Оптички нерв

Оптички нерв (н. opticus) је дебело нервно стабло које се састоји од аксона ганглијских неурона мрежњаче очне јабучице.

Оптички нерв је кранијални периферни нерв, али није периферни нерв по свом пореклу, структури или функцији. Оптички нерв је бела материја мозга, путеви који повезују и преносе визуелне сензације од мрежњаче до мождане коре.

Аксони ганглијских неурона се окупљају у пределу слепе мрље мрежњаче и формирају један сноп - оптички нерв. Овај нерв пролази кроз хороидеју и склеру (интраокуларни део нерва). Након напуштања очне јабучице, оптички нерв иде постериорно и благо медијално до оптичког канала сфеноидне кости. Овај део оптичког нерва назива се интраорбитални део. Окружен је до белог омотача ока наставком дуре, арахноидеје и пиа матер мозга. Ове мембране чине омотач оптичког нерва (vagina nervi optici). Када оптички нерв изађе из очне дупље у лобањску дупљу, дура матер овог омотача прелази у периостеум орбите. Дуж тока интраорбиталног дела оптичког нерва, на њега се придружује централна ретинална артерија (грана офталмолошке артерије), која продире дубоко у оптички нерв на удаљености од око 1 цм од очне јабучице. Ван оптичког нерва налазе се дуга и кратка задња цилијарна артерија. У углу који формирају оптички нерв и латерални прави мишић ока налази се цилијарни ганглион. На излазу из орбите близу латералне површине оптичког нерва налази се офталмолошка артерија.

Интраканални део оптичког нерва налази се у оптичком каналу, дужине је 0,5-0,7 цм. У каналу, нерв прелази преко офталмолошке артерије. Након што је напустио оптички канал у средњу лобањску јаму, нерв (његов интракранијални део) се налази у субарахноидалном простору изнад дијафрагме турског седла (sella turcica). Овде се оба оптичка нерва - десни и леви - приближавају један другом и формирају непотпуну оптичку хијазму изнад жлеба укрштања сфеноидне кости. Иза хијазме, оба оптичка нерва прелазе у десни и леви оптички тракт, респективно.

Патолошки процеси оптичког нерва су блиски онима који се развијају у нервном ткиву мозга, што је посебно јасно изражено у структурама неоплазми оптичког нерва.

Хистолошка структура оптичког нерва

1. Аферентна влакна. Оптички нерв садржи око 1,2 милиона аферентних нервних влакана која потичу из ганглијских ћелија мрежњаче. Већина влакана синапсира у латералном геникуларном телу, мада нека улазе у друге центре, углавном у претектална једра средњег мозга. Око једне трећине влакана одговара централних 5 видних поља. Влакнасте септе које потичу из пиа матер деле влакна оптичког нерва на око 600 снопова (сваки са 2.000 влакана).
2. Олигодендроцити обезбеђују мијелинацију аксона. Конгенитална мијелинација нервних влакана мрежњаче објашњава се абнормалном интраокуларном дистрибуцијом ових ћелија.
3. Микроглија су имунокомпетентне фагоцитне ћелије које могу регулисати апоптозу (програмирану смрт) ганглијских ћелија мрежњаче.
4. Астроцити облажу простор између аксона и других структура. Када аксони одумиру услед атрофије очног нерва, астроцити попуњавају преостале просторе.
5. Околне шкољке
   • пиа матер - мека (унутрашња) мембрана мозга која садржи крвне судове;
   • Субарахноидални простор је наставак субарахноидног простора мозга и садржи цереброспиналну течност;
   • Спољашњи омотач је подељен на арахноидеју и дуру матер, при чему се ова друга наставља у беоњачу. Хируршка фенестрација очног живца подразумева резове у спољашњем омотачу.

Аксоплазматски транспорт

Аксоплазматски транспорт је кретање цитоплазматских органела у неурону између тела ћелије и синаптичког терминала. Ортоградни транспорт је кретање од тела ћелије до синапсе, а ретроградни транспорт је у супротном смеру. Брзи аксоплазматски транспорт је активан процес који захтева енергију кисеоника и АТП-а. Аксоплазматски проток може бити заустављен из различитих разлога, укључујући хипоксију и токсине који утичу на формирање АТП-а. Памучне мрље у мрежњачи су резултат акумулације органела када се аксоплазматски проток између ганглијских ћелија мрежњаче и њихових синаптичких терминала заустави. Стагнирајући диск се такође развија када се аксоплазматски проток заустави на нивоу крибриформне плоче.

Оптички нерв је прекривен са три мождане мембране: дура матер, арахноидеа матер и пиа матер. У центру оптичког нерва, у делу најближем оку, налази се васкуларни сноп централних судова мрежњаче. Дуж осе нерва видљив је ланац везивног ткива који окружује централну артерију и вену. Сам оптички нерв не прима ниједан од централних судова гране.

Оптички нерв је попут кабла. Састоји се од аксијалних наставка свих ганглијских ћелија руба мрежњаче. Њихов број достиже приближно милион. Сва влакна оптичког нерва излазе из ока у орбиту кроз отвор у крибриформној плочи склере. На месту изласка, она испуњавају отвор у склери, формирајући такозвану оптичку папилу, или оптички диск, јер се у нормалном стању оптички диск налази у истом нивоу као и мрежњача. Само загушена оптичка папила вири изнад нивоа мрежњаче, што је патолошко стање - знак повећаног интракранијалног притиска. У центру оптичког диска видљиви су излаз и гране централних крвних судова мрежњаче. Боја диска је блеђа од околне позадине (током офталмоскопије), пошто на овом месту нема хороидеје и пигментног епитела. Диск има живу бледо ружичасту боју, ружичастију на назалној страни, одакле често излази васкуларни сноп. Патолошки процеси који се развијају у оптичком нерву, као и у свим органима, уско су повезани са његовом структуром:

1. мноштво капилара у септама које окружују снопове очног нерва и његова посебна осетљивост на токсине стварају услове за утицај инфекције (на пример, грипа) и низа токсичних супстанци (метил алкохол, никотин, понекад плазмоцид итд.) на влакна очног нерва;
2. Када се интраокуларни притисак повећа, најслабија тачка је диск оптичког нерва (он, попут лабавог чепа, затвара рупе у густој склери), стога се код глаукома диск оптичког нерва „притиска“, формирајући јаму.
3. ископавање оптичког диска са његовом атрофијом од притиска;
4. повећан интракранијални притисак, напротив, одлажући одлив течности кроз интермембрански простор, узрокује компресију очног нерва, стагнацију течности и отицање интерстицијалне супстанце очног нерва, што даје слику стагнирајуће папиле.

Хемо- и хидродинамске промене такође имају негативан утицај на диск очног нерва. Оне доводе до смањења интраокуларног притиска. Дијагноза болести очног нерва заснива се на подацима офталмоскопије фундуса, периметрије, флуоресцентне ангиографије и електроенцефалографских студија.

Промене на очном нерву нужно су праћене поремећајем централног и периферног вида, ограничењем видног поља за боје и смањењем вида у сумрак. Болести очног нерва су веома бројне и разноврсне. Оне су инфламаторне, дегенеративне и алергијске природе. Постоје и аномалије у развоју очног нерва и тумори.

Симптоми оштећења оптичког живца

1. Често се примећује смањење оштрине вида при фиксирању блиских и удаљених објеката (може се јавити и код других болести).
2. Аферентни пупилни дефект.
3. Дисхроматопсија (недостатак вида боја, првенствено за црвену и зелену). Једноставан начин за откривање једностраног недостатка вида боја јесте да се од пацијента затражи да упореди боју црвеног објекта који види сваким оком. Прецизнија процена захтева употребу Ишихариних псеудоизохроматских карата, теста Градског универзитета или Фарнсворт-Мансиловог теста са 100 нијанси.
4. Смањење осетљивости на светлост које може да се задржи и након што је враћена нормална видна оштрина (нпр. након оптичког неуритиса). Ово се најбоље дефинише на следећи начин:
   • светлост из индиректног офталмоскопа се прво усмерава на здраво око, а затим на око са сумњом на оштећење оптичког живца;
   • Пацијента се пита да ли је светлост симетрично јака у оба ока;
   • пацијент извештава да светлост делује мање јако у погођеном оку;
   • Од пацијента се тражи да одреди релативни јачину светлости коју види оболело око у поређењу са здравим оком.
5. Смањена контрастна осетљивост се одређује тако што се од пацијента тражи да идентификује решетке постепено растућег контраста различитих просторних фреквенција (Арденове табеле). Ово је веома осетљив, али не и специфичан за патологију очног живца, индикатор смањеног вида. Контрастна осетљивост се такође може испитати помоћу Пели-Робсонових табела, у којима се читају слова постепено растућег контраста (груписана у три).
6. Дефекти видног поља, који варирају у зависности од болести, укључују дифузну централну депресију видног поља, централне и центроцекалне скотоме, дефект гране снопа и алтитудинални дефект.

Промене на оптичком диску

Не постоји директна корелација између типа главе очног живца и визуелних функција. Код стечених болести очног живца, примећују се 4 главна стања.

1. Нормалан изглед диска је често карактеристичан за ретробулбарни неуритис, ране фазе Леберове оптичке неуропатије и компресију.
2. Едем диска је обележје „конгестивне болести диска“ предње исхемијске оптичке неуропатије, папилитиса и акутне Леберове оптичке неуропатије. Едем диска се такође може јавити са компресионим лезијама пре него што се развије атрофија оптичког живца.
3. Оптикоцилијарни шантови су ретинохороидални венски колатерали дуж очног живца који се развијају као компензаторни механизам за хроничну венску компресију. Узрок је често менингиом, а понекад и глиом очног живца.
4. Атрофија оптичког нерва је последица готово сваког од горе наведених клиничких стања.

Специјалне студије

1. Мануелна кинетичка периметрија према Голдману је корисна за дијагнозу неуро-офталмолошких болести, јер омогућава одређивање стања периферног видног поља.
2. Аутоматска периметрија одређује праг осетљивости мрежњаче на статички објекат. Најкориснији програми су они који тестирају централних 30', са објектима који обухватају вертикални меридијан (нпр. Humphrey 30-2).
3. Магнетна резонанца (МРИ) је метода избора за визуелизацију оптичких живаца. Орбитални део оптичког нерва се боље визуелизује када се светли сигнал из масног ткива елиминише на Т1-пондерисаним томограмима. Интраканаликуларни и интракранијални делови се боље визуелизују на МРИ него на ЦТ снимцима јер су коштани артефакти одсутни.
4. Визуелни евоковани потенцијали су снимци електричне активности визуелног кортекса изазване стимулацијом мрежњаче. Стимулуси су или бљесак светлости (блиц ВЕП) или црно-бели шаховски узорак који се обрће на екрану (ВЕП образац). Добија се неколико електричних одговора, усредњава их рачунар, а затим се процењују и латенција (повећање) и амплитуда ВЕП-а. Код оптичке неуропатије, оба параметра су измењена (латенција се повећава, амплитуда ВЕП-а се смањује).
5. Флуоресцеинска ангиографија може бити корисна у разликовању загушења диска, где долази до цурења боје у диск, од друзе диска, где се види аутофлуоресценција.