Пептични улкус код деце

Чир на желуцу и/или дванаестопалачном цреву код деце је хронична, циклична болест коју карактерише улцерација у желуцу, дванаестопалачном цреву, а ређе и у постбулбарним регионима.

Епидемиологија

Чирна болест је једна од најчешћих болести међу одраслом популацијом. Према страним и домаћим статистичким студијама, сваки 10. становник европских земаља пати од чира на желуцу и дванаестопалачном цреву. Тренутно је код гастроентеролога регистровано више од 3,5 милиона пацијената са овом патологијом.

Преваленција пептичког улкуса код деце варира у различитим земљама света, не постоји тачна статистика. Тако, према подацима Дечје болнице Британске Колумбије (Канада), годишње од 4 милиона пацијената, код 4-6 деце се дијагностикује нови случај пептичког улкуса. Према подацима Нижњеновгородског истраживачког института за педијатријску гастроентерологију у Русији, преваленција пептичког улкуса је 1,6±0,1 на 1000 деце. Најновији подаци указују на то да је улцеративни процес код деце локализован у дуоденалном булбусу у 99%, у желуцу у 0,5-0,75%, а у 0,25% случајева дијагностикује се комбинована локализација. Улцеративни процес у желуцу код деце је често акутне природе и има различите етиологије (стрес, траума, инфекција, лезије изазване лековима итд.). Податке потврђују резултати дугорочног (више од 3 године) редовног планираног клиничког и ендоскопског посматрања, што је омогућило искључивање хроничног улцеративног процеса у желуцу.

Епидемиолошке студије засноване на темељном проучавању анамнестичких података, клиничких, ендоскопских и функционалних паралела омогућавају нам да утврдимо учесталост чира на дванаестопалачном цреву у зависности од узраста и пола детета. Забележени су случајеви откривања чира на дванаестопалачном цреву код деце прве године живота; у предшколском узрасту инциденца је 0,4 на 1000, а код школске деце - 2,7 на 1000 дечје популације. У овом случају, пептички улкус код девојчица се чешће открива у узрасту од 10-12 година, а код дечака - у узрасту од 12-15 година. Разлике међу половима се не примећују до 4-8 година, али са узрастом се формира тенденција превласти броја дечака који пате од чира на дванаестопалачном цреву у односу на девојчице у односу 3:1, достижући 5:1 до 18. године.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци пептични улкус код детета

Чирна болест желуца (ПУБ) има различите узроке; међутим, ПУ повезана са Helicobacter pylori и ПУ повезана са NSAIL-има чине већину етиологије болести. [ 6 ]

Уобичајени разлози

• Инфекција H. pylori
• НСАИЛ
• Лекови

Ретки узроци

• Золингер-Елисонов синдром
• Малигне неоплазме (рак желуца/плућа, лимфоми)
• Стрес (акутна болест, опекотине, повреда главе)
• Вирусна инфекција
• Васкуларна инсуфицијенција
• Радиотерапија
• Кронова болест
• Хемотерапија

Пептички улкус повезан са Helicobacter pylori инфекцијом

H. pylori је грам-негативни бацил који се налази у епителним ћелијама желуца. Ова бактерија је одговорна за 90% чира на дванаестопалачном цреву и 70% до 90% чира на желуцу. Инфекција H. pylori је чешћа код особа са нижим социоекономским статусом и обично се стиче током детињства. Организам има широк спектар фактора вируленције који му омогућавају да се прилепи за слузокожу желуца и изазове упалу. То доводи до хипохлорхидрије или ахлорхидрије, што доводи до чира на желуцу.

Пептични улкус повезан са НСАИЛ-ом

Употреба нестероидних антиинфламаторних лекова је други најчешћи узрок ПБУ после инфекције H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] Лучење простагландина нормално штити слузокожу желуца. НСАИЛ блокирају синтезу простагландина инхибирањем ензима COX-1, што резултира смањеном производњом желудачне слузи и бикарбоната, као и смањеним протоком крви кроз слузокожу.

Медицински узроци чира на желуцу

Поред НСАИЛ лекова, кортикостероиди, бисфосфонати, калијум хлорид и флуороурацил су укључени у етиологију пептичког улкуса.

Пушење такође игра улогу у чиру дванаестопалачног црева, али корелација није линеарна. Алкохол може иритирати слузокожу желуца и изазвати повећану киселост.

Хиперсекреторно окружење се јавља под следећим условима:

• Золингер-Елисонов синдром
• Системска мастоцитоза
• Цистична фиброза
• Хиперпаратиреоидизам
• Хиперплазија антралних Г ћелија

Више прочитајте у овом чланку: Узроци и патогенеза чира на желуцу

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми пептични улкус код детета

Знаци пептичког улкуса код детета могу да варирају у зависности од места болести и узраста. Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву може се разликовати по времену појаве симптома у односу на унос хране. Ноћни бол је чест код чира на дванаестопалачном цреву. Деца са опструкцијом излаза из желуца обично пријављују надимање или осећај пуноће у стомаку.

Више прочитајте у овом чланку: Симптоми чира на желуцу

Обрасци

У литератури на енглеском језику, термини „пептични улкус“ и „улкус“ се користе као синоними, примењујући се и на ерозије и на чиреве желуца и дванаестопалачног црева. Ерозија је дефект слузокоже који не продире до мишићне плоче, док је чир дубља лезија која залази у субмукозу.

Улкусна болест се дели на примарну и секундарну. Постоје примарни пептични улкуси повезани са H. pylori и Helicobacter-негативни (идиопатски), који су хронични и имају тенденцију рецидива.

Узроци секундарних пептичних улкуса су разноврсни: физиолошки стрес, опекотине, хипогликемија, трауматска повреда мозга, употреба лекова, инфекције, аутоимуне болести, хиперсекреторна и имунолошки посредована стања, васкуларна инсуфицијенција, цироза јетре итд. Секундарни пептични улкуси, у зависности од етиолошких узрока, могу имати и акутни и хронични ток.

Домаћа медицинска школа јасно разликује пептични улкус и симптоматске улцерације слузокоже гастродуоденалне зоне, које се јављају код различитих болести и стања.

У педијатријској пракси, најчешће коришћена класификација пептичког улкуса је она А. В. Мазурина.

Патолошки процес може бити локализован у желуцу, дванаестопалачном цреву (булбусни и постбулбарни пресеци), а могућа је и комбинација лезија. Разликују се следеће фазе болести: егзацербација, непотпуна клиничка ремисија и клиничка ремисија. Разликују се некомпликовани и компликовани облици пептичког улкуса, при чему други укључују крварење, пенетрацију, перфорацију, пилорну стенозу и перивисцеритис. Функционално стање гастродуоденалне зоне је предмет процене (киселост желудачног садржаја, покретљивост може бити повећана, смањена или нормална). Клинички и ендоскопски, пептични улкус се класификује на следећи начин:

• Фаза I - свеж чир;
• Фаза II - почетак епителизације улцеративног дефекта:
• Фаза III - зарастање улкусног дефекта код тешког гастродуоденитиса;
• Стадијум IV - клиничка и ендоскопска ремисија.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Компликације и посљедице

Чир на желуцу, ако се не дијагностикује и не лечи на време, може довести до озбиљних компликација. Следеће компликације се могу јавити код улкусне болести (ПУ):

• Горње гастроинтестинално крварење.
• Опструкција желудачног излаза.
• Перфорација.
• Пенетрација.
• Рак желуца.

Дијагностика пептични улкус код детета

Дијагноза чира на желуцу код детета захтева анамнезу, физички преглед и инвазивне/неинвазивне медицинске тестове. Треба узети темељну анамнезу и забележити све компликације. Деца која пријављују бол у епигастријуму, рани осећај ситости и осећај ситости након јела буду сумња на чир на желуцу. Бол код чира на желуцу се погоршава 2-3 сата након јела и може довести до губитка тежине, док се бол код чира на дванаестопалачном цреву смањује након јела, што може довести до повећања телесне тежине. Свако дете са анемијом, меленом, хематемезом или губитком тежине треба даље прегледати на компликације чира на желуцу, првенствено крварење, перфорацију или рак. Физички преглед може открити осетљивост у епигастријуму и знаке анемије.

Више прочитајте у овом чланку: Дијагноза чира на желуцу

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференцијална дијагноза

Приликом почетног клиничког прегледа болесног детета не постоје јасни критеријуми за пептички улкус, па је стога неопходно спровести диференцијалну дијагностику абдоминалног бола и диспептичних синдрома са клиничком сликом других болести гастроинтестиналног тракта, плућа и срца:

• езофагитис, укључујући ерозивни;
• погоршање хроничног гастродуоденитиса;
• чир на желуцу и чир на дванаестопалачном цреву;
• ерозивни гастродуоденитис, дуоденитис:
• акутни холециститис и погоршање хроничног холециститиса;
• акутни панкреатитис и погоршање хроничног панкреатитиса;
• срчане болести (реуматизам, кардијалгија, кардиомиопатија);
• упала плућа, плеуритис.

Диференцијална дијагноза пептичког улкуса се такође спроводи са симптоматским (акутним) улкусима.

Акутне улцерације слузокоже дигестивног тракта немају типичне клиничке манифестације, веома су динамичне и, с једне стране, брзо се ожиљавају, а с друге стране често доводе до тешких компликација - крварења, перфорације. У зависности од узрока улцерације, разликују се акутни улцерације:

• стресни чиреви су најчешће локализовани у телу желуца и јављају се код опекотина, након повреда и код смрзавања;
• Алергијски чиреви се најчешће развијају код алергија на храну;
• чиреви изазвани лековима који настају након узимања лекова који нарушавају баријерне функције слузокоже (нестероидни и стероидни антиинфламаторни лекови, цитостатици итд.);
• Ендокрини улкуси код деце су ретки - код хиперпаратироидизма, дијабетес мелитуса и Золингер-Елисоновог синдрома (хиперплазија ћелија које производе гастрин у антруму желуца или панкреаса).

Потоња болест се манифестује симптомима сличним пептичном улкусу. Карактерише је изражена интрагастрична хиперсекреција, хипертрофија желудачне слузокоже и ригидност на конвенционалну терапију. Скрининг тест је откривање повећања концентрације гастрина на гладно у крвном серуму.

Секундарни чиреви могу бити:

• хепатогени - са смањењем инактивације гастрина и хистамина у јетри;
• панкреатогени - са смањењем производње бикарбоната и повећањем производње кинина;
• хипоксично - са плућном срчаном инсуфицијенцијом;

• код дифузних болести везивног ткива - као резултат поремећаја микроциркулације;
• код хроничне бубрежне инсуфицијенције - због смањења уништавања гастрина у бубрезима и поремећаја заштитне баријере желуца.

Третман пептични улкус код детета

Циљ лечења пептичког улкуса је ублажавање клиничких симптома болести и зарастање улкусног дефекта, а потом спровођење рехабилитационих мера усмерених на обнављање структурних и функционалних поремећаја гастродуоденалне зоне и спречавање рецидива улкусног процеса.

Важан задатак је одлучивање о месту лечења пептичког улкуса код деце. Опште је признато да су приликом првог откривања пептичког улкуса обавезни стационарни преглед и лечење, прилагођени узимајући у обзир анамнезу, карактеристике менталног стања детета и психолошку климу у породици, школи или вртићу.

Антисекреторни лекови који се користе код пептичког улкуса укључују антагонисте Х2 рецептора и инхибиторе протонске пумпе (ППИ). ППИ су у великој мери заменили блокаторе Х2 рецептора због свог супериорног зарастања и ефикасности. ППИ блокирају производњу киселине у желуцу, ублажавајући симптоме и подстичући зарастање. Лечење може укључивати суплементе калцијума, јер дуготрајна употреба ППИ може повећати ризик од прелома костију.

Чиреви изазвани НСАИЛ-ом могу се лечити прекидом узимања НСАИЛ-а или преласком на нижу дозу. Кортикостероиде, бисфосфонате и антикоагулансе такође треба прекинути ако је могуће. Аналози простагландина (мизопростол) се понекад користе као превентивна мера за пептичке чиреве изазване НСАИЛ-ом.

Прва линија терапије за ПУБ изазване H. pylori је троструки режим са два антибиотика и инхибитором протонске пумпе.[ 23 ] Антибиотици и инхибитори протонске пумпе делују синергистички на ерадикацију H. pylori.[ 24 ] Приликом избора антибиотика треба узети у обзир присуство резистенције на антибиотике у окружењу. Ако терапија прве линије не успе, користи се четворострука терапија са бизмутом и различитим антибиотицима.

Више прочитајте у овом чланку: Како се лечи чир на желуцу код деце?

Превенција

Примарна превенција пептичког улкуса обухвата праћење стања горњег гастроинтестиналног тракта (посебно код деце са породичном историјом пептичког улкуса), епидемиолошке мере усмерене на спречавање инфекције са H. pylori, праћење поштовања исхране прилагођене узрасту и квалитета исхране, промоцију здравог начина живота, као и благовремени третман ерадикације када се открије инфекција H. pylori и корекцију аутономних дисфункција.

Прогноза

Рано откривање пептичког улкуса код деце, адекватан терапијски третман, редовно диспанзерско посматрање и спречавање рецидива омогућавају постизање стабилне клиничке и ендоскопске ремисије болести током многих година, што значајно побољшава квалитет живота пацијената.

Превенција пептичког улкуса, уз искључивање спољашњих фактора његовог формирања, подразумева благовремено откривање и лечење преулкусног стања. Присуство наследних морфофункционалних карактеристика желуца и дванаестопалачног црева код детета, способних да се под одређеним условима трансформишу у пептични улкус, сматра се преулкусним стањем. Утврђени су критеријуми, чијом комбинацијом је формирање пептичког улкуса веома вероватно:

1. оптерећена наследност за пептични улкус, посебно случајеви пептичног улкуса код рођака првог степена сродства;
2. повећана кисело-пептична, посебно базална, агресија желуца;
3. повећан ниво пепсиногена I у крви и урину;
4. доминација Pg3 фракције у фенотипу пепсиногена;
5. смањење муцина и бикарбоната у дуоденалном соку.

Припадност крвној групи I (АБО) и знаци ваготоније су такође важни.

Пошто се реализација наследне предиспозиције код пептичког улкуса јавља кроз гастродуоденитис повезан са ХП, овај други такође треба сматрати важним критеријумом преулкусног стања.

Преулцеративно стање захтева исте дијагностичке, терапијске и диспанзерске приступе као и пептични улкус.

Амбулантно посматрање се спроводи доживотно, у првој години након погоршања пептичког улкуса спроводи се 4 пута годишње, од друге године - 2 пута годишње. Главна метода динамичког посматрања, поред испитивања и прегледа, је ендоскопска. Такође је потребно проценити ХП инфекцију у динамици и постићи ерадикацију.