну од три врсте лечења:

• динамичка контрола (тактика чекања);
• хируршко лечење (хируршка тактика);
• стереотактичка радиохирургија.

Ако је шваном бенигни, мали, не изазива неуролошке дефиците и нема високу стопу раста, лекар може прибећи будном чекању. Таква тактика је прикладна за старије пацијенте који имају соматске болести у фази декомпензације.

Међутим, у огромној већини случајева, с обзиром на ризик од даљег раста неоплазме, препоручљивије је одабрати активан приступ - посебно, уклањање шванома.

Лекови

Хемотерапија се користи за малигне шваноме, иако је тумор често отпоран на њу и потребно је индивидуално одабрати одговарајуће и ефикасне лекове. Хемотерапија се такође прописује за метастазе. Лечење је дуготрајно, интравенозно, а доза се одређује посебно за сваког пацијента. Најчешће прописани хемотерапеутски лекови су винкристин, доксорубицин, средства платине, етопозид и циклофосфамид.

Могући режими лечења:

• Виндезин 3 мг по м² интравенозно/кап. током 1-4 дана у циклусима од 21 дан + Цисплатин 40 мг по м² интравенозно/кап. током 1-4 дана + Етопозид 100 мг по м² интравенозно/кап. у циклусима од 21 дан.
• Винкристин 0,75 мг/м² интравенозно/капањем првог, трећег и петог дана + Доксорубицин 15 мг/м² интравенозно/капањем првог, трећег и петог дана + Циклофосфамид 300 мг/м² интравенозно/капањем од првог до петог дана. Курсеви у периодима од 21 дана.
• Топотекан 1 мг по м² интравенозно/капањем од 1. до 7. дана + циклофосфамид 100 мг по м² интравенозно/капањем од 1. до 7. дана + етопозид 100 мг по м² интравенозно/капањем од 8. до 10. дана у циклусима од 21 дана.

Стање пацијента стално прати специјалиста. Ако је потребно, хитно замењује лек или прилагођава дозу. Најчешћи нежељени ефекти током хемотерапије су: затвор, бол у стомаку, утрнулост и пецкање у стопалима и рукама, бол у мишићима и коштано-зглобним боловима, мучнина и повраћање, мишићна слабост.

Хируршко лечење

Шваном је индикација за операцију код већине пацијената. Пацијенти са великим и џиновским шваномима, као и са израженим неуролошким дефицитом, оперишу се без грешке. Мали неоплазми се могу уклонити радиохирургијом.

За елиминацију вестибуларних (акустичних) шванома користи се један од три основна типа хируршког приступа. Најчешће се користи ретросигмоидни приступ, нешто ређе - транслабиринтни и кроз средњу лобањску јаму. Све ове методе имају своје „предности“ и „мане“, на основу којих лекар доноси одлуку о врсти операције која ће се извршити.

Током протеклих неколико година, специјалисти активно користе микрохируршке инструменте у хируршкој пракси, што је повећало проценат безрецидивног и успешног уклањања шванома. Развој постоперативних компликација се јавља релативно ретко: говоримо о поремећајима инервације нерава и неуролошких функција, цурењу цереброспиналне течности и крварењима, едему можданих структура, инфламаторним процесима, инфекцији ране, парези и парализи.

Циљ радиохируршког лечења, које се првенствено користи за мале туморе, јесте успостављање контроле над растом шванома. Често, употреба ове методе омогућава стабилизацију развоја патолошког жаришта и смањење његове запремине - у више од 80% случајева. Гама нож је индикован за лечење шванома величине до 35 мм. [ 8 ]

Превенција

Специфичне превентивне мере за спречавање шванома нису развијене, јер савремена медицина нема довољно информација о природи болести.

Особе у ризику треба да буду посебно пажљиве према свом здрављу, редовно посећују лекаре ради превентивних прегледа. Ово се односи на људе који су раније били изложени зрачењу, или имају оптерећено наслеђе за друге туморске процесе у нервном систему, нефрофиброматозу итд. Поред прегледа код неуролога, препоручује се периодично обављање компјутеризоване томографије или магнетне резонанце. Потреба за другим помоћним дијагностичким процедурама се одређује индивидуално.

Прогноза

Хируршка интервенција је преферирана и препоручена метода лечења, која се успешно користи за шваном. Рецидиви су изузетно ретки, као и малигнитет.

Генерално, шваноми су углавном бенигни, али могу достићи велике величине - 10-20 цм у пречнику, што је углавном последица касне дијагнозе. Касно обраћање лекарима може се објаснити оскудицом почетних клиничких манифестација, дугим асимптоматским током, неспецифичним симптомима. Најчешћи разлог за тражење медицинске помоћи је ситуација када тумор почиње да притиска и помера оближње структуре и органе.

Прогноза након хируршког уклањања бенигног неоплазма сматра се повољном: пацијенти имају скоро 100% петогодишњу стопу преживљавања. Након уклањања малигне лезије, петогодишња стопа преживљавања је око 50%. Шванома у облику рецидива развија се углавном са његовим непотпуним уклањањем, што се примећује у 5-10% случајева.