Лимфангиолеиомиоматоза (леиомиоматоза): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Лимфангиолеиомиоматоза (леиомиоматоза) је бенигна пролиферација глатких мишићних ћелија у свим деловима плућа, укључујући плућне крвне и лимфне судове и плеуру. Лимфангиолеиомиоматоза (леиомиоматоза) је ретка болест која се јавља искључиво код младих жена. Узрок је непознат. Манифестује се као отежано дисање, кашаљ, бол у грудима и хемоптиза; често се развија спонтани пнеумоторакс.

Сумња на болест се поставља на основу клиничких манифестација и резултата рендгенског снимка грудног коша, а потврђује се ЦТ-ом високе резолуције. Прогноза је непозната, али болест споро напредује и често доводи до респираторне инсуфицијенције и смрти током више година. Радикални третман лимфангиолеиомиоматозе је трансплантација плућа.

Лимфангиолеиомиоматоза (леиомиоматоза), дисеминована - патолошки процес који карактерише туморолика пролиферација глатких мишићних влакана дуж малих бронхија, бронхиола, зидова крвних и лимфних судова плућа, праћена микроцистичном трансформацијом плућног ткива. Болест погађа само жене старости 18-50 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује лимфангиолеиомиоматозу?

Лимфангиолеиомиоматоза је плућна болест која погађа искључиво жене, претежно између 20 и 40 година. Белци су у највећем ризику. Лимфангиолеиомиоматоза се јавља са инциденцом мањом од 1 на 1 милион људи и карактерише се бенигном пролиферацијом атипичних глатких мишићних ћелија у грудима, укључујући плућни паренхим, крвне и лимфне судове и плеуру, што доводи до измењене архитектуре плућа, цистичног емфизема и прогресивног пада функције плућа. Овај поремећај је укључен у ово поглавље јер се пацијентима са лимфангиолеиомиоматозом понекад погрешно дијагностикује ИБЛАР.

Узрок лимфангиолеиомиоматозе је непознат. Атрактивна хипотеза да женски полни хормони играју улогу у патогенези болести остаје недоказана. Лимфангиолеиомиоматоза се обично јавља спонтано и има много сличности са туберозном склерозом. Лимфангиолеиомиоматоза се такође јавља код неких пацијената са ТС; стога је сугерисано да је то посебан облик ТС. Мутације у генском комплексу туберозне склерозе-2 (TSC-2) описане су у ћелијама лимфангиолеиомиоматозе и у ангиомиолипомима. Ови подаци указују на једну од две могућности:

1. Соматски мозаицизам мутација TSC-2 у плућима и бубрезима доводи до појаве жаришта болести међу нормалним ћелијама ових ткива (док се појава изолованих подручја болести може очекивати);
2. Лимфангиолеиомиоматоза је проширење ткива ангиомиолипома у плућа, слично оном код бенигног метастатског леиомиоматозног синдрома.

Карактеристични су следећи патоморфолошки знаци болести:

• значајна густина плућа, много малих чворића пречника 0,3-0,7 цм, беличасте боје, испуњене течношћу, налазе се субплеурално;
• присуство великих ваздушних шупљина у одређеним деловима плућа;
• хиперплазија лимфних чворова;
• дифузна пролиферација глатких мишићних влакана у интерстицијуму плућа (интералвеоларни, периваскуларни, перибронхијални, субплеурални, дуж лимфних судова);
• деструктивне промене у зидовима крвних и лимфних судова, зидовима бронхија и алвеола;
• формирање микроцистичних плућа „саћа“;
• развој пнеумохемохилотрокса услед уништења зидова крвних и лимфних судова плућа и руптуре субплеуралних циста.

Наведене патоморфолошке манифестације су карактеристичне за дифузни облик болести.

Фокални облик (леиомиоматоза) карактерише се развојем туморских формација у паренхиму плућа - леиомиома.

Симптоми лимфангиолеиомиоматозе

Почетне манифестације укључују диспнеју и, ређе, кашаљ, бол у грудима и хемоптизу. Генерално, манифестације су обично благе, али неки пацијенти могу имати звиждање или хрипове. Спонтани пнеумоторакс је чест. Могу се јавити и манифестације опструкције лимфних канала, укључујући хилоторакс, хилозни асцитес и хилурију. Сматра се да се погоршање јавља током трудноће и могуће током путовања авионом; ово последње је посебно контраиндиковано код нових или погоршаних респираторних манифестација; историје пнеумоторакса или хемоптизе; и доказа о екстензивним субплеуралним булозним или цистичним променама на HRCT снимку. Ренални ангиомиолипоми (хамартоми састављени од глатких мишића, крвних судова и масног ткива) јављају се код 50% пацијената и, иако обично асимптоматски, могу изазвати крварење, које се, како напредује, обично манифестује као хематурија или бол у боку.

Дуго времена болест је асимптоматска. У узнапредовалој фази, карактеристични симптоми лимфангиолеиомиоматозе су:

• кратак дах, у почетку се јавља само током физичког напора, касније постаје константан;
• бол у грудима који се погоршава приликом дисања;
• хемоптиза (повремени симптом);
• рекурентни спонтани пнеумоторакс - примећен код 1/3-1/2 пацијената, манифестује се изненадним интензивним болом у грудима, кратким дахом, одсуством везикуларног дисања и тимпаничним тоном перкусионог звука на погођеној страни;
• хилоторакс - накупљање хилозне течности у плеуралној шупљини (на једној или обе стране). Како се хилоторакс развија, диспнеја се повећава, при перкусији изнад подручја излива појављује се интензиван туп звук, нема дисања у овом подручју; хилозна течност се поново накупља након њеног уклањања. Карактеристично је да се развој пнеумоторакса и хилоторакса поклапа са менструацијом;
• Хилоперикардитис и хилозни асцитес се развијају како болест напредује, а њихова појава се такође поклапа са менструацијом;
• развој хроничне плућне болести срца (за симптоме, видети „Плућна хипертензија“).

Фокални облик болести је асимптоматски и детектује се радиолошки. У неким случајевима болест постаје системска - леиомиоми се развијају у трбушној дупљи, ретроперитонеалном простору, материци, цревима, бубрезима.

Трудноћа, порођај и узимање контрацептивних пилула доприносе активацији болести.

Дијагноза лимфангиолеиомиоматозе

Лимфангиолеиомиоматоза се сумња код младих жена са диспнејом, интерстицијалним променама, нормалним или повећаним капацитетом плућа на рендгену грудног коша, спонтаним пнеумотораксом и/или хилозним изливом. Потврда дијагнозе је могућа биопсијом, али увек треба прво извршити ХРЦТ. Детекција вишеструких малих, дифузно распоређених циста је патогномонична за лимфангиолеиомиоматозу.

Биопсија се изводи само ако су резултати ХРЦТ-а сумњиви. Хистолошка детекција абнормалне пролиферације глатких мишићних ћелија (ћелије лимфангиолеиомиоматозе) повезане са цистичним променама потврђује присуство болести.

Резултати тестова плућне функције такође подржавају дијагнозу и посебно су корисни у праћењу динамике процеса. Типичне промене укључују појаву опструктивних или мешовитих (опструктивних и рестриктивних) типова поремећаја. Плућа су обично хипераерирана, са повећањем укупног капацитета плућа (УКП) и прозрачности грудног коша. Обично се примећује задржавање ваздуха (повећање резидуалне запремине (РВ) и односа РВ/УКП). PaO2 и дифузиони капацитет за угљен-моноксид су такође обично смањени _. Већина пацијената такође показује смањење перформанси.

[ 5 ], [ 6 ]

Лабораторијска дијагностика лимфангиолеиомиоматозе

1. Општа анализа крви - нема значајних промена. Неки пацијенти имају еозинофилију, ЕСР се често повећава, посебно са развојем пнеумо-хилоторакса.
2. Општа анализа урина - може се приметити мања протеинурија (симптом је неспецифичан и непостојан);
3. Биохемијски тест крви - понекад се примећује хиперхолестеролемија, могуће повећање нивоа алфа2- и гама-глобулина, аминотрансфераза, укупне лактат дехидрогеназе, ензима који конвертује ангиотензин.
4. Преглед плеуралне течности. Хилоторакс је изузетно карактеристичан за лимфангиолеиомиоматозу. Плеурална течност има следеће карактеристичне особине:
   • боја млечно бела;
   • замућеност течности остаје након центрифугирања;
   • садржај триглицерида већи од 110 мг%;
   • садржи хиломикроне, који се детектују електрофорезом липопротеина у полиакриламидном гелу.

Инструментална дијагностика лимфангиолеиомиоматозе

1. Рентгенски преглед плућа. Код дифузног облика болести, карактеристични рендгенски знаци су повећање плућног узорка услед развоја интерстицијалне фиброзе и дифузно вишеструко ситно-фокално (милијарно) затамњење. Накнадно, због формирања вишеструких малих циста, појављује се слика „саћастих плућа“.

Фокални облик карактеришу затамњена подручја пречника од 0,5 до 1,5 цм са јасним границама.

Са развојем пнеумоторакса одређује се колабирано плуће компримовано ваздухом; са развојем хилоторакса одређује се интензивна хомогена сенка (због излива) са косом горњом границом.

2. Компјутеризована томографија плућа открива исте промене, али много раније, укључујући цистичне и булозне формације.
3. Проучавање вентилационог капацитета плућа. Карактеристично је да се резидуални волумен плућа повећава због формирања вишеструких циста. Већина пацијената такође има опструктивни тип респираторне инсуфицијенције (смањен ФЕВ1). Како болест напредује, јавља се и рестриктивна респираторна инсуфицијенција (смањен ВЦ).
4. Анализа гасова у крви. Како се развија респираторна инсуфицијенција, појављује се артеријска хипоксемија, парцијални притисак кисеоника се смањује, посебно након физичког напора.
5. ЕКГ. Како болест напредује, откривају се знаци миокардне хипертрофије десне преткоморе и десне коморе (видети „Плућна хипертензија“).
6. Биопсија плућа. Биопсија плућног ткива се врши ради потврде дијагнозе. Само отворена биопсија плућа је информативна. Биопсија открива дифузну пролиферацију глатких мишићних влакана у плућном интерстицијуму.

Програм скрининга за лимфангиолеиомиоматозу

1. Општи тестови крви и урина.
2. Биохемијски тест крви - одређивање холестерола, триглицерида, укупних протеина, протеинских фракција, билирубина, трансаминаза.
3. Рентгенски преглед плућа.
4. Преглед плеуралне течности - процена боје, транспарентности, густине, цитологија, биохемијска анализа (одређивање холестерола, триглицерида, глукозе).
5. ЕКГ.
6. Ултразвук абдоминалних органа и бубрега.
7. Отворена биопсија плућа праћена хистолошким прегледом узорака биопсије.

Лечење лимфангиолеиомиоматозе

Стандардни третман за лимфангиолеиомиоматозу је трансплантација плућа, али болест се може рекурентно јавити у графту. Алтернативни третмани, као што су хормонска терапија прогестином, тамоксифен и оофоректомија, генерално су неефикасни. Пнеумоторакс такође може бити проблематичан јер се може често рекурентно јављати, бити билатеран и отпоран на стандардну терапију. Рекурентни пнеумоторакси захтевају декортикацију плућа, плеуродезу (талком или другим супстанцама) или плеуректомију. У Сједињеним Државама, пацијенти могу добити психолошку подршку од Фондације за лимфангиолеиомиоматозу.

Каква је прогноза за лимфангиолеиомиоматозу?

Лимфангиолеиомиоматоза има нејасну прогнозу због екстремне реткости болести и значајне варијабилности у клиничком статусу пацијената са лимфангиолеиомиоматозом. Генерално, болест напредује споро, на крају доводећи до респираторне инсуфицијенције и смрти, али очекивани животни век се значајно разликује међу изворима. Пацијенти треба да буду свесни да се прогресија болести може убрзати током трудноће. Медијално преживљавање је приближно 8 година од дијагнозе.