Вакцинација против малих богиња, заушки и рубеоле

Мале богиње, заушке и рубеола - ове 3 инфекције имају сличну епидемиологију у много чему и карактеристике вакцине које им омогућавају да се комбинују, што оправдава њихову заједничку презентацију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Програм елиминације малих богиња

Елиминација малих богиња се схвата као постизање стања у којем нема преношења инфекције и нема секундарног ширења од увезеног случаја. Стратегија прве фазе елиминације малих богиња предвиђала је смањење удела људи подложних малим богињама на ниске нивое до 2005. године и одржавање овог нивоа до 2007. године. У Русији је покривеност првом дозом премашила 95% 2000. године, а другом - тек 2003. године. 2005. године регистровано је само 454 случаја малих богиња (0,3 на 100.000 становника); од 327 жаришта малих богиња, 282 се нису проширила, а у 45 жаришта са ширењем било је 172 случаја. 2006. године забележен је пораст инциденције (1018 случајева - 0,71 на 100.000). 2007. године - њено смањење (163 случаја - 0,11 на 100.000, од чега само 33 код деце). У другој фази, EURO/WHO очекује да „до 2010. године или раније, инциденца малих богиња у региону не би требало да пређе 1 случај на милион становника“.

Значај потпуног обухвата вакцинацијом у одржавању статуса елиминације очигледан је из искуства Сједињених Држава, где је 2008. године било 131 случај малих богиња (закључно са крајем јула), од којих је само 8 било нерезидента. Од 95 невакцинисаних случајева старијих од 1 године, 63 нису вакцинисана из „филозофских“ и верских разлога – чешће у државама са либералнијим приступима изузећима од вакцинације. Очување слоја одраслог становништва подложног инфекцији оправдава укључивање „чишћења“ у Руски календар – вакцинацију свих особа млађих од 35 година које су примиле мање од 2 вакцине.

Тренутно се повећава улога лабораторијске верификације сумњивих случајева малих богиња, организације серолошког прегледа пацијената са свим егзантематозним болестима (очекивани број таквих случајева је 2 на 100 хиљада становника) и контроле над спровођењем антиепидемијских мера у епидемијама.

Генотипизација „дивљих“ сојева вируса малих богиња показала је да у Русији циркулишу углавном вируси малих богиња типа D: турски (детектовани у Казахстану, Узбекистану) и украјински подтипови (детектовани у Белорусији и Азербејџану). На Далеком истоку постоје случајеви изазвани кинеским вирусом типа H1. У Европи стопа инциденције опада, али и даље има много случајева у низу земаља ЗНД (осим Белорусије).

Епидемијске заушке

Ова инфекција, која се сматра благом, може изазвати менингитис, панкреатитис, орхитис и верује се да је одговорна за 1/4 свих случајева мушке неплодности.

У Русији, због интензивираних напора за вакцинацију, инциденца епидемијских заушки опада последњих година: са 98,9 на 100.000 деце 1998. на 14 у 2001. > 2,12 у 2005. и 1,31 у 2007. Као и код малих богиња, значајан део свих случајева заушки јавља се код особа старијих од 15 година (39% у 2007. години), што указује да и даље постоји значајан број осетљивих особа које су примиле мање од 2 вакцине. Да би се превазишао померање инциденце ка адолесценцији (са тежим током инфекције), важно је вакцинисати сву децу и адолесценте млађе од 15 година који су вакцинисани мање од 2 пута. Логично је користити дивакцину против малих богиња и заушки приликом „чишћења“ малих богиња код особа млађих од 35 година, будући да особе које нису вакцинисане против малих богиња највероватније нису вакцинисане ни против заушки. Ово би помогло у постизању циља СЗО да се инциденца заушки смањи на 1 или мање на 100.000 становника до 2010. године или раније. Заушке су елиминисане у Финској 1999. године, где је од 1983. године примењивана дводозна вакцинација тривацином. Ово је спречило до хиљаду случајева менингитиса и орхитиса годишње, док је пораст дијабетеса типа 1 код деце узраста од 5 до 9 година заустављен, што се такође може повезати са вакцинацијом.

Интензивирање борбе против рубеоле

Рубела код деце је обично блага, али је водећи узрок енцефалитиса. Рубела је мање заразна од малих богиња, али пацијент са рубеолом излучује вирус 7 дана пре и 7-10 дана након појаве осипа, као и код асимптоматске рубеоле (25-50% од укупног броја пацијената), што одређује тешкоће у борби против ње. Деца са конгениталном рубеолом могу излучивати вирус и до 1-2 године. Епидемије рубеоле настају када је удео осетљивих особа у популацији >15%.

Синдром конгениталне рубеоле - СКС - јавља се када се болест јави у првом тромесечју трудноће: у овом случају, око 3/4 деце се рађа са конгениталним манама срца, централног нервног система и чулних органа. Размере проблема илуструју бројке из САД: 1960-1964. године више од 50.000 трудница је оболело од рубеоле (половина асимптоматска), 10.000 њих је имало побачаје и мртворођену децу, више од 20.000 деце је рођено са конгениталном рубеолом; 2000. године, захваљујући вакцинацији, регистрована су само 4 случаја конгениталне рубеоле, од којих 3 код невакцинисаних имиграната. У Русији је тачност евидентирања конгениталних рубеола ниска (2003. године забележена су само 3 случаја конгениталних рубеола), али према подацима из више региона, учесталост синдрома конгениталних рубеола је 3,5 на 1000 живорођених (са 16,5% осетљивих трудница), што узрокује 15% свих конгениталних малформација; рубеола чини 27-35% интраутерине патологије.

Регионални комитет СЗО за Европу је 1998. године усвојио као један од својих циљева: „до 2010. године или раније, инциденца рубеоле у региону не би требало да пређе 1 случај на милион становника.“

У Русији, која је масовну вакцинацију започела тек 2002-2003. године, веома висока инциденца рубеоле (450.000-575.000 случајева годишње) почела је да опада: 2005. године било је 144.745 случајева рубеоле (100,12 на 100.000 становника), 2006. године - 133.204 (92,62), 2007. године - 30.934 (21,61). Истраживања спроведена последњих година показала су да само 50-65% девојчица узраста 12-15 година има антитела на рубеолу, што хитно покреће питање потребе за њеном активном превенцијом. Ризик од болести је посебно висок за медицинске раднике, студенте медицине, запослене у предшколским установама, као и за наставнике.

Рубела је елиминисана у Финској 1999. године са две ММР® II вакцине, чиме је спречено до 50 случајева рубеоле годишње. Учесталост енцефалитиса код деце је смањена за трећину.

Поред двоструке вакцинације, нови Руски календар предвиђа „чишћење“ - вакцинацију све невакцинисане (и оне који имају само једну вакцинацију) деце и адолесцената млађих од 18 година и жена узраста од 18 до 25 година које нису прележале рубеолу, што ће значајно смањити учесталост рубеоле и елиминисати конгениталну рубеолу. Само оне са серолошком потврдом дијагнозе треба сматрати онима који су прележали рубеолу, јер се термин „рубеола“ често користи за означавање различитих болести.

Вакцине против малих богиња, заушки и рубеоле регистроване у Русији

Вакцине	Састав вакцине - садржај у 1 дози
ЈВВ - жива вакцина против малих богиња, - Микроген, Русија	>1000 TCID50 вирусни сој L16. Садржи гентамицин сулфат (до 10 јединица/дози) и трагове говеђег серума.
Руеакс - мале богиње, санофи пастер, Француска	1000 TCID50 атенуирани вирус малих богиња.
Заушке - Заушке Микроген Русија	>20.000 TCID50 вируса соја L-3, до 25 μг гентамицин сулфата и трагови говеђег серума
Рубеола - Институт за имунологију INK, Хрватска	>1.000 TCID50 вируса соја Wistar RA 27/3, не више од 0,25 μг неомицин сулфата.
Рубела, Серумски институт, Индија	>1.000 TCID50 вирусног соја RA Wistar 27/3.
Рудивакс - рубеола санофи пастер, Француска	>1.000 TCID50 вируса соја Wistar RA 27/3M (ауторски сој С.А. Плоткина), трагови неомицина
Жива сува вакцина против заушки и малих богиња, Микроген, Русија	20.000 TCID50 вируса L-3 и 1.000 TCID50 вируса L-16, гентамицин сулфат до 25 mcg, трагови говеђег серума
Мале богиње, заушке, рубеола - Институт за серум, Индија	1000 TCID50 вируса соја Едмонтон-Загреб и соја рубеоле Вистар RA 27/3, као и 5000 TCID50 вируса заушки Ленинград-Загреб.
MMR® P - мале богиње, заушке, рубеола - Merck, Sharp, Dohme, САД	>10 TCID50 вируса малих богиња соја Edmonston и вируса рубеоле соја Wistar RA 27/3, као и 2-2 10 TCID50 вируса заушки соја Jeryl Lynn
Приорикс - мале богиње, заушке, рубеола GlaxoSmithKline, Белгија	>10 TCID50 вируса малих богиња сој Schwarz, вируса рубеоле сој Wistar RA 27/3 и 103 ' 7 TCID50 вируса заушки сој RJT 43/85 (изведен из Jeryl Lynn), до 25 μг неомицин сулфата.

Карактеристике вакцина

У сврху активне превенције малих богиња, заушки и рубеоле користе се лиофилизоване живе атенуиране вакцине, укључујући и комбиноване. Домаћи сојеви вакцине против малих богиња и заушки култивишу се на фибробластима ембриона јапанских препелица, страни - ембриона пилића, рубеоле - на диплоидним ћелијама. Вакцине се производе са приложеним растварачем (1 доза 0,5 мл), чувају се на температури од 2-8 ° или у замрзивачу, растварач се чува на температури од 2-25 °, замрзавање растварача није дозвољено.

Нормални хумани имуноглобулин се користи за пасивну профилаксу малих богиња. Не садржи HBsAg, нити садржи антитела на HIV и HCV.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Време и начини примене вакцина против малих богиња, заушки и рубеоле

Све вакцине се примењују у запремини од 0,5 мл субкутано испод лопатице или у спољашњем делу рамена, моновалентне вакцине се примењују истовремено у различитим деловима тела; употреба дво- и тровалентних вакцина смањује број ињекција. Пошто се вируси вакцине инактивирају етром, алкохолом и детерџентима, неопходно је спречити контакт препарата са овим супстанцама, омогућавајући им да се осуше пре ињекције.

У 116 земаља са високом инциденцом малих богиња, вакцинација се спроводи у узрасту од 9, па чак и 6 месеци како би се заштитиле одојчад, која су посебно подложна болести. Многа деца можда неће развити имунитет због неутрализације вируса вакцине мајчиним антителима, па се деца ревакцинишу у другој години.

Пошто друга вакцинација против ових инфекција, строго говорећи, није ревакцинација, већ је намењена заштити деце која нису сероконвертовала након прве вакцинације, у принципу, интервал између две вакцинације може бити било који, дужи од 1 месеца. Иако, наравно, током ових периода постоји велика вероватноћа да фактор који је смањио имуни одговор неће престати да делује током ових периода. Стога, другу вакцинацију пре школе треба дати свој деци, чак и ако је прва вакцинација дата у узрасту од 2-5 година; практично, као што је назначено у СП 3.1.2. 1176-02, интервал између две вакцинације треба да буде најмање 6 месеци. У различитим земљама, друга вакцинација се даје у узрасту од 3-12 година.

Приликом спровођења „чисте“ вакцинације, сасвим је логично поново вакцинисати сву децу која су примила прву вакцину са 6 година (углавном од 2002. до 2006. године), као и девојчице вакцинисане током ових година са 13 година. Приликом вакцинације тинејџера против рубеоле тривацином, школска деца два пута вакцинисана против малих богиња добиће трећу дозу вакцина против малих богиња и заушки; ово не би требало да буде збуњујуће, јер се код вакцинисаних она одмах неутралише антителима.

Компатибилност

У случају кршења распореда вакцинације, истовремена вакцинација живим вакцинама треба да се спроведе са било којом другом вакцином, чија је примена индикована у том тренутку, укључујући ДПТ, АДС или ХБВ. Деца вакцинисана живом вакцином могу се ревакцинисати другом моно- или комбинованом вакцином и обрнуто. Ако је потребно извршити туберкулински тест, треба га извршити пре вакцинације против малих богиња (у екстремним случајевима, истовремено са њом) или 6 недеља након ње, пошто процес вакцинације против малих богиња (а могуће и заушки) може изазвати привремено смањење осетљивости на туберкулин, што ће дати лажно негативан резултат.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ефикасност вакцине против малих богиња, заушки и рубеоле

Заштитни титар антитела против малих богиња се код 95-98% вакцинисаних одређује већ од почетка друге недеље, што омогућава да се вакцина примени и на контакте (до 72 сата). Према најдугорочнијим посматрањима, имунитет на мале богиње траје дуже од 25 година, а само код веома малог броја вакцинисаних може да избледи.

Имунитет против заушки након успешне вакцинације је дуготрајан, код већине људи више од 10 година, могуће доживотно. Недавна епидемија заушки у Енглеској омогућила је да се разјасни ефикасност вакцинације: код деце која су примила 1 дозу, она је била 96% у узрасту од 2 године, а смањила се на 66% у узрасту од 11-12 година; код оних који су примили 2 вакцине, ефикасност у узрасту од 5-6 година била је 99%, а смањила се на 85% у узрасту од 11-12 година. Употреба вакцинације против заушки код контаката је мање поуздана (70%) него у случају малих богиња.

Специфични имунитет на рубеолу развија се касније - након 15-20 дана, што не дозвољава његову примену контактним путем; стопа сероконверзије је скоро 100% и траје више од 20 година (Рудивакс - 21 година). Поновна примена живих вакцина се спроводи ради имунизације особа које нису дале имуни одговор на прву вакцинацију.

Увођењем комбинованих вакцина (дивакцина против малих богиња-заушки, ММ-РИИ и Приорикс), антитела на вирус малих богиња су откривена код 95-98%, на вирус заушки код 96% и на вирус рубеоле код 99% вакцинисаних. Уз помоћ ММР® II у САД је инциденца малих богиња смањена за 99,94% у односу на врхунац и пренос малих богиња је прекинут на 16 недеља, а у Финској је до краја 12-годишњег периода постигнута елиминација све 3 инфекције.

Реакције и компликације вакцинације

Све живе вакцине - и комбиноване и моновакцине - су благо реактогене. Вакцинација против малих богиња праћена је специфичном реакцијом код 5-15% деце од 5-6. до 15. дана: температура (ретко до 39°), катар ( кашаљ, благи коњунктивитис, цурење из носа ), код 2-5% - благо бледоружичасти осип сличан малим богињама између 7. и 12. дана.

Реакције на вакцину против заушки су такође ретке, понекад у периоду од 4. до 12. дана долази до повећања температуре и катара у трајању од 1-2 дана. Веома ретко долази до повећања паротидних пљувачних жлезда (у периоду до 42 дана).

Реакције на вакцину против рубеоле код деце нису тешке и ретке су - краткотрајна субфебрилна температура, хиперемија на месту убризгавања, ређе лимфаденитис. Код 2% адолесцената, код 6% особа млађих од 25 година и код 25% жена старијих од 25 година, од 5. до 12. дана након вакцинације, долази до повећања потиљачних, вратних и паротидних лимфних чворова, краткотрајног осипа, болова у зглобовима и артритиса (обично колена и ручног зглоба ), који нестају у року од 2-4 недеље. Након вакцинације у постпорођајном периоду, као и 7 дана након почетка менструалног циклуса, компликације се ређе примећују.

Подаци о вакцинацији трудница против рубеоле (више од 1.000 жена које нису биле свесне њеног присуства) показали су да се инфекција фетуса јавља често (до 10%), али никада нису откривени развојни поремећаји фетуса.

Алергијске реакције

Код деце са алергијама, алергијски осипи могу се јавити и у првим данима након вакцинације и током врхунца реакције на вакцину; њихова учесталост не прелази 1:30.000, ређи су уртикарија, Квинкеов едем, лимфаденопатија, хеморагични васкулитис. Повезани су са алергијом на неомицин или друге компоненте вакцине. Вакцине стране производње направљене на култури ћелија пилећег ембриона практично су лишене овалбумина, тако да носе минималан ризик од развоја реакције, и то само код деце која на њу реагују по непосредном типу. Стога, алергија на пилећи протеин није контраиндикација за вакцинацију тривакцинама. Тестови коже пре вакцинације такође нису потребни. Реакције су још ређе када се користе ЗИВ и ЗПВ, које се припремају на култури фибробласта ембриона јапанске препелице, иако су могуће унакрсне реакције.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Грчеви

Уколико температура порасте изнад 39,5° (више од 4 дана - 1:14.000), код осетљиве деце могу се развити фебрилни напади, обично у трајању од 1-2 минута (једнократни или поновљени). Њихова прогноза је повољна; парацетамол треба прописивати деци са одговарајућом анамнезом од 5. дана након вакцинације. Ризик од развоја нападаја код деце са личном, а посебно породичном, историјом афебрилних нападаја је изузетно низак, па су они контраиндикација.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лезије ЦНС-а

Поремећај хода или нистагмус неколико дана након тровалентне вакцине јавља се са учесталошћу од 1:17.000. Перзистентне тешке лезије ЦНС-а након вакцинације против малих богиња су веома ретке (1:1.000.000); инциденца енцефалитиса код вакцинисаних особа је чак нижа него у општој популацији. Вакцинација против малих богиња смањује инциденцу субакутног склерозирајућег паненцефалитиса (ССПЕ), тако да ће ерадикација малих богиња вероватно елиминисати и ССПЕ.

Приликом употребе вакцина против заушки из соја L-3, као и Jeryl Lynn и RIT 4385, серозни менингитис се региструје изузетно ретко (1:150.000 -1:1.000.000). Иако сојеви Urabe и Leningrad-Zagreb чешће изазивају менингитис, стручњаци и СЗО сматрају могућим наставак њихове употребе; сој Urabe није регистрован у Русији.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Бол у стомаку

Бол у стомаку (панкреатитис) је изузетно редак након вакцине против заушки. Орхитис је редак (1:200.000) и јавља се до 42 дана након вакцинације са повољним исходом.

Тромбоцитопенија

Тромбоцитопенија након употребе тровалентне вакцине 17-20 дана се ретко примећује (1:22 300, према једној студији), обично је повезана са утицајем компоненте рубеоле. Међутим, описани су изоловани случајеви тромбоцитопеније са потпуним опоравком након употребе моновалентне вакцине против малих богиња.

Контраиндикације за вакцинацију против малих богиња, рубеоле и заушки

Контраиндикације за вакцинацију против малих богиња, рубеоле и заушки су следеће:

• имунодефицијенција (примарна и као последица имуносупресије), леукемија, лимфоми, друге малигне болести праћене смањењем ћелијског имунитета;
• тешки облици алергијских реакција на аминогликозиде, беланце;
• за вакцину против заушки - анафилактичка реакција на вакцину против малих богиња и обрнуто (заједнички супстрат културе);
• трудноћа (због теоретског ризика за фетус).

Вакцине се дају након акутне болести или погоршања хроничне болести. Жене које се вакцинишу треба упозорити на потребу да избегавају трудноћу 3 месеца (у случају Рудивакса - 2 месеца); трудноћа током овог периода, међутим, не захтева прекид. Дојење није контраиндикација за вакцинацију.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Вакцинација деце против малих богиња, рубеоле и заушки са хроничном патологијом

Имунодефицијенције

Живе вакцине су контраиндиковане за децу са примарним облицима. Деца инфицирана ХИВ-ом (са симптомима и асимптоматским током), али без изражене имуносупресије (према индексу CD4 лимфоцита) вакцинишу се у доби од преко 12 месеци. Након имуносупресије лековима или зрачењем, живе вакцине се примењују најраније 3 месеца, након употребе кортикостероида у високим дозама (више од 2 мг/кг/дан или 20 мг/дан током 14 дана или дуже) - најраније 1 месец након завршетка курса лечења.

Туберкулоза

Иако мале богиње често изазивају погоршање туберкулозне инфекције, такав ефекат вакцинације није примећен; примена вакцина против малих богиња и других вакцина не захтева прелиминарни туберкулински тест.

Пацијенти који примају крвне производе

Пацијенти који примају крвне производе вакцинишу се против малих богиња, рубеоле и заушки најраније 3 месеца касније. Ако се крвни производи примењују мање од 2 недеље након ових вакцина, вакцинацију треба поновити.

Пост-експозициона профилакса малих богиња, заушки и рубеоле

Контакт особама старијим од 12 месеци које нису прележале мале богиње и нису вакцинисане, вакцина се даје у прва 3 дана након контакта. Постекспозициона вакцинација је такође могућа за децу узраста од 6-12 месеци. Алтернатива овоме, као и за особе са контраиндикацијама за вакцинацију, јесте давање 1 или 2 дозе (1,5 или 3,0 мл) нормалног хуманог имуноглобулина у зависности од времена које је протекло од контакта (најефикасније када се примени пре 6. дана).

Пост-експозициона профилакса заушки је мање ефикасна, међутим, увођење ЗПВ-а особама које су имале контакт са епидемијама заушки, које нису претходно вакцинисане и нису боловале од ове инфекције регулисано је најкасније до 7. дана од тренутка откривања првог пацијента у епидемији. Истовремено, очигледно је да ће нека деца бити вакцинисана у року од 72 сата након инфекције, што је најповољније. За превенцију болести, увођење нормалног хуманог имуноглобулина приликом контакта не гарантује превенцију болести.

Сви који нису имуни на рубеолу, осим трудница, подлежу вакцинацији против рубеоле у жаришту инфекције рубеолом, јер вакцинација у прва три дана од почетка контакта смањује ризик од развоја клинички изражених облика болести. Међутим, с обзиром на рану заразност пацијената (видети горе), мало је вероватно да ће ова препорука бити ефикасна.

У случају контакта труднице са оболелим од рубеоле, њену осетљивост треба серолошки утврдити. У случају присуства IgG антитела, жена се сматра имуном. У одсуству антитела, анализа се понавља након 4-5 недеља: ако је резултат позитиван, предлаже се прекид трудноће; ако други узорак не садржи антитела, анализа се узима након 1 месеца - тумачење је исто.

Употреба хуманог имуноглобулина за постекспозициону профилаксу рубеоле у трудноћи се не препоручује и примењује се само када жена не жели да прекине трудноћу. Ограничена запажања указују на то да примена 16% раствора хуманог имуноглобулина у дози од 0,55 мл/кг може спречити инфекцију или изменити ток болести. Међутим, одређени део трудница које примају лек могу остати незаштићени, а њихова деца могу имати конгенитални синдром рубеоле.