Шумови на срцу

Поред тонова, током аускултације срца често се чују и додатни звуци дужег трајања, названи шумови. Шумови на срцу су звучне вибрације које се најчешће јављају у срцу када крв пролази кроз сужене отворе. Присуство ужег него нормалног отвора може се објаснити следећим разлозима:

1. заклопци вентила су срасли, што резултира њиховим непотпуним отварањем, односно стенозом - сужавањем отвора вентила;
2. смањење површине заклопа вентила или повећање отвора вентила, што доводи до непотпуног затварања одговарајућег отвора и повратног тока крви кроз сужени простор.

Поред тога, могу постојати абнормални отвори у срцу, као што је између комора. У свим овим случајевима долази до брзог протока крви кроз уски простор.

У овом случају настају вртложне струје крви и осцилације вентила, које се шире и чују на површини грудног коша. Поред ових такозваних интракардијалних шумова, понекад се одређују и екстракардијални шумови, повезани са променама у перикарду и плеури у контакту са њим - такозвани екстракардијални шумови.

По природи (тембру), шумови могу бити дување, стругање, тестерисање итд. Поред тога, треба имати на уму шумове више фреквенције - музичке.

Срчани шумови се увек односе на одређену фазу срчаног циклуса. У том смислу, разликују се систолни и дијастолни шумови.

Систолни срчани шумови

Систолни шумови се чују након првог тона (између првог и другог тона) и настају због чињенице да се током контракције коморе крв избацује из ње кроз сужени отвор, при чему сужавање лумена отвора може бити на путу природног тока крви (на пример, стеноза аортне или плућне артерије) или када се крв креће у смеру супротном од главног тока крви (регургитација), што се јавља код инсуфицијенције митралног залистка.

Систолни шумови су обично интензивнији на самом почетку, а затим постају слабији.

Дијастолни шумови се чују након другог тона (између другог и првог тона) и одређују се када, током дијастоле, крв улази у коморе кроз сужене отворе залистака. Најтипичнији пример је стеноза левог атриовентрикуларног отвора. Дијастолни шумови се чују и у случају инсуфицијенције аортног залиска, када се крв враћа назад у леву комору кроз непотпуно затворен отвор аортног отвора.

Као што се може видети из датих примера, локализација буке је од великог значаја у одређивању природе дефекта вентила.

У овом случају, шумови се посебно добро чују на истим тачкама где се чују тонови формирани у одговарајућим вентилима или деловима срца.

Аускултација шумова који настају у пределу митралног залистка, како у случају његове инсуфицијенције (систолни шум), тако и стенозе атриовентрикуларног отвора (дијастолни шум), врши се на врху срца.

Слушање буке која настаје у пределу трикуспидалног вентила врши се преко доњег краја грудне кости.

Аускултација шумова у зависности од промена на аортном залистку се врши у другом међуребарном простору десно на ивици грудне кости. Овде се обично детектује груби систолни шум повезан са сужавањем аортног отвора и дијастолни шум са инсуфицијенцијом аортног залистка.

Слушање шумова повезаних са вибрацијама плућног залистка врши се у другом међуребарном простору лево на ивици грудне кости. Ови шумови су слични аортним.

Срчани шумови се чују не само у наведеним областима, већ и на већем делу срчаног региона. Обично се добро проводе дуж тока крви. Тако се, са сужавањем аортног отвора, систолни шум шири и на велике крвне судове, на пример, врат. Код инсуфицијенције аортног залистка, дијастолни шум се одређује не само у другом међуребарном простору са десне стране, већ и са леве стране у трећем међуребарном простору на ивици грудне кости, на такозваној V тачки; код инсуфицијенције митралног залистка, систолни шум се може спровести у леви аксиларни регион.

У зависности од њиховог интензитета, бука се дели на 6 нивоа јачине звука:

• 1. - једва чујна бука која понекад може нестати;
• 2. - гласнији шум, стално детектован у срцу;
• 3. - још гласнија бука, али без тремора грудног коша;
• 4. - гласан звук, обично са тремором грудног коша, чује се и кроз длан постављен на груди на одговарајућем месту;
• 5. - веома гласан звук, чује се не само изнад предела срца, већ у било којој тачки грудног коша;
• 6. - веома гласан звук који се чује са површине тела изван грудног коша, на пример из рамена.

Међу систолним шумовима разликују се: ејекциони шумови, пансистолни шумови и касни систолни шумови.

Систолни ејекциони шумови настају услед протока крви кроз сужени аортни или плућни отвор, као и убрзањем протока крви кроз исте непромењене отворе. Шум се обично повећава интензитетом према средини систоле, затим се смањује и престаје непосредно пре другог звука. Шуму може претходити систолни звук. Ако је аортна стеноза тешка и контрактилна функција леве коморе је очувана, шум је обично грубог тона, гласан и праћен систолним тремором. Преноси се на каротидне артерије. У случају срчане инсуфицијенције, шум се може значајно смањити и постати тиши. Понекад се јасно чује на врху срца, где може бити чак и гласнији него у бази срца.

Код стенозе плућне артерије, систолни ејекциони шум је сличан оном код аортне стенозе, али се боље чује у другом међуребарном простору са леве стране. Шум се преноси на лево раме.

Код дефекта атријалног септума, повећан проток крви услед препуњавања десне стране срца може довести до систолног ејекционог шума на плућној артерији, али не гласнијег од 3. степена. Истовремено, проток крви кроз сам дефект обично не изазива шум.

Пансистолни шумови се тако називају због свог дугог трајања током целе систоле. Овај шум обично има благо појачање у средини или у првој половини систоле. Обично почиње истовремено са првим тоном. Пример таквог шума је аускултативна слика код митралне инсуфицијенције. У овом случају, пансистолни шум се чује на врху срца, спроводи се до аксиларне регије, достижући 5. степен гласноће.

У случају инсуфицијенције трикуспидалног залистка, обично се чује пансистолни шум, најбоље се чује над десном комором срца на левој ивици грудне кости у четвртом међуребарном простору.

У случају дефекта вентрикуларног септума, на левој ивици грудне кости појављује се дуготрајан систолни шум због протока крви слева надесно. Обично је веома грубог тембра и праћен је систолним тремором.

Касни систолни шумови се јављају у другој половини систоле. Такви шумови се првенствено примећују код пролапса митралног залистка. У овом стању долази до издужења или руптуре хорди, што доводи до развоја пролапса куспида митралног залистка и митралне инсуфицијенције са повратком крви у леву преткомору. Сам пролапс се манифестује систолним тоном у средини систоле и митралном инсуфицијенцијом са систолним шумом након овог тона.

Дијастолни шумови на срцу

Дијастолни шумови могу бити рани, јављају се након другог тона; средњи дијастолни и касни дијастолни, или пресистолни.

Код аортне инсуфицијенције, дувајући рани дијастолни шум различитог интензитета јавља се у другом међуребарном простору десно и на тачки V. Код слабог дијастолног шума, понекад се може чути само при задржавању даха на издисају, са пацијентом нагнутим напред.

У случају инсуфицијенције плућне валвуле, која се јавља када је валвула значајно проширена као резултат плућне хипертензије, чује се дијастолни шум у другом међуребарном простору са леве стране, који се назива Стилов шум.

Митрална стеноза се обично манифестује као дијастолни шум, који се најбоље чује на врху срца. Карактеристична манифестација овог дефекта је пресистолни шум на врху срца, који настаје као резултат систоле леве преткоморе.

Продужени шумови се јављају код артериовенске фистуле и чују се и у систоли и у дијастоли. Такви шумови се јављају када артеријски (Боталов) канал није затворен. Најизраженији су у другом међуребарном простору са леве стране и обично су праћени тремором. Шумови трења перикардија се чују са инфламаторним променама у његовим листићима. Овај шум се дефинише као гласнији, не одговара строго дефинисаној фази срчане активности и карактерише га варијабилност. Шум се понекад појачава притиском стетоскопа и када се тело нагне напред.

Комбиноване срчане мане (два или више вентила) су прилично честе, као и комбинација два дефекта једног вентила. То доводи до појаве неколико шумова, чија прецизна идентификација изазива потешкоће. У овом случају, треба обратити пажњу и на тембар шума и на подручје његовог слушања, као и на присуство других знакова дефекта једног или другог вентила, посебно на промене срчаних тонова.

Ако постоје два шума (систолни и дијастолни) изнад истог отвора истовремено, што се дешава прилично често, постоји претпоставка о двоструком оштећењу, сужавању отвора и инсуфицијенцији залиска. Међутим, у пракси се ова претпоставка не потврђује увек. То је због чињенице да је други шум често функционалан.

Интракардијални шумови могу бити органски, тј. повезани са анатомским променама у структури залистака, или функционални, тј. јављају се код непромењених срчаних залистака. У овом другом случају, шум је повезан са вибрацијама које настају услед бржег протока крви, посебно течне крви, тј. која садржи мањи број формираних елемената. Такав брз проток крви, чак и у одсуству сужених отвора, изазива вртлоге и вибрације у интракардијалним структурама, које укључују папиларне мишиће и хорде.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Функционални срчани шумови

Функционални шумови се разликују од органских шумова по бројним карактеристикама. Променљивији су по звучности, посебно при промени положаја и дисању. Обично су тиши и мекши, не више од 2-3 степена гласноће. Гребање и други груби шумови нису функционални.

Функционални систолни шум је прилично чест код деце и младих. Међу узроцима функционалних систолних шумова повезаних са повећаним протоком крви су грозничава стања и анемија, што доводи до смањеног вискозитета крви и повећаног протока крви.

Дијастолни шумови су релативно ретко функционални; посебно се јављају код анемије код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом и најчешће се чују у основи срца у другом међуребарном простору са леве стране на ивици грудне кости.

Низ физиолошких и фармаколошких ефеката доводи до промена у аускултаторној слици срца, што може имати дијагностичку вредност. Тако, при дубоком удисају, венски повратак крви у десне коморе срца се повећава, обично се шумови који настају у десној половини срца појачавају, често са цепање другог срчаног тона. Валсалвиним маневром (напрезање са затвореним глотисом) смањује се артеријски притисак, смањује се венски прилив у срце, што може довести до повећања шума код опструктивне кардиомиопатије (мишићна субаортна стеноза) и смањења шума повезаног са аортном стенозом и митралном инсуфицијенцијом. При преласку из лежећег у стојећи положај, венски прилив у срце се смањује, што доводи до управо описаних промена у аускултаторној слици код дефекта леве половине срца. Када се примени амил нитрит, крвни притисак се смањује, а срчани излаз се повећава, што појачава шумове код аортне стенозе и опструктивне кардиомиопатије.

Фактори који мењају аускултаторну слику срца

1. Дубок дах - Повећан венски повратак крви у срце и повећани шумови код мане десног срца.
2. Стојећи положај (брзо устајање) - Смањује повратак крви у срце и слаби шумове код стенозе аортне и плућне артерије.
3. Валсалвин маневар (напрезање са затвореним глотисом) - Повећан интраторакални притисак и смањен венски проток крви до срца.
4. Удисање амил нитрита или гутање нитроглицерина - Вазодилатација - повећање ејекционих шумова услед аортне или пулмонске стенозе.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]