Хепатитис Ц

Хепатитис Ц (вирусни хепатитис Ц) је антропонозна заразна болест са контактним механизмом преноса узрочника, коју карактерише благи или субклинички ток акутног периода болести, честим формирањем хроничног хепатитиса Ц, могућим развојем цирозе јетре и хепатоцелуларног карцинома.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Хепатитис Ц је на првом месту на листи фактора који изазивају хроничне болести јетре, испред хепатитиса Б, алкохола, па чак и АИДС-а. Вирус хепатитиса Ц је изолован и идентификован пре више од 20 година и класификован је у групу флавивируса (жути - од латинског flavus).

Преваленција ХЦВ (хепатитиса Ц) данас достиже од 1,5 до 2% у свим земљама које се сматрају развијеним, према речима стручњака, широм света је до 200 милиона људи заражених вирусом, а њихов број расте годишње. Регионалне карактеристике које епидемиологија хепатитиса Ц има очигледно су повезане са животним стандардом становништва и квалитетом санитарно-епидемиолошког надзора. Генерално, статистика је следећа:

1. Земље Блиског истока, где Египат нажалост држи палму примата – до 20% становништва.
2. Земље са високим животним стандардом – Западна Европа, САД, Јапан и Аустралија – 1,5-2%.
3. Северноевропске земље – Норвешка, Данска, Шведска, Финска, Гренланд, Исланд – само 0,1-0,8%.
4. Земље источне Европе, као и Северна Африка и Азија – од 5 до 6,5%.

Очигледно је да динамика раста случајева хепатитиса Ц, међугодишњи пораст стопа откривеног хроничног ХЦВ-а и раст зависности од дрога указују на то да је стварни број заражених много већи. Данас многи лекари са забринутошћу говоре о скривеној епидемији ХЦВ-а.

Учесталост ове болести у Украјини 2010. године у поређењу са 1994. годином (првом годином званичне регистрације) повећана је скоро 7 пута: са 3,2 на 20,7 на 100 хиљада становника. Од 2001. године, учесталост акутног хепатитиса Ц почела је да опада, а 2006. године ова бројка је износила 4,5 на 100 хиљада становника. Треба узети у обзир да су званични подаци о регистрацији вероватно непотпуни, јер је немогуће узети у обзир оне случајеве акутног вирусног хепатитиса који се јављају без жутице (код акутног хепатитиса Ц, удео таквих пацијената је око 80%). Главна група пацијената су особе старости 20-29 година и адолесценти. У Украјини је нагли пораст учесталости акутног вирусног хепатитиса, примећен 1996-1999. године, замењен епидемијом хроничног вирусног хепатитиса. У структури хроничних лезија јетре, удео вирусног хепатитиса Ц достиже више од 40%.

Како можете добити хепатитис Ц?

Вирусни хепатитис Ц је антропоноза: једини извор (резервоар) инфективног агенса је особа са акутним или хроничним хепатитисом. Вирусни хепатитис Ц се класификује као инфекција са контактним (крвно-контактним) механизмом преноса патогена, чија се имплементација одвија природно (вертикално - када се вирус преноси са мајке на дете, контактно - приликом коришћења предмета за домаћинство и током сексуалног односа) и вештачки (вештачки). Вештачки пут инфекције може се остварити трансфузијом крви инфициране крви или њених препарата и било каквим парентералним манипулацијама (медицинским и немедицинским), праћеним кршењем интегритета коже и слузокоже, ако су манипулације извршене инструментима контаминираним крвљу која садржи ХЦВ.

Природни путеви инфекције вирусним хепатитисом Ц су ређи него вирусним хепатитисом Б, што је вероватно последица ниже концентрације ХЦВ у биолошким супстратима. Ризик од инфекције детета од серопозитивне мајке је у просеку 2%, повећава се на 7% ако се ХЦВ РНК открије у крви труднице, до 10% ако жена практикује интравенозну употребу дрога и до 20% ако је трудница регистрована као коинфицирана са ХЦВ и ХИВ. Дојење зараженим мајкама није контраиндиковано, међутим, у присуству пукотина на брадавицама, према неким истраживачима, дојење треба избегавати. Инфекција се ретко преноси са детета на дете, стога похађање школе детета и његова комуникација са другом децом, укључујући и бављење контактним спортовима, нису ограничени. Нема потребе за ограничавањем кућних контаката, осим оних који могу укључивати контакт са зараженом крвљу (дељење четкице за зубе, бријача, прибора за маникир итд.).

Инфекција редовних сексуалних партнера који су носиоци ХЦВ-а ретко се дешава сексуалним контактом. Стога, када се препоручује да носиоци ХЦВ-а обавесте своје сексуалне партнере о инфекцији, треба нагласити да је ризик од преноса током сексуалног контакта толико низак да неки стручњаци сматрају употребу кондома непотребном. Са великим бројем сексуалних партнера, вероватноћа инфекције се повећава.

Посебну опасност у ширењу ХЦВ представља интравенозна примена лекова без поштовања правила безбедне праксе ињекције. Већина новорегистрованих пацијената са акутним хепатитисом Ц (70-85%) има индикације за интравенозну употребу дрога. Пораст инциденце вирусног хепатитиса Ц у Украјини 90-их година последица је раста зависности од дрога. Према речима стручњака, у Украјини постоји више од 3 милиона људи који конзумирају наркотичке и психотропне супстанце, међу њима се последњих година број анти-ХЦВ позитивних повећао 3-4 пута, стога је ова категорија људи посебно опасна као извор вирусног хепатитиса Ц. Ризичну групу чине и пацијенти на хемодијализи, пацијенти са онколошком и хематолошком патологијом и други који се дуготрајно и поновљено хоспитализују, као и здравствени радници који имају контакт са крвљу и донори. Такође је могуће инфицирати се ХЦВ трансфузијом инфицираних крвних производа, иако је последњих година, због обавезног одређивања анти-ХЦВ код донора, број људи инфицираних након трансфузије крви нагло опао и износи 1-2% свих случајева инфекције. Међутим, чак ни употреба високо осетљиве ELISA методе за тестирање крви донора не искључује у потпуности могућност преношења ове инфекције, стога је последњих година у службу трансфузије уведена метода карантина крвних производа. У неким земљама, крв донора се тестира на присуство HCV РНК помоћу PCR методе. Патоген се може пренети не само током парентералних медицинских процедура (ињекције, стоматолошке и гинеколошке процедуре, гастро-, колоноскопија итд.), већ и током тетовирања, ритуалних резова, пирсинга, маникира, педикира итд. у случају коришћења инструмената контаминираних зараженом крвљу.

Природна осетљивост људи на HCV је висока. Вероватноћа инфекције је у великој мери одређена инфективном дозом. Антитела откривена у телу заражене особе немају заштитна својства, а њихова детекција не указује на формирање имунитета (показана је могућност поновне инфекције HCV-ом и различитим и хомологним сојем).

Око 3% светске популације (170 милиона људи) је инфицирано HCV-ом, а приближно 80% људи који су прележали акутни облик болести развија хронични хепатитис. Хронична HCV инфекција је један од главних узрока цирозе јетре и најчешћа индикација за ортотопску трансплантацију јетре.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци хепатитис Ц

Узрочник хепатитиса Ц је вирус хепатитиса Ц (HCV). Припада породици Flaviviridae, има липидну мембрану, сферног је облика, просечног пречника 50 nm, нуклеокапсид садржи једноланчану линеарну РНК. Геном садржи око 9600 нуклеотида. У геному HCV разликују се два региона, од којих један (језгрови локус, El и E2/NS1) кодира структурне протеине који су део вириона (нуклеокапсид, мембрански протеини), други (локус NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) - неструктурне (функционалне) протеине који нису део вириона, али имају ензимску активност и витални су за репликацију вируса (протеаза, хеликаза, РНК-зависна РНК полимераза). Проучавање функционалне улоге протеина кодираних у неструктурном региону генома HCV и укључених у репликацију вируса је од највеће важности за стварање нових лекова који би могли да блокирају репликацију вируса.

Утврђено је да вирус хепатитиса Ц циркулише у људском телу као мешавина мутантних сојева који су генетски различити једни од других и називају се „квазиврсте“. Посебност структуре генома HCV је његова висока мутациона варијабилност, способност да стално мења своју антигенску структуру, што омогућава вирусу да избегне имунолошку елиминацију и да дуго опстаје у људском телу. Према најчешћој класификацији, постоји шест генотипова и преко стотину подтипова HCV. Различити генотипови вируса циркулишу у различитим регионима Земље. Тако су у Украјини претежно чести генотипови 1б и 3а. Генотип не утиче на исход инфекције, али омогућава предвиђање ефикасности лечења и у многим случајевима одређује његово трајање. Пацијенти заражени генотиповима 1 и 4 лошије реагују на антивирусну терапију. Само шимпанзе могу послужити као експериментални модел за проучавање HCV.

[ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика

Разликују се следеће ризичне групе, које су такође извор инфекције за друге. То су особе које пате од зависности од дрога. Статистика пружа информације о следећим процентима инфекције:

• Хемотрансфузија (трансфузија крви) и трансплантација органа – више од 55%.
• Употреба дрога интравенозно – 20-22%.
• Хемодијализа (екстраренално пречишћавање крви) – 10-12%.
• Сексуални контакти – 5-7%.
• Професионални пут инфекције (лекари, медицински радници који имају контакт са крвљу – 5-6%).

Групе високог ризика су све особе повезане са ињекционом употребом дрога, поред тога, следеће спадају у категорију ризика од инфекције:

• Пацијенти којима су, због виталних индикација, потребне систематске процедуре трансфузије крви.
• Пацијенти који се подвргавају хемодијализи.
• Пацијенти онколошких клиника са туморима хематопоетских органа.
• Медицинско особље у контакту са крвљу.
• Донори, укључујући појединце који донирају плазму.
• Људи који не користе заштиту током сексуалног односа и имају више партнера.
• ХИВ-инфицирани.
• Особе са нетрадиционалном сексуалном оријентацијом (хомосексуалност).
• Сексуални партнери особа са хепатитисом.
• Труднице заражене HCV вирусом, у смислу преноса хепатитиса на фетус.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенеза

Након инфекције, HCV хематогено улази у хепатоците, где се претежно одвија његова репликација. Оштећење ћелија јетре узроковано је директним цитопатским дејством вирусних компоненти или вирус-специфичних производа на ћелијске мембране и структуре хепатоцита и имунолошки посредованим (укључујући аутоимуно) оштећењем усмереним на интрацелуларне HCV антигене. Ток и исход HCV инфекције (елиминација или перзистенција вируса) првенствено је одређен ефикасношћу имуног одговора макроорганизма. У акутној фази инфекције, ниво HCV РНК достиже високе концентрације у крвном серуму током прве недеље након инфекције. Код акутног хепатитиса Ц (и код људи и у експериментима), специфични ћелијски имуни одговор је одложен за најмање један месец, хуморални одговор за два месеца, вирус „надмашује“ адаптивни имуни одговор. Развој жутице (последица оштећења јетре Т-ћелија) се ретко примећује код акутног хепатитиса Ц. Приближно 8-12 недеља након инфекције, када долази до максималног повећања нивоа ALT у крви, долази до смањења титра HCV РНК. Антитела на HCV се одређују нешто касније и могу потпуно бити одсутна, а њихова појава не значи крај инфекције. Већина пацијената развија хронични хепатитис Ц са релативно стабилним вирусним оптерећењем, које је 2-3 реда величине ниже него у акутној фази инфекције. Само мали део пацијената (око 20%) се опоравља. HCV РНК престаје да се детектује стандардним дијагностичким тестовима. Нестанак вируса из јетре и, могуће, из других органа, јавља се касније него из крви, пошто се код неких пацијената и експерименталних шимпанзи повратак виремије детектује чак 4-5 месеци након што је HCV РНК престала да се детектује у крви. Још увек није познато да ли вирус потпуно нестаје из организма. Скоро сви пацијенти који се спонтано опораве од акутног хепатитиса Ц имају јак поликлонални специфични Т-ћелијски одговор, што убедљиво показује везу између трајања и јачине специфичног ћелијског имуног одговора и повољног исхода болести. Насупрот томе, ћелијски имуни одговор код пацијената са хроничном HCV инфекцијом је обично слаб, уско фокусиран и/или краткотрајан. Вирусни и фактори домаћина који одређују немогућност имуног одговора да контролише HCV инфекцију нису адекватно проучени. Познат је феномен бекства из контроле имуног одговора домаћина, што је последица високе мутационе варијабилности HCV генома. Као резултат тога, вирус је у стању да дуго времена (могуће доживотно) перзистира у људском телу.

Код ХЦВ инфекције могућа је појава различитих екстрахепатичних лезија, узрокованих имунопатолошким реакцијама имунокомпетентних ћелија, које се реализују или имуноћелијским (грануломатоза, лимфомакрофагни инфилтрати) или имунокомплексним реакцијама (васкулитис различитих локализација).

Морфолошке промене у јетри код вирусног хепатитиса Ц су неспецифичне. Оне углавном укључују лимфоидну инфилтрацију порталних трактова са формирањем лимфоидних фоликула, лимфоидну инфилтрацију лобула, степенасту некрозу, стеатозу, оштећење малих жучних канала, фиброзу јетре, које се јављају у различитим комбинацијама и које одређују степен хистолошке активности и стадијум хепатитиса. Инфламаторна инфилтрација код хроничне HCV инфекције има своје карактеристике: лимфоцити преовлађују у порталним трактовима и око жаришта оштећења и смрти хепатоцита, што одражава учешће имуног система у патогенези оштећења јетре. Масна дистрофија се примећује код хепатоцитима, док је стеатоза јетре израженија код инфекције генотипом 3а него код генотипа 1. Хронични хепатитис Ц, чак и са ниским степеном хистолошке активности, може бити праћен развојем фиброзе јетре. Не само порталне и перипорталне зоне лобула су подложне фибрози, често се открива и перивенуларна фиброза. Тешка фиброза доводи до развоја цирозе (дифузна фиброза са формирањем лажних лобула), насупрот којој се може развити хепатоцелуларни карцином. Цироза јетре се развија код 15-20% пацијената са израженим инфламаторним променама у ткиву јетре. Тренутно је, поред морфолошког описа добијених узорака биопсије, развијено неколико нумеричких система процене који омогућавају полуквантитативно (ранг) одређивање ИГА - активности инфламаторно-некротичног процеса у јетри, као и стадијум болести, одређен степеном фиброзе (индекс фиброзе). На основу ових индикатора одређује се прогноза болести, стратегија и тактика антивирусне терапије.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Симптоми хепатитис Ц

Клинички симптоми хепатитиса Ц се битно не разликују од симптома других парентералних хепатитиса. Трајање преиктеричног периода креће се од неколико дана до 2 недеље. Може бити одсутан код 20% пацијената.

Инфекција вирусом хепатитиса Ц доводи до развоја акутног хепатитиса Ц, који се у 80% случајева јавља у аниктеричном облику без клиничких манифестација, услед чега се акутна фаза болести ретко дијагностикује. Период инкубације за акутни хепатитис Ц креће се од 2 до 26 недеља (у просеку 6-8 недеља).

Симптоми акутног хепатитиса Ц

У преиктеричном периоду најчешће преовладава астеновегетативни синдром, који се изражава слабошћу и брзим замором. Често се јављају диспептичке тегобе: смањен апетит, нелагодност у десном хипохондријуму, мучнина и повраћање. Артралгични синдром је знатно ређи, могућ је свраб коже. Иктерични период протиче много лакше него код других парентералних хепатитиса. Водећи симптоми акутног периода су слабост, смањен апетит и осећај нелагодности у стомаку. Мучнина и свраб се јављају код трећине пацијената, вртоглавица и главобоља - код сваког петог пацијента, повраћање - код сваког десетог пацијента. Скоро сви пацијенти имају увећану јетру, код 20% - слезину. Акутни хепатитис Ц карактеришу исте промене биохемијских параметара као и код других парентералних хепатитиса: повећање нивоа билирубина (у аниктеричном облику, количина билирубина одговара нормалним вредностима), значајно повећање активности АЛТ (више од 10 пута). Често се примећује таласасти карактер хиперферментемије, који није праћен погоршањем благостања. У већини случајева, ниво билирубина се нормализује до тридесетог дана након појаве жутице. Остали биохемијски показатељи (седиментни тестови, ниво укупног протеина и протеинских фракција, протромбин, холестерол, алкална фосфатаза) су обично у оквиру нормалних вредности. Понекад се бележи повећање садржаја ГГТ. У хемограму се примећује тенденција ка леукопенији, у урину се налазе жучни пигменти.

Акутни хепатитис Ц се јавља претежно у умереном облику, код 30% пацијената - у благом облику. Тежак ток болести је могућ (ретко), а фулминантни акутни хепатитис Ц, који доводи до смртног исхода, је веома редак. У природном току вирусног хепатитиса Ц, 20-25% пацијената са акутним хепатитисом Ц се спонтано опорави, док преосталих 75-80% развија хронични хепатитис Ц. Дефинитивни критеријуми за опоравак након акутног хепатитиса Ц нису развијени, али се спонтани опоравак може сматрати ако се пацијент који није примио специфичну антивирусну терапију осећа добро, има нормалне величине јетре и слезине, има нормалне биохемијске параметре крви и HCV РНК није детектована у крвном серуму најмање две године након акутног хепатитиса Ц. Фактори повезани са спонтаном елиминацијом вируса укључују младу старост, женски пол и одређену комбинацију гена главног комплекса хистокомпатибилности.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Симптоми хроничног хепатитиса Ц

Код 70-80% људи који су прележали акутни облик болести, развија се хронични хепатитис, што је најчешћа патологија међу хроничним вирусним болестима јетре. Развој хроничног хепатитиса Ц може бити праћен нормализацијом клиничких и биохемијских параметара након акутног периода, међутим, хиперензимија и ХЦВ РНК у крвном серуму се накнадно поново јављају. Већина пацијената са биохемијским знацима хроничног хепатитиса Ц (70%) има повољан ток (блага или умерена инфламаторна активност у ткиву јетре и минимална фиброза). Дугорочни исход у овој групи пацијената је још увек непознат. Код 30% пацијената са хроничним хепатитисом Ц, болест има прогресиван ток, код неких од њих (12,5% - преко 20 година, 20-30% - преко 30 година) развија се цироза јетре, која може изазвати смрт. Декомпензована цироза јетре повезана је са повећаним морталитетом и индикација је за трансплантацију јетре. Код 70% пацијената, узрок смрти је хепатоцелуларни карцином, хепатоцелуларна инсуфицијенција и крварење.

За пацијенте са хроничним хепатитисом Ц, ризик од развоја хепатоцелуларног карцинома 20 година након инфекције је 1-5%. У већини случајева, хепатоцелуларни карцином се јавља на позадини цирозе јетре са учесталошћу од 1-4% годишње, 5-годишње преживљавање пацијената са овим обликом рака је мање од 5%. Независни фактори ризика за прогресију фиброзе: мушки пол, старост при инфекцији (прогресија се брже јавља код пацијената инфицираних у доби преко 40 година), инфекција другим вирусима (HBV, HIV), дневна конзумација више од 40 г чистог етанола. Још један неповољан фактор је прекомерна тежина, која узрокује развој стеатозе јетре, што, заузврат, доприноси бржем формирању фиброзе. Вероватноћа прогресије болести није повезана са HCV генотипом или вирусним оптерећењем.

Карактеристична одлика хроничног хепатитиса Ц је његов латентни или нискосимптомски ток током много година, обично без жутице. Повећана активност АЛТ и АСТ, детекција анти-ХЦВ и ХЦВ РНК у крвном серуму током најмање 6 месеци су главни знаци хроничног хепатитиса Ц. Најчешће се ова категорија пацијената открива случајно, током прегледа пре операције, током лекарског прегледа итд. Понекад пацијенти долазе код лекара тек када се развије цироза јетре и појаве знаци њене декомпензације.

Хронична НСV инфекција може бити праћена нормалном активношћу АЛТ у поновљеним студијама током 6-12 месеци, упркос континуираној репликацији HCV РНК. Удео таквих пацијената међу свим пацијентима са хроничном инфекцијом је 20-40%. Код неких од ових пацијената (15-20%), биопсија јетре може открити озбиљне фиброзне промене. Пункцијска биопсија јетре је важна дијагностичка метода која омогућава идентификацију пацијената са прогресивним озбиљним оштећењем јетре којима је потребна хитна антивирусна терапија. Стопа прогресије фиброзе јетре код пацијената са нормалном активношћу АЛТ је очигледно нижа него код пацијената са повећаном активношћу.

Екстрахепатични симптоми хепатитиса Ц јављају се, према различитим ауторима, код 30-75% пацијената. Они могу доћи до изражаја током тока болести и одредити прогнозу болести. Ток хроничног хепатитиса Ц може бити праћен имунолошки посредованим екстрахепатичним манифестацијама као што су мешовита криоглобулинемија, лихен планус, мезангиокапиларни гломерулонефритис, касна кутана порфирија, реуматоидни симптоми. Утврђена је улога ХЦВ у развоју Б-ћелијског лимфома, идиопатске тромбоцитопеније, оштећења ендокриних (тироидитис) и егзокриних жлезда (пре свега, укључивање пљувачних и сузних жлезда у патолошки процес, укључујући и у оквиру Сјогреновог синдрома), очију, коже, мишића, зглобова, нервног система итд.

Симптоми хепатитиса Ц без иктеруса

Болест почиње постепено, могу се приметити жалбе на умор, губитак апетита, благи бол у стомаку. После неколико дана, у предворју развијених астеничних и диспептичних појава примећује се увећање и задебљање јетре, која вири 2-5 цм испод ребарног лука; код неких пацијената истовремено се примећује увећање слезине.

Учесталост клиничких симптома (%) током врхунца хепатитиса Ц

Симптом	Форма
	Аниктерично	Лако	Средње тешко
Главобоља	-	6.0	14,0
Слабост	6,9	18	47,0
Анксиозност	-	-	4,7
Смањен апетит	13,8	39,0	56,4
Повраћање	-	15,0	23,5
Бол у стомаку	6,9	12.0	56,4
Увећана јетра (из хипохондријума): до 2 цм	72,4	78,0	51,7
Од 2,5 до 5 цм	27,6	18,0	42,3
Осетљивост јетре	17.2	63,0	47,0
Конзистенција јетре: густа еластична	48,3	66,0	61,1
Збијено	24.1	24,0	37,6
Увећање слезине (из хипохондријума): до 1 цм	17.2	18,0	32,9
До 3 цм	-	3.0	14,0

Међу индикаторима тестова функције јетре, вредна је пажње хиперферментемија (повећање активности аминотрансфераза од 3-10 пута) са нормалним нивоом билирубина. Седиментни тестови су благо измењени.

Биохемијски параметри током врхунца акутног хепатитиса Ц

Индикатор	Форма
	Аниктерично	Лако	Средње тешко
Билирубин: укупно, µmol/l везано, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
АЦТ, У/Л	160±45	250±30	320±53
Тимолов тест, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Благи облик

Болест почиње слабошћу, губитком апетита, а понекад и болом у стомаку. Телесна температура остаје нормална или се не подиже изнад 38 °C. После неколико дана открива се увећана јетра.

Преиктерични период траје од 3 до 7 дана, у просеку 4,3±1,2 дана. Са појавом жутице, стање пацијената се не погоршава, интоксикација се не повећава. У иктеричном периоду се утврђује умерени хепатоспленични синдром. Јетра је збијена, осетљива, вири из хипохондријума за 1-3 цм; слезина је код већине пацијената опипљива на ивици ребарног руба, а код неких - 1-3 цм испод ребарног руба.

У крвном серуму, садржај билирубина је у просеку 40,3±5,0 μmol/l, готово искључиво због коњуговане фракције, активност ензима ћелија јетре се повећава не више од 3-10 пута. Вредности тимол теста су у границама нормале или благо повишене.

Трајање иктеричног периода је од 5 до 12 дана, у просеку 7,8±Т,2 дана.

Умерена форма

У почетном периоду болести карактеристични су астенични и диспептични симптоми (летаргија, адинамија, вртоглавица, губитак апетита, вишеструко повраћање, бол у стомаку), код неких пацијената могуће је повећање телесне температуре на 38-39 C. Преиктерични период траје 5-8 дана, у просеку 5,7±1,7 дана.

Са појавом жутице, симптоми интоксикације перзистирају или се интензивирају, али генерално су умерено изражени. У року од 2-5 дана, жутица достиже свој максимум, затим у року од 5-10 дана, а понекад и дуже, остаје на истом нивоу, а затим почиње да се смањује. У просеку, трајање иктеричног периода је 16±3,5 дана. Током иктеричног периода, ивица јетре се палпира испод ребарног лука за 2-5 цм, а орган се утврђује као збијен и болан. Слезина се обично палпира 1-3 цм испод ребарног лука. Неки пацијенти имају изоловане „модрице“ на удовима и трупу као манифестацију хеморагичног синдрома.

Биохемијски тест крви показује повећање нивоа билирубина од 5-10 пута, просечно 119,0+12,3 μmol/l, углавном коњугованог, високу активност хепатоцелуларних ензима, док нивои АЛТ и АСТ прелазе норму за 5-15 пута, нивои тимол теста су умерено повишени, а нивои протромбинског индекса су смањени на 60-65%.

У просеку, трајање иктеричног периода је 16,0±3,5 дана.

Тешки облик

Ретко се јавља код хепатитиса Ц. У почетном периоду болести примећују се јака слабост, умор, вртоглавица, главобоља, анорексија, бол у десном хипохондријуму, мучнина и поновљено повраћање. У иктеричном периоду изражена је интоксикација, а примећују се манифестације хеморагичног синдрома (екхимозе на удовима и трупу, петехијални елементи, крварење из носа). Јетра је густа, болна и налази се 5-10 цм испод ребарног лука; слезина вири из хипохондријума за 3-5 цм.

У крвном серуму, ниво билирубина се повећава више од 10 пута, због коњугованих и некоњугованих фракција; карактеристична је висока хиперферментемија и смањење протромбинског индекса на 50% или више.

Иктерични период траје до 3-4 недеље и, по правилу, прати га продужена интоксикација.

Малигни облик

У литератури постоје само изоловани извештаји о развоју малигног (фулминантног) хепатитиса Ц код одраслих и деце. Наводи се да се клиничке манифестације фулминантног хепатитиса Ц не разликују од оних код ХБВ инфекције.

Субклинички хепатитис Ц

Карактерише га одсуство клиничких манифестација, присуство биохемијских и серолошких промена. У крвном серуму се повећава активност аминотрансфераза и појављују се специфични маркери - ХЦВ РНК и анти-ХЦВ.

Фазе

Разликује се акутни, продужени и хронични ток болести.

Акутни ток хепатитиса Ц карактерише релативно брза обрнута промена клиничких и лабораторијских параметара хепатитиса са опоравком и потпуним обнављањем функционалног стања јетре у року од 3 месеца од почетка болести.

Бенигне варијанте болести могу укључивати:

• опоравак са потпуном структурном и функционалном рестаурацијом јетре;
• опоравак са резидуалном фиброзом јетре (резидуална фиброза);
• опоравак од лезија билијарног тракта (дискинезија, холециститис, холангитис, итд.).

Продужени ток хепатитиса Ц често се манифестује чињеницом да након нестанка жутице и, чини се, завршетка акутног периода, хиперферментемија је продужена. Стање пацијената у овим случајевима је сасвим задовољавајуће, јетра је умерено увећана, али слезина често престаје да се палпира. Хиперферментемија може да траје 6-9, па чак и 12 месеци, али на крају долази до нормализације активности ензима и потпуног опоравка.

Хронични хепатитис Ц се успоставља након што је активни процес у јетри успостављен дуже од 6 месеци. Већина клиничара указује на високу учесталост хроничног хепатитиса Ц - од 40 до 56-81%. Штавише, једна од честих варијанти сматра се асимптоматском хиперферментемијом од самог почетка болести, која траје неколико година, понекад се повећава, понекад слаби.

Према подацима истраживања, 42 деце (53,4%) је имало повишену активност аминотрансфераза након смиривања акутног периода, а 10 деце је наставило да има РНК вируса хепатитиса Ц у крвном серуму; истовремено, код скоро свих пацијената је палпирана густа увећана јетра. Хронични процес се развијао приближно подједнако код свих облика акутног хепатитиса Ц. Треба напоменути да су сва деца, и она која су се опоравила и она са исходом болести у хроничном облику, имала антитела на вирус хепатитиса Ц у крвном серуму.

Очигледно је да се чињеница преласка акутног манифестног хепатитиса Ц у хронични облик може навести као природни феномен. Још увек не постоји строга потврда ове чињенице, али разумевање назначене закономерности биће добијено проучавањем НСV-инфекције узимајући у обзир генотипове РНК вируса хепатитиса Ц.

[ 31 ]

Обрасци

• Присуством жутице у акутној фази болести:
  • Иктерично.
  • Аниктерично.
• По трајању курса.
  • Акутни (до 3 месеца).
  • Дуготрајно (више од 3 месеца).
  • Хронично (више од 6 месеци).
• По озбиљности.
  • Светло.
  • Средње тешко.
  • Тежак.
  • Фулминантно.
• Компликације.
  • Хепатична кома.
• Исходи.
  • Опоравак.
  • Хронични хепатитис Ц.
  • Цироза.
  • Хепатоцелуларни карцином.

Према природи клиничких манифестација акутне фазе болести, прави се разлика између типичног и атипичног хепатитиса Ц. Типични случајеви обухватају све случајеве болести праћене клинички видљивом жутицом, док атипични случајеви укључују аниктеричне и субклиничке облике.

Све типичне варијанте болести, у зависности од тежине симптома (интоксикација, жутица, хепатоспленомегалија итд.) и биохемијских промена (повећан ниво билирубина, смањен протромбински индекс итд.), обично се деле на благе, умерене, тешке и малигне (фулминантне) облике.

У зависности од трајања, разликује се акутни, продужени и хронични хепатитис Ц.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Дијагностика хепатитис Ц

Клинички симптоми акутног хепатитиса Ц су благи код значајног дела пацијената, па се дијагноза акутног хепатитиса Ц заснива на свеобухватној процени података епидемиолошке анамнезе током периода који одговарају инкубационом периоду, жутици, повећаном нивоу билирубина, повећању нивоа АЛТ за више од 10 пута, присуству новоидентификованих маркера вирусног хепатитиса Ц (анти-ХЦВ, ХЦВ РНК) уз искључивање хепатитиса другог порекла. С обзиром на то да већина пацијената са акутним хепатитисом Ц нема клиничке знаке акутног хепатитиса, а доступне серолошке и биохемијске манифестације не дозвољавају увек разликовање акутног хепатитиса од погоршања хроничног хепатитиса, дијагноза акутног хепатитиса Ц се поставља у случајевима када, уз карактеристичне клиничке, епидемиолошке и биохемијске податке, у почетној студији крвног серума немају антитела на ХЦВ, која се појављују 4-6 недеља или више након почетка болести. За дијагнозу акутног хепатитиса Ц може се прибећи откривању вирусне РНК помоћу ПЦР-а, јер се она може открити већ у првих 1-2 недеље болести, док се антитела појављују тек након неколико недеља. Употреба тест система треће генерације, који су много осетљивији и специфичнији, омогућава детекцију анти-HCV у крвном серуму већ 7-10 дана након појаве жутице. Анти-HCV се може детектовати и код акутног хепатитиса Ц и код хроничног хепатитиса Ц. Истовремено, анти-HCV IgM антитела се подједнако често детектују код пацијената и са акутним и са хроничним хепатитисом Ц. Стога, детекција анти-HCV IgM не може се користити као маркер акутне фазе вирусног хепатитиса Ц. Поред тога, анти-HCV може циркулисати изоловано у крви пацијената који су се опоравили од акутног хепатитиса Ц или су у фази ремисије након елиминације HCV РНК као резултат антивирусне терапије. Савремени тест системи омогућавају повећање стопе детекције анти-HCV код 98-100% имунокомпетентних инфицираних особа, док је код имунокомпромитованих пацијената стопа детекције анти-HCV значајно нижа. Потребно је запамтити могућност лажно позитивних резултата приликом спровођења реакције на анти-ХЦВ, која може бити 20% или више (код пацијената са раком, аутоимуних болести и имунодефицијенција итд.).

Хронични хепатитис Ц се потврђује коришћењем епидемиолошких и клиничких података, динамичким одређивањем биохемијских параметара, присуством анти-HCV и HCV РНК у крвном серуму. Међутим, златни стандард за дијагностиковање хроничног хепатитиса Ц је биопсија јетре, која је индикована пацијентима који испуњавају дијагностичке критеријуме за хронични хепатитис. Циљеви биопсије јетре су утврђивање степена активности некротичних и инфламаторних промена у ткиву јетре (одређивање IHA), разјашњавање степена тежине и преваленције фиброзе - стадијума болести (одређивање индекса фиброзе) и процена ефикасности лечења. На основу резултата хистолошког прегледа ткива јетре одређује се тактика лечења пацијената, индикације за антивирусну терапију и прогноза болести.

Стандард за дијагнозу акутног хепатитиса Ц

Обавезни лабораторијски тестови:

• клинички тест крви;
• биохемијски тест крви: билирубин, АЛТ, АСТ, тимолни тест, протромбински индекс;
• имунолошка студија: анти-HCV, HB-Ag, анти-HBc IgM, анти-HIV;
• одређивање крвне групе, Рх фактора;
• клиничка анализа урина и жучних пигмената (билирубина).

Додатни лабораторијски тестови:

• имунолошка студија: HCV РНК (квалитативна анализа), укупни антиделта, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, CIC, LE ћелије;
• биохемијски тест крви: холестерол, липопротеини, триглицериди, укупни протеини и протеинске фракције, глукоза, калијум, натријум, хлориди, CRP, амилаза, алкална фосфатаза, GGT, церулоплазмин;
• киселинско-базна равнотежа крви;
• коагулограм.

Инструменталне студије:

• Ултразвук абдоминалних органа;
• ЕКГ;
• рендгенски снимак грудног коша.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Стандард за дијагнозу хроничног хепатитиса Ц

Обавезни лабораторијски тестови:

• клинички тест крви;
• биохемијски тест крви: билирубин, АЛТ, АСТ, тимолни тест;
• имунолошка студија: Анти-HCV; HBcAg;
• клиничка анализа урина и жучних пигмената (билирубина).

Додатни лабораторијски тестови;

• биохемијски тест крви: холестерол, липопротеини, триглицериди, укупни протеини и протеинске фракције, глукоза, калијум, натријум, хлориди, CRP, амилаза, алкална фосфатаза, GGT, церулоплазмин, гвожђе, тироидни хормони;
• коагулограм;
• одређивање крвне групе, Рх фактора;
• имунолошка студија: HCV РНК (квалитативна анализа), укупни антиделта, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, CIC, LE ћелије, анти-HBc IgM, анти-делта IgM, HBeAg, анти-HBe, HBV ДНК (квалитативна анализа), аутоантитела, анти-HIV, α-фетопротеин;
• столица на окултну крв.

Инструментална дијагностика (додатна):

• Ултразвук абдоминалних органа:
• ЕКГ;
• Рендгенски снимак грудног коша:
• Перкутана биопсија јетре:
• ЕГДС.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са другим вирусним хепатитисима. Приликом постављања дијагнозе узима се у обзир релативно благ ток болести, карактеристичан за акутни хепатитис Ц, са знатно нижим степеном синдрома интоксикације, уз брзу нормализацију биохемијских параметара. Динамика маркера вирусног хепатитиса је од великог значаја при спровођењу диференцијалне дијагностике.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Присуство жутице, нелагодности или бола у стомаку, повећане активности АЛТ и АСТ, одсуства маркера вирусног хепатитиса могу захтевати консултацију са хирургом како би се искључила субхепатична природа жутице.

Третман хепатитис Ц

Хоспитализација је индицирана код акутног вирусног хепатитиса и сумње на вирусни хепатитис Ц.

Лечење хепатитиса Ц лековима

Стандардни интерферон алфа-2 се користи као етиотропно средство у лечењу акутног хепатитиса Ц. Број људи који се опорављају од акутног хепатитиса Ц може се повећати (до 80-90%) применом следећих режима лечења:

• интерферон алфа-2 5 милиона ИУ интрамускуларно дневно током 4 недеље, затим 5 милиона ИУ интрамускуларно три пута недељно током 20 недеља;
• интерферон алфа-2 10 милиона ИЈ интрамускуларно дневно док се нивои трансаминаза не нормализују (што се обично дешава у року од 3-6 недеља од почетка употребе лека).

Монотерапија пегилованим интерфероном алфа-2 током 24 недеље је ефикасна.

Комплекс терапијских мера за хронични хепатитис Ц обухвата основну и етиотропну (антивирусну) терапију. Основна терапија подразумева придржавање дијете (табела бр. 5), узимање лекова који нормализују гастроинтестинални тракт, утичући на функционалну активност хепатоцита (панкреатични ензими, хепатопротектори, холеретици за обнављање цревне микрофлоре итд.). Такође је неопходно ограничити физичку активност, пружити пацијентима психоемоционалну и социјалну подршку и лечити пратеће болести. Циљ етиотропне терапије за хронични хепатитис Ц је сузбијање репликације вируса, ерадикација вируса из организма и заустављање инфективног процеса. То је основа за успоравање прогресије болести, стабилизацију или регресију патолошких промена у јетри, спречавање развоја цирозе јетре и примарног хепатоцелуларног карцинома, као и побољшање квалитета живота повезаног са здрављем.

Тренутно, најбоља опција за антивирусну терапију хроничног хепатитиса Ц је комбинована употреба пегилованог интерферона алфа-2 и рибавирина током 6-12 месеци (у зависности од генотипа вируса који је изазвао болест). Стандардни третман за хронични хепатитис Ц је стандардни интерферон алфа-2, комбинација стандардног интерферона алфа-2 и рибавирина, као и комбинација пегилованог интерферона алфа-2 и рибавирина. Стандардни интерферон алфа-2 се прописује у дози од 3 милиона ИЈ 3 пута недељно субкутано или интрамускуларно. Пегиловани интерферон алфа-2а се прописује у дози од 180 мцг, пегиловани интерферон алфа-2б - брзином од 1,5 мцг/кг - 1 пут недељно субкутано током 48 недеља за генотип 1 и 4 током 24 недеље за остале генотипове. Рибавирин се узима дневно у дози од 800-1200 мг у две дозе, у зависности од HCV генотипа и телесне тежине.

Фундаментално је важно утврдити индикације за етиотропну терапију хроничног генотипа Ц и одабрати адекватан програм за његово спровођење. У сваком случају, неопходан је пажљив диференцирани приступ приликом одређивања групе људи који подлежу лечењу. Према препорукама консензусних конференција одржаних 2002. године, антивирусно лечење хепатитиса Ц спроводи се само код одраслих пацијената са хроничним хепатитисом Ц, у присуству ХЦВ РНК у крвном серуму и у присуству хистолошких знакова оштећења јетре.

Лечење се не може прописати пацијентима са благим хроничним хепатитисом Ц, код којих је вероватноћа прогресије болести у одсуству отежавајућих фактора (гојазност, прекомерна конзумација алкохола, коинфекција ХИВ-ом) мала. У овим ситуацијама је могуће динамичко праћење тока болести.

Лечење се прописује пацијентима са хроничним хепатитисом у стадијуму Ф2 или Ф3 према METAVIR систему, без обзира на степен активности некротичне упале јетре, као и пацијентима са цирозом јетре (ради добијања вирусолошког одговора, стабилизације процеса у јетри, спречавања хепатоцелуларног карцинома). Након примарног курса лечења, у одсуству вирусолошког одговора, али у присуству биохемијског одговора, може се прописати терапија одржавања интерфероном алфа-2 како би се успорила прогресија болести. Предиктори одговора на лечење код хроничног хепатитиса Ц су фактори домаћина и вирусни фактори. Дакле, пацијенти млађи од 40 година, пацијенти са кратким трајањем болести и пацијенткиње чешће реагују на терапију интерфероном. Болест је мање лечива код пацијената који злоупотребљавају алкохол, имају дијабетес мелитус, стеатозу јетре и гојазност. Стога, модификација исхране пре лечења може побољшати његове резултате. Стопа одговора на лечење је већа код пацијената са благом фиброзом него код фиброзе или цирозе стадијума 3-4. Међутим, половина пацијената са цирозом постиже вирусолошки одговор (37% са генотипом 1, више од 70% са генотипом 1), тако да и ова категорија пацијената треба да прима антивирусну терапију, мада би њену тактику требало прилагодити ако је потребно. Учесталост успешног вирусолошког одговора током лечења стандардним и пегилованим интерфероном алфа-2 са или без рибавирина зависи од HCV генотипа и вирусног оптерећења. Најчешће, пацијенти са генотиповима 2 и 3 реагују на лечење хепатитиса Ц, док је вероватноћа успешног вирусолошког одговора значајно мања код пацијената са генотиповима 1 и 4. Пацијенти са високим вирусним оптерећењем (>850 хиљада ИУ/мл) лошије реагују на лечење него пацијенти са ниским вирусним оптерећењем. Придржавање пацијента лечењу је од великог значаја за постизање ефекта антивирусног лечења. Вероватноћа постизања ефекта је већа ако је пацијент примио комплетан ток лечења - више од 80% дозе лека током више од 80% предвиђеног периода лечења.

Ефикасност специфичног лечења хепатитиса Ц процењује се на основу неколико критеријума: вирусолошких (нестанак HCV РНК из крвног серума), биохемијских (нормализација нивоа ALT) и морфолошких (смањење индекса хистолошке активности и стадијума фиброзе). Може постојати неколико могућих одговора на антивирусни третман хепатитиса Ц. Ако се нормализација нивоа ALT и AST и нестанак HCV РНК у крвном серуму забележе одмах након завршетка терапије, онда се то назива комплетна ремисија, а биохемијски и вирусолошки одговор се примећује на крају лечења. Стабилан биохемијски и вирусолошки одговор се примећује ако се нормални нивои ALT детектују у крвном серуму 24 недеље (6 месеци) након завршетка лечења, а HCV РНК је одсутна. Рецидив болести се бележи када се нивои ALT и AST повећају и/или се HCV РНК појави у крвном серуму након завршетка лечења. Одсуство терапијског ефекта значи одсуство нормализације нивоа ALT и AST и/или перзистенцију HCV РНК у крвном серуму током лечења. Предвиђање ефикасности антивирусне терапије могуће је проценом раног вирусолошког одговора. Присуство раног вирусолошког одговора указује на одсуство HCV РНК или смањење вирусног оптерећења за више од 2xIg10 у крвном серуму након 12 недеља лечења. Приликом регистровања раног вирусолошког одговора, вероватноћа ефикасне антивирусне терапије је висока, док његово одсуство указује на мале шансе за постизање успешног вирусолошког одговора чак и ако је курс лечења пацијента 48 недеља. Тренутно, приликом предвиђања ефикасности антивирусне терапије, фокусирају се на брз вирусолошки одговор - нестанак HCV РНК 4 недеље након почетка антивирусног лечења.

Трајање лечења хепатитиса Ц зависи од HCV генотипа. За генотип 1, ако HCV РНК није присутна у крвном серуму након 12 недеља лечења, трајање лечења је 48 недеља. Ако се вирусно оптерећење пацијента са генотипом 1 смањи за најмање 2xlgl0 у поређењу са почетним нивоом након 12 недеља лечења, али се HCV РНК и даље детектује у крви, поновљени HCV РНК тест треба извршити 24. недеље лечења.

Ако ХЦВ РНК остане позитивна након 24 недеље, лечење хепатитиса Ц треба прекинути. Одсуство раног вирусолошког одговора омогућава прилично тачно предвиђање неефикасности даље терапије, те стога лечење такође треба прекинути. Код генотипова 2 и 3, комбинована терапија интерфероном и рибавирином се примењује током 24 недеље без одређивања вирусног оптерећења. Код генотипа 4, као и код генотипа 1, препоручује се комбинована терапија за хепатитис Ц током 48 недеља. Нежељени ефекти су могући током лечења интерферонским лековима и рибавирином. Обавезан услов за терапију рибавирином је употреба контрацепције од стране оба партнера током целог периода лечења (такође се препоручује избегавање трудноће још 6 месеци након завршетка курса лечења). Нежељени ефекти интерферона и рибавирина понекад захтевају смањење њихових доза (привремено или трајно) или прекид узимања лекова. Током лечења хепатитиса Ц, пацијенте треба пратити, вршити биохемијско праћење (сваке две недеље на почетку лечења, затим месечно), вирусолошко праћење (за генотип 1 - 12 недеља од почетка терапије, за генотип 2 или 3 - на крају лечења). У неким случајевима, на крају курса лечења, врши се поновљена пункцијска биопсија јетре ради процене хистолошке слике. Испитује се хемограм, једном на четири месеца - концентрација креатинина и мокраћне киселине, ТСХ, АНФ.

Због присуства заједничких путева преноса вируса, хронични хепатитис Ц често је праћен инфекцијом са HBV и/или HIV-ом. Коинфекција повећава ризик од цирозе јетре, терминалне инсуфицијенције ћелија јетре и хепатоцелуларног карцинома, као и морталитет код пацијената у поређењу са пацијентима са HCV моноинфекцијом. Прелиминарни подаци указују да комбинација пегилованог интерферона и рибавирина омогућава постизање вирусолошког и/или хистолошког одговора код HIV-инфицираних пацијената са хроничним хепатитисом Ц. Приликом прописивања антивирусне терапије пацијентима са хроничним вирусним хепатитисом код мешовите инфекције, избор режима лечења одређен је присуством фазе репликације HBV и HCV.

Принципи патогенетске и симптоматске терапије за акутни хепатитис Ц су исти као и за друге вирусне хепатитисе. На позадини физичког одмора и дијете (табела бр. 5), детоксикациона терапија се спроводи у облику обилног пијења или интравенских инфузија 5-10% раствора глукозе, полијонских раствора и аскорбинске киселине. Према индивидуалним индикацијама, користе се инхибитори протеазе, антиспазмодици, хемостатски агенси, хипербарична оксигенација, хемосорпција, плазмафереза, ласерска терапија.

Клинички преглед

Посебна карактеристика лекарског прегледа пацијената са вирусним хепатитисом Ц је трајање поступка. Пацијенти са вирусним хепатитисом Ц се посматрају доживотно због недостатка поузданих критеријума за опоравак како би се благовремено идентификовали знаци реактивације инфекције и кориговала тактика посматрања и лечења.

[ 41 ], [ 42 ]

Шта пацијент са вирусним хепатитисом Ц треба да зна?

Имали сте акутни хепатитис Ц и потребно је да знате да нестанак жутице, задовољавајући лабораторијски параметри и добро здравље нису показатељи потпуног опоравка, јер се потпуни опоравак здравља јетре дешава у року од 6 месеци. Да бисте спречили погоршање болести и прелазак у хронични облик, важно је строго поштовати препоруке лекара у вези са накнадним посматрањем и прегледом у клиници, дневном рутином, исхраном и условима рада.

Дијета и режим за хепатитис Ц

Режим полу-постељног одмора за благи и умерени акутни хепатитис Ц. Строги режим постељног одмора за тешки акутни хепатитис Ц. За хронични хепатитис Ц - не препоручује се поштовање режима рада и одмора, рад у ноћним сменама и рад у индустријама повезаним са токсичним производима, пословна путовања, дизање тегова итд.

Нежна дијета (у смислу кувања и искључивања иританата), сто бр. 5.

Повратак на радне активности које укључују висок физички стрес или професионалне ризике дозвољен је најраније 3-6 месеци након отпуста. До тада, рад се може наставити у лаганом режиму рада.

Након отпуста из болнице, треба пазити на хипотермију и избегавати прегревање на сунцу, путовања у јужна одмаралишта се не препоручују прва 3 месеца. Такође треба пазити на узимање лекова који имају нежељени (токсични) ефекат на јетру. Након нормализације биохемијских параметара крви, учешће у спортским такмичењима је забрањено 6 месеци. Они који су преболели акутни хепатитис Б су ослобођени превентивних вакцинација 6 месеци. Спортске активности су ограничене само на сет терапеутских вежби.

Током 6 месеци након отпуста, посебну пажњу треба посветити исхрани, која треба да буде довољно потпуна, уз потпуно искључивање супстанци штетних за јетру. Алкохолна пића (укључујући пиво) су строго забрањена. Потребно је редовно јести током дана на свака 3-4 сата, избегавајући преједање.

Дозвољено:

• млеко и млечни производи у свим облицима;
• кувано и динстано месо - говедина, телетина, пилетина, ћуретина, зец;
• кувана свежа риба - штука, шаран, штука и морска риба (бакалар, смуђ);
• поврће, јела од поврћа, воће, кисели купус;
• житарице и производи од брашна;
• супе од поврћа, житарица и млека;

Требало би да ограничите потрошњу:

• месне чорбе и супе (нискомасне, не више од 1-2 пута недељно);
• путер (не више од 50-70 г дневно, за децу - 30-40 г), крема,
• павлака;
• јаја (не више од 2-3 пута недељно протеинских омлета);
• сир (у малим количинама, али не зачињен);
• месни производи (говеђе кобасице, докторске кобасице, дијететске кобасице, стоне кобасице);
• кавијар од лососа и јесетре, харинга:
• парадајз.

Забрањено:

• алкохолна пића:
• све врсте пржених, димљених и киселих производа;
• свињетина, јагњетина, гуска, патка;
• љути зачини (рен, бибер, сенф, сирће);
• слаткиши (колачи, пецива);
• чоколада, чоколадни бомбони, какао, кафа;
• сок од парадајза.

Медицински надзор и контрола

Преглед оних који су прележали вирусни хепатитис Ц спроводи се након 1, 3, 6 месеци, а затим у зависности од закључка лекара диспанзера. Брисање из регистра у случају повољног исхода врши се најраније 12 месеци након отпуста из болнице.

Запамтите да ће вам само посматрање код специјалисте за заразне болести и редовна лабораторијска испитивања омогућити да утврдите чињеницу вашег опоравка или преласка болести у хронични облик. Ако вам лекар пропише антивирусни третман за хепатитис Ц, морате строго поштовати режим примене лека и редовно долазити на лабораторијско праћење крвне слике, јер ће то минимизирати вероватноћу нежељених ефеката лека и осигурати контролу над инфекцијом.

Морате се појавити на лабораторијском прегледу на дан који вам је строго прописао лекар, на празан стомак.

Вашу прву посету поликлиници КИЗ заказује ваш лекар.

Утврђени контролни периоди за контролне лекарске прегледе у клиници или хепатолошком центру су обавезни за све оне који су прележали вирусни хепатитис Ц. По потреби, можете се обратити болничкој канцеларији за праћење, или хепатолошком центру, или КИЗ-у клинике такође поред ових периода.

Будите пажљиви према свом здрављу!

Строго се придржавајте режима и исхране!

Редовно посећујте свог лекара на контролне прегледе!

Превенција

Превенција хепатитиса Ц је посебно важна због епидемиолошке распрострањености болести и недостатка вакцине против ове смртоносне инфекције.

Неспецифична метода је широко распрострањена употреба медицинских инструмената за једнократну употребу који се користе за обављање процедура које укључују крв. Поред тога, трансфузија крви и хемодијализа се прописују само за строге индикације, када ризик од смртности превазилази ризик од инфекције хепатитисом Ц. Сво медицинско особље је редовно опремљено рукавицама за једнократну употребу, посебним средствима за обраду уређаја и инструментима за вишекратну употребу.

Специфична превенција хепатитиса Ц је строга контрола крви донора и идентификација могућих носилаца вируса. У многим развијеним земљама ове мере су утврђене у званичним документима здравствених власти. Сви крвни производи се обрађују загревањем или хемијском неутрализацијом како би се спречио пренос ХЦВ-а. Вакцинација носилаца хепатитиса Ц вакцинама против хепатитиса А и Б такође се сматра ефикасном.

Превенција хепатитиса Ц подразумева свеобухватно испитивање људи у ризичним групама на могуће ношење вируса:

• Особе регистроване за употребу дрога интравенозно.
• ХИВ-инфицирани пацијенти.
• Пацијенти са дијагнозом хемофилије.
• Пацијенти који се подвргавају хемодијализи.
• Пацијенти који су подвргнути трансплантацији органа – пре 1992. године.
• Пацијенти који су примили трансфузију крви пре 1992. године.
• Одојчад чије су мајке заражене ХЦВ-ом.
• Медицинско особље у контакту са крвљу.

Такође је препоручљиво спровести преглед за откривање вируса хепатитиса Ц код особа са историјом полно преносивих болести (СПБ).

Вакцинација против хепатитиса Ц

Нажалост, тренутно не постоји вакцина која би спречила HCV инфекцију. Вакцинација против хепатитиса Ц је циљ стотина научника, лекара, микробиолога и специјалиста за заразне болести који вредно раде на стварању високо ефикасног антивирусног лека, серума усмереног на прекидање мутације специфичних подтипова, нуклеотидних веза које оштећују хепатоците. Циљ програмера вакцина је да идентификују и детектују један протеин који би био специфичан за све вишеструке подтипове хепатитиса Ц. Када се то деси, имуни систем ће бити у стању да произведе неутралишућа или заштитна антитела. Вакцинација против хепатитиса Ц би помогла у успоравању растуће стопе преваленције HCV-а, а идеално би било да се заустави епидемија болести. Према подацима СЗО, експериментални узорци вакцина се тестирају на животињама у лабораторијама у европским земљама (Француска, Данска), али још увек нема клиничке потврде ефикасности ових лекова.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Прогноза

Статистички подаци које систематски прикупља и анализира СЗО нису охрабрујући. Прогноза за хепатитис Ц у бројкама је следећа:

• Активни, акутни ток болести – развој цирозе јетре у 20% случајева, од којих се више од 5% завршава карциномом.
• 60-80% свих људи заражених вирусом хепатитиса Ц има хронични облик болести.
• 70-75% свих пацијената има патолошке промене у структури и функцијама јетре без малигнитета (развоја рака).
• Код 20% пацијената са хроничним ХЦВ-ом развија се цироза јетре.
• 30-35% пацијената са хепатитисом Ц праћеним цирозом умире од рака јетре.
• 5% пацијената са хроничним хепатитисом Ц умире од карцинома.

Прогноза за акутни хепатитис Ц значајно се побољшала увођењем антивирусне терапије, чија благовремена примена омогућава опоравак код 80-90% пацијената. У случајевима када се акутна фаза инфекције не може дијагностиковати и пацијенти не примају антивирусну терапију, прогноза је лошија - 80% пацијената развија хронични хепатитис Ц, а 15-20% пацијената са прогресивном болешћу може развити цирозу јетре у року од 20-30 година. На позадини цирозе јетре, примарни хепатоцелуларни карцином се јавља са учесталошћу од 1-4% годишње.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]