Узроци и патогенеза пептичког улкуса

Многе теорије су предложене за развој пептичког улкуса (инфламаторно-гастритисна, кортико-висцерална, неуро-рефлексна, психосоматска, ацидопептична, инфективна, хормонска, васкуларна, имунолошка, трауматска), али ниједна од њих не обухвата у потпуности промене које се реализују у облику улцеративног дефекта слузокоже желуца и дванаестопалачног црева. У том смислу, пептични улкус се сматра полиетиолошком болешћу са хетерогеношћу генетских предиспонирајућих фактора.

Постоји неколико најважнијих етиолошких фактора у развоју пептичког улкуса:

• наследно-генетски;
• неуропсихијатријски (психотраума, упорни стрес, укључујући породичне сукобе);
• неуроендокрини;
• алиментарна;
• заразно;
• имуни.

Следећи фактори предиспонирају развој пептичког улкуса код деце:

1. Инфекција Helicobacter pylori. Код деце са пептичким улкусом, Helicobacter pylori је присутан у слузокожи антрума желуца у 99% случајева и у слузокожи дванаестопалачног црева у 96% случајева;
2. рани прелазак на вештачко храњење, што индукује повећање Г (гастрин-производећих) и Х (хистамин-производећих) ћелија слузокоже антралног дела желуца;
3. алиментарне грешке;
4. дуготрајна употреба одређених лекова (салицилати, глукокортикоиди, цитостатици итд.);
5. карактеристике породичног живота - организација свакодневног живота и васпитања деце, породичне карактеристике исхране, односи у породици;
6. физичка неактивност или физичко преоптерећење;
7. жаришта хроничне инфекције;
8. цревна паразитоза;
9. неуропсихично преоптерећење;
10. пушење и злоупотреба психоактивних супстанци;
11. алергије на храну.

Генетска предиспозиција за пептични улкус остварује се повећањем синтезе хлороводоничне киселине у желуцу (генетски одређено повећање масе паријеталних ћелија и хиперактивност секреторног апарата), повећањем садржаја гастрина и пепсиногена (повећана концентрација серумског пепсиногена I, наслеђује се аутозомно доминантним путем и налази се код 50% пацијената са пептичним улкусом). Код пацијената са пептичним улкусом дијагностикује се дефект у формирању слузи у унутрашњој слузокожи желуца и дванаестопалачног црева, изражен недостатком мукополисахарида, укључујући фукогликопротеине, синдрохондроитин сулфате и глукозаминогликане.

Одређени утицај на формирање улцеративног дефекта врши се кршењем покретљивости горњег гастроинтестиналног тракта у облику стагнације киселог садржаја или убрзања евакуације из желуца у дуоденум без адекватне алкализације киселине.

Као резултат испитивања генетског статуса пацијената са пептичким улкусом помоћу 15 система фенотипског полиморфизма, утврђено је да се дуоденални улкус чешће развија код особа са крвном групом 0(1), Rh-негативним и фенотипом Gml(-). Насупрот томе, особе са крвном групом B(III), Rh-позитивним, Lewis ab- и фенотипом Gml(+) обично не пате од дуоденалног улкуса. Важан фактор у генетском одређивању дуоденалног улкуса је поремећено снабдевање крвљу слузокоже желуца (углавном мале кривине) и дуоденалног булуса.

Клиничка и генеалошка анализа родослова деце са улкусом дванаестопалачног црева показала је да је наследна предиспозиција за гастроинтестиналну патологију била 83,5%. Укључујући више од половине деце која су имала оптерећено наслеђе за улкус желуца и дванаестопалачног црева.

Неуропсихијатријски поремећаји који утичу на имуни систем играју важну улогу у развоју пептичког улкуса. Утицај фактора стреса је утврђен код 65% Helicobacter-позитивне и 78% Helicobacter-негативне деце са пептичним улкусом.

Неуроендокрини фактори се реализују кроз механизме АПУД система (гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецистокинин, мотилин, енкефалини, ацетилхолин). Гастрин је цревни хормон који производе Г ћелије желуца под утицајем ацетилхолина (карактерише дејство вагусног нерва), производа делимичне хидролизе протеина хране, специфичног „пептида који ослобађа гастрин“ (бомбезин) и истезања желуца. Гастрин стимулише желудачну секрецију (превазилази хистамин за 500-1500 пута), подстиче хиперплазију фундалних жлезда желуца, има чир-протективно дејство. Хиперпродукција гастрина или хистамина може бити знак Золингер-Елисоновог синдрома, мастоцитозе.

Ацетилхолин такође служи као индуктор повећане производње хистамина од стране ECL ћелија (ентерохромафин-Hke ћелија), што доводи до хиперсекреције и хиперацидитета желудачног сока и смањења отпорности желудачне слузокоже на ацидопептичку агресију.

Соматостатин инхибира желудачну секрецију сузбијањем производње гастрина од стране Г ћелија, повећавајући запремину производње бикарбоната од стране панкреаса као одговор на смањење pH вредности у дуоденуму.

Улога мелатонина у развоју и току улкусног процеса се проучава. Мелатонин је хормон епифизе (пинеалног тела), који синтетишу и ентерохромафинске ћелије (ЕК ћелије) гастроинтестиналног тракта. Доказано је да мелатонин учествује у регулацији биоритма тела, антиоксидативним и имуномодулаторним ефектима, утицају на покретљивост гастроинтестиналног тракта, микроциркулацију и пролиферацију слузокоже, као и способности да инхибира стварање киселине. Мелатонин утиче на гастроинтестинални тракт и директно (интеракцијом са сопственим рецепторима) и везивањем и блокирањем гастринских рецептора.

Патогенеза укључује не само повећање секреције цревних хормона, већ и генетски одређену преосетљивост паријеталних ћелија на гастрин и хистамин.

Алиментарни фактори се остварују када се крши дијета: нередовни оброци, конзумирање пржене, димљене хране, употреба производа са високим садржајем соли, екстрактних супстанци, конзерванса, појачивача укуса.

Главним фактором хроничне улцерогенезе сматра се упала гастродуоденалне слузокоже коју изазива и одржава H. pylori. Редовно се објављују подаци да је пептични улкус болест повезана са гастритисом. H. pylori контактира цитокине које луче различите епителне ћелије слузокоже, првенствено са интерлеукином 8, што мења параметре хемотаксије, хемокинезе, агрегације и ослобађања лизозомских ензима из неутрофила. Појава или поновна појава пептичног улкуса може бити узрокована континуираним утицајем измењених сигналних система које покреће H. pylori, чак и ако је патоген искорењен.

Патогенеза улкусне болести дванаестопалачног црева је још увек слабо схваћена. Релевантан је концепт померања равнотеже између агресивних и заштитних фактора, што узрокује оштећење слузокоже. Агресивни фактори укључују ацидо-пептични фактор и пилорну хеликобактериозу, а заштитни фактори укључују желудачну и дуоденалну слуз (гликопротеини, бикарбонати, имуноглобулини итд.), високу репаративну активност слузокоже, под условом адекватног снабдевања крвљу.

Већина истраживача се слаже да индивидуалне разлике у компонентама природне отпорности омогућавају неутрализацију или смањење „агресивности“ одређеног фактора ризика (генетска предиспозиција, неравнотежа између агресивних или заштитних фактора), као и инактивацију ефеката окидача који, изоловано, нису способни да доведу до развоја пептичког улкуса.

Доказана је значајна улога аутономног дисбаланса у развоју пептичког улкуса (провокација промена у хомеостази, повећан интензитет локалних агресивних фактора и смањена заштитна својства мукозне баријере, хиперхемокоагулација, смањена имунолошка отпорност и активација локалне микрофлоре, оштећена покретљивост).

Резидуална органска позадина и/или психотрауматске ситуације (депресија) кроз повећан тонус парасимпатичког нервног система доводе до желудачне хиперсекреције и формирања улкусног дефекта у дуоденуму. Заузврат, дуготрајни ток улкусне болести дуоденума доприноси формирању психоемоционалних поремећаја, укључујући депресију, прогресију вегетативних поремећаја у серотонинском систему, погоршавајући ток патолошког процеса. Формирање улкуса подстичу и ваготонија (стимулишући желудачну секрецију) и симпатикотонија (поремећена микроциркулација у зиду органа).

Конгенитална хиперплазија Г ћелија које производе гастрин у антруму желуца и дуоденума доприноси хипергастринемији и желудачној хиперсекрецији са накнадним формирањем улцеративног дефекта у дуоденуму.

Колонизација антрума желуца од стране H. pylori код пацијента са повећаном осетљивошћу доводи до развоја хиперплазије G-ћелија, желудачне хиперсекреције, желудачне метаплазије у дванаестопалачном цреву и формирања улкусног дефекта. Могућност и последице колонизације слузокоже желуца и дванаестопалачног црева од стране H. pylori зависе од карактеристика макроорганизма, укључујући стање имуног система, карактеристике соја H. pylori (фактори патогености).

Утицај имуних фактора на развој пептичког улкуса узрокован је и дефектима у имунолошкој реактивности организма (наследним или стеченим) и утицајем фактора патогености H. pylori, и поремећајем биоценозе горњег гастроинтестиналног тракта.

Студије имуног система код деце са улкусом дванаестопалачног црева повезаним са H. pylori инфекцијом показале су поремећаје имуног статуса изазване неравнотежом у систему цитокина (интерлеукини 1, 4, 6, 8, 10 и 12, трансформишући фактор раста-бета, интерферон-γ), повећањем садржаја IgG антитела на ткивне и бактеријске антигене и повећаном продукцијом активних облика улкуса дванаестопалачног црева од стране неутрофила. Производња IgG антитела на ткивне структуре (еластин, колаген, денатурисана ДНК) и антигене гастроинтестиналног ткива (желудац, танко и дебело црево, панкреас) откривена код деце може се сматрати знаком аутоимуне генезе погоршања болести. Производња аутоантитела на ткива желуца током H. pylori инфекције доказана је и код одраслих. Повећана продукција реактивних врста кисеоника од стране неутрофила код деце са улкусом дванаестопалачног црева указује на учешће токсичних супстанци које луче неутрофили у деструктивном процесу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]