Преглед и палпација срца

Општи преглед може бити пресудан за дијагнозу. Седећи положај пацијента или са подигнутим узглављем кревета (ортопнеја) је карактеристичан симптом срчане инсуфицијенције са плућном конгестијом. У овом случају, проток крви из системске циркулације и феномени конгестије су смањени. Понекад је потребно посебно питати пацијента да ли му је лакше да дише са подигнутим узглављем кревета. Код ексудативног перикардитиса, пацијенти понекад седе нагнути напред.

Општи преглед

Конституција (грађа тела) је од релативно малог значаја за дијагнозу, али се здепасти мушкарци (хиперстеници) сматрају вероватнијим кандидатима за коронарну болест срца. Веома високи, мршави мушкарци са дугим прстима могу имати срчану болест (аортни дефект) у раном узрасту, што се сматра једним од знакова Марфановог синдрома.

Кожа и слузокоже се често мењају код срчаних обољења. Најкарактеристичнији симптом је цијаноза - плавичаста обојеност коже, посебно прстију, врха носа, усана, ушију - акроцијаноза. Цијаноза може бити распрострањенија и значајно се повећава физичким напором, што је праћено хладном кожом (за разлику од топле цијанозе код пацијената са плућном инсуфицијенцијом). Као и код плућних болести, срчана цијаноза је повезана са смањењем оксигенације хемоглобина, повећањем циркулације редукованог хемоглобина. Код срчаних обољења долази до активније екстракције кисеоника из оксихемоглобина у периферним ткивима.

Код дуготрајне срчане инсуфицијенције са застојем јетре, може се развити жутица, која је комбинована са цијанозом. Петехијални хеморагични осип на екстремитетима, необична боја коже која подсећа на боју кафе са млеком, дају разлог за претпоставку инфективног ендокардитиса, посебно код пацијената са постојећом валвуларном болешћу срца. Ксантелазма - благо уздигнуте, беличасте мрље на кожи капака - повезане су са таложењем холестерола и поремећајем метаболизма липида, што је карактеристично за коронарну атеросклерозу. Извесни значај се придаје превременом седењу и ћелавости, што се често јавља код младих пацијената који пате од исхемијске болести срца.

Поткожно масно ткиво и његова експресија имају одређени значај. Његов прекомерни развој, општа гојазност су важан фактор ризика за атеросклерозу. Исцрпљеност се примећује код тешког дистрофичног стадијума срчане инсуфицијенције. Едем ногу, посебно потколеница и стопала, карактеристичан је знак стагнације у системској циркулацији. Едем једне од потколеница карактеристичан је за флебитис дубоких вена потколеница. Да би се открио, корисно је измерити обим потколеница на истом нивоу, док ће на страни флебитиса обим бити већи.

Преглед екстремитета понекад пружа значајне податке. Паљбасти облик прстију на рукама и ногама јавља се код цијанотичних конгениталних срчаних мана, као и код инфективног ендокардитиса. Карактеристичне спољашње промене на кожи и разним зглобовима могу се открити код многих болести (нпр. системски лупус, склеродерма, тиреотоксикоза итд.), често праћених срчаним обољењима.

Промене у плућима током срчане инсуфицијенције изражавају се повећаном фреквенцијом дисања и појавом влажног, тихог хрипања у доњим бочним и задњим деловима.

Преглед срчаног подручја

Боље је изводити истовремено са палпацијом, што, посебно, олакшава откривање пулсација. Неке пулсације се боље опажају визуелно, друге углавном палпацијом. Током прегледа може се открити срчана грба, повезана са деформацијом грудног коша као резултатом раног увећања срчаних комора због његовог дефекта. Најважније пулсације у пределу срца су апикални импулс и срчани импулс, који се могу користити за процену хипертрофије и увећања леве и десне коморе срца, респективно.

Апикални импулс је видљив код већине здравих људи у петом међуребарном простору, 1 цм ка унутра од средњоклавикуларне линије. Да би се одредио, длан десне руке се поставља на одређено подручје, а затим се карактеристике апикалног импулса разјашњавају врховима прстију десне руке, којима се утврђују његова ширина, висина и отпор. Обично се одређује на површини од 1-2 цм² ^. Апикални импулс је повезан не само са контракцијом леве коморе, већ у већој мери са ротацијом срца око своје осе, што доводи до трзавог кретања срца према грудима. Апикални импулс није видљив и опипљив ако његова локализација одговара ребру (а не међуребарном простору), као и код тешког плућног емфизема. Повећање величине апикалног импулса више од 3 цм у пречнику одговара дилатацији леве коморе. Јачање (повећање амплитуде) и повећање отпора апикалног импулса одговарају хипертрофији леве коморе. У оба случаја, истовремено се примећује померање апикалног импулса ка споља од средњоклавикуларне линије, са израженом хипертрофијом и дилатацијом чак и у шестом међуребарном простору.

Срчани импулс се одређује споља од леве ивице грудне кости у висини четвртог ребра и четвртог међуребарног простора. Нормално, обично није видљив и не палпира се или се одређује са великим потешкоћама код мршавих особа са широким међуребарним просторима. Почиње да се јасно детектује са хипертрофијом десне коморе, са чијом је систолом повезан. Код тешког плућног емфизема, срчани импулс може бити одсутан чак и са значајном хипертрофијом десне коморе. У овом случају, може се утврдити пулсација у епигастичном региону, што може бити повезано са пулсацијом аорте или јетре.

Широко распрострањена срчана пулсација може се утврдити благо ка унутра од апикалног импулса код пацијената са трансмуралним инфарктом, са анеуризмом леве коморе.

Тремори грудног зида у ограниченом подручју које одговара тачки слушања једног или другог залистка могу се открити код срчаних мана. Овај тремор се назива „мачје предење“ јер подсећа на осећај који се јавља приликом миловања мачке која преде. Овај симптом практично одговара вибрацијама које изазивају појаву шума у срцу због отежаног протока крви кроз атриовентрикуларни и аортни отвор током систоле или дијастоле. Сходно томе, тремор може бити систолни или дијастолни. Истовремено се чује одговарајући шум карактеристичан за дефект. На пример, дијастолни тремор на врху срца се одређује код митралне стенозе истовремено са дијастолним шумом.

Када се притисак у великим крвним судовима (аорти или плућној артерији) повећа, одговарајући полумесечасти залистци се брже затварају на почетку дијастоле. То узрокује мали опипљиви потисак на ивици грудне кости у првом - другом међуребарном простору, респективно лево због затварања залистака плућне артерије и десно као резултат залупавања аортних залистака.

Пулсација у другом међуребарном простору десно од грудне кости или иза манубријума грудне кости може се утврдити током развоја анеуризме аортног лука. Пулсација абдоминалне аорте може се открити код мршавих пацијената у епигастичном региону и ниже.

Тренутно, прекордијална пулсација на различитим тачкама може се снимити помоћу посебне опреме у облику криве (кинетокардиограм), чија анализа нам омогућава да утврдимо поремећаје у кретању срчаног зида у различитим фазама срчаног циклуса.