Вирусни хепатитис А

Вирусни хепатитис А (инфективни хепатитис, епидемијски хепатитис, Боткинова болест) је акутна вирусна болест људи са фекално-оралним механизмом преноса узрочника.

Карактерише га упала јетре, циклични бенигни ток, а може бити праћен и жутицом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Главну улогу у развоју и активирању епидемиолошког процеса игра особа заражена ХАВ вирусом. Посебно је опасна субклиничка, аниктерична варијанта болести, када инфекција пролази кроз фазу инкубације и ослобађа вирус, који се излучује фецесом. Процес ослобађања узрочника хепатитиса А у спољашњу средину наставља се до почетних клиничких манифестација болести и траје до четири недеље. Прве две недеље од почетка болести сматрају се најопаснијим у погледу заразности. Током овог периода, вирус се може детектовати не само у фецесу, већ и у урину, сперми, вагиналном исцедку и менструалној крви.

Епидемиологију хепатитиса А карактерише јединствени механизам преношења инфекције - фекално-орални, који се спроводи путем хране, воде, домаћинства или контакта. Епидемиолошке епидемије масовних инфекција су такође типичне за хепатитис А, најчешће у установама где група људи истовремено конзумира контаминирану храну или контаминирану воду (вртићи, школске мензе итд.). Неки стручњаци тврде да постоји и вертикални, парентерални пут преношења хепатитиса А. Заиста, у пракси постоје изоловани случајеви инфекције детета током порођаја од стране мајке која је носилац вируса, као и инфекција ХАВ током манипулација ињекцијама, али се ове појаве не могу сматрати типичним.

Хепатитис А се класификује као дечја болест према старосним параметрима, јер око 80% заражених чине деца млађа од 14 година; одрасла популација чини само 15-20% свих регистрованих случајева ХАВ-а.

Према географским параметрима, епидемиологија хепатитиса А изгледа овако (статистика СЗО):

• Висок епидемиолошки ниво преваленције ХАВ-а примећен је у свим земљама класификованим као земље у развоју. Лоши санитарно-хигијенски услови, недовољна епидемиолошка контрола доводе до чињенице да се више од 90% деце инфицира хепатитисом А у раном узрасту, пре 10 година. Масовне епидемије болести се бележе прилично ретко, што се објашњава чињеницом да је већина одрасле популације већ преболела ХАВ и има јак имунитет на вирус.
• Просечан епидемиолошки ниво ХАВ инфекције забележен је у земљама класификованим као земље у развоју у транзиционим економијама. Значајна побољшања санитарно-хигијенских стандарда и епидемиолошке контроле доводе до чињенице да мала деца ретко оболевају од хепатитиса А. Међутим, ово је такође парадоксални разлог за ХАВ болест код одраслих који немају имунитет и веома су осетљиви на вирус. У таквим земљама се примећују периодичне епидемије масовне инфекције хепатитисом А.
• Низак ниво епидемиолошке ситуације повезан са ХАВ-ом примећен је у свим развијеним земљама са стабилном социо-економском ситуацијом. Случајеви инфекције се бележе углавном међу људима у ризичним групама - људима без сталног пребивалишта, који воде асоцијални начин живота. Они који обављају туристичка путовања у земље са високим епидемиолошким нивоом такође су у ризику од заразе хепатитисом А.

Према најновијим статистикама СЗО, више од 1,4 милиона људи широм света се сваке године инфицира хепатитисом А.

Болест је одавно прикладно названа болешћу прљавих руку, па што је већа општа санитарна и хигијенска култура становништва земље, то се у њој бележи мање случајева инфекције вирусом ХАВ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Узроци хепатитис А

Узрок хепатитиса А је продор вируса у ћелије јетре, у већини случајева путем контаминиране хране. Други пут инфекције је вода контаминирана отпадним водама (водом). Дакле, храна и непречишћена вода, чак и она која се користи за прање сировог поврћа или воћа, главни су резервоар инфекције хепатитисом А. Вирус се такође може ширити контактом, на пример, у окружењу људи заражених ХАВ-ом. Следеће ситуације могу изазвати инфекцију:

• Конзумирање хране коју је припремила особа заражена хепатитисом А (посебно ако особа не пере руке након коришћења тоалета).
• Конзумирање прехрамбених производа (поврће, воће) опраних нетретираном водом контаминираном вирусом.
• Једење хране коју је припремила особа која није опрала руке након мењања пелена или мењање пелена детету зараженом хепатитисом А.
• Једење сирових морских плодова (острига, дагњи, других мекушаца) који живе у водама зараженим вирусима, укључујући отпадне воде.
• Хомосексуални (анални) сексуални контакт са особом зараженом вирусом.

Вирус хепатитиса ХАВ се одлично осећа у воденој, течној средини и не плаши се киселости. Након конзумирања контаминиране хране или воде, патоген ХАВ улази у гастроинтестинални тракт, који безбедно пролази и апсорбује се у крв. Тако хепатитис А улази у јетру и почиње свој патолошки ефекат на хепатоците. Вириони се брзо размножавају у ћелијама органа, напуштају их и излучују се кроз жучне канале у црево. Упала јетре и њено оштећење узроковани су активним имунолошким одговором, када Т-лимфоцити улазе у борбу против идентификованих оштећених, а самим тим подложних уништењу, хепатоцита. Ниво билирубина који се налази у ћелијама јетре се повећава, он продире у крвоток, бојећи кожу у нијансу жутице карактеристичну за хепатитис. Заражене ћелије умиру, изазивајући инфламаторни процес, дисфункцију јетре и сам хепатитис.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Хепатитис А се сматра једном од најчешћих заразних болести на свету. До краја 19. века болест се називала катарална жутица и повезивала је са запаљенским процесом у жучним каналима. Инфективну етиологију хепатитиса А идентификовао је велики клиничар С. П. Боткин, од тада је овај концепт водећи у пракси дијагностиковања и лечења хепатитиса, а тек 1973. године је патоген прецизиран и идентификован. Вирус ХАВ (хепатитис А) припада групи малих пикорнавируса којима недостаје липопротеински слој, са једноланчаном РНК структуром. Патоген је веома отпоран на дејство различитих фактора и може да опстане у окружењу неколико месеци на удобној собној температури. Чак и када је замрзнут, вирус не губи одрживост 1,5-2 године, а његова киселински отпорна љуска помаже да се превазиђу заштитне секреције желуца и продре у јетру. Особа која је преболела хепатитис А одржава стабилан имунитет на вирус доживотно.

Инфекција се може инактивирати кувањем или кувањем на пари, а употреба дезинфекционих средстава - хлорамина, формалина и ултраљубичастог зрачења омогућава неутрализацију вируса хепатитиса А.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми хепатитис А

Симптоми хепатитиса А су повезани са током болести. ХАВ може имати различите типове и јавља се у три облика, међу којима су следећи:

Врсте:

1. Типичан хепатитис А, који се развија класично са свим карактеристичним симптомима, укључујући жутицу.
2. Хепатитис А је атипични, који карактерише иктерична фаза и хронични ток.

Обрасци:

1. Најчешћи је благи облик.
2. Трећини пацијената (28-30%) дијагностикује се умерени облик.
3. Најређи облик хепатитиса А је тежак (не више од 3% случајева).

Симптоми хепатитиса А такође могу варирати и зависе од тока болести:

1. Циклично, акутно.
2. Понављајући, дуготрајан, продужен.
3. Хронично, упорно.
4. Агресивно, праћено холестатским симптомима (синдром).

У клиничком и биохемијском смислу, манифестације ХАВ су подељене на следеће синдроме:

1. Цитолиза, коју карактерише нагли пораст директног билирубина и нагли скок нивоа АЛТ (аланин аминотрансферазе) у крви пацијента.
2. Холестаза, коју такође карактерише повећање нивоа билирубина у крви, као и повећање количине алкалне фосфатазе и холестерола.
3. Мезенхималски инфламаторни синдром, који је праћен високим нивоом ЕСР, гама глобулина и смањењем нивоа сублимата у крви.
4. Тешки хепатопротективни синдром, када се ниво албумина и фибриногена у крви нагло смањује и развија се отказивање јетре (енцефалопатија).

Од почетка инфекције до првих клиничких симптома може проћи 2-4 недеље; симптоми хепатитиса А могу бити следећи:

Благи хепатитис А:

• Преиктерични период (3-7 дана):
  • Благо повећање телесне температуре, од 37,2 до 37,7 степени у прва 2-3 дана болести.
  • Могућ је периодични осећај мучнине, повраћање.
  • Плитак, немиран сан.
  • Осећај бола у пределу јетре, у десном хипохондријуму.
  • Диспепсија, надимање.
  • Урин и фецес постају атипичне боје - урин потамни, фецес постаје депигментисан.
• Период жутице (од 7 до 10 дана):
  • Постепено бојење коже, беоњаче очију жућкасте нијансе. Жутица обично почиње са беоњачама и шири се по телу одозго надоле.
  • Побољшање стања, смиривање болова у десном хипохондријуму.
• Фаза опоравка:
  • Нормализација функције јетре, враћање њене нормалне величине.
  • Преостали ефекти благог умора након физичког напора.

Симптоми умереног хепатитиса А:

• Слаб апетит.
• Субфебрилна телесна температура.
• Смањена количина урина.
• Повећање јетре.
• Јаки болови у пределу јетре.
• Потамњење урина и промена боје столице.
• Изражена жутица која траје до 21 дан.
• Период опоравка је дужи него код благог облика - до 2 месеца.

Тешки хепатитис А (ретко се дијагностикује):

• Нагли почетак болести и брзо погоршање симптома.
• Висока телесна температура - до 39 степени.
• Недостатак апетита, храна изазива повраћање.
• Када се појави жутица, симптоми не нестају, већ напротив, постају израженији.
• Појављују се сви знаци опште интоксикације тела - главобоље, вртоглавица.
• Бол у мишићима и зглобовима.
• Крварења испод коже (хеморагична), крварење из носа.
• Осип.
• Недостатак потребе за мокрењем.
• Хепатомегалија, спленомегалија.

Дијагностика хепатитис А

Дијагностичке мере су подељене у две врсте:

• Специфични – детекција вируса, његових вириона и имуних антитела.
• Неспецифично – одређивање стања јетре и степена оштећења хепатоцита.

Дијагноза хепатитиса А обухвата анамнезу, визуелни преглед пацијента, палпацију десног хипохондријума. Процењује се изглед пацијента - боја језика, беоњача, коже, бележи се ниво телесне температуре.

Као лабораторијске дијагностичке методе широко се користе ензимски имунотест и биохемијска анализа крви. Као неспецифична метода користи се одређивање параметара метаболизма протеина, активности ензима и нивоа албумина и билирубина.

Листа лабораторијских тестова који откривају хепатитис А и упалу у јетри:

• Имуноферментограм за одређивање антитела на вирус (HAV-IgM, IgA), који се могу одредити само током акутног периода болести.
• Биохемијске студије за одређивање нивоа ензима цитолизе јетре - АСТ (аспартат трансфераза), АЛТ (аламинотрансфераза), Гама ГТ или гама-глутамил трансфераза, алкална фосфатаза, ЛДХ (лактатна дехидрогеназа).
• Одређивање нивоа директног и индиректног билирубина.
• Тест који одређује протромбински индекс, који показује брзину згрушавања крви.
• Комплетна крвна слика.
• Коагулограм.
• Општа анализа урина.

Дијагноза хепатитиса А може бити тешка у случају асимптоматског тока болести (анитерични облик). Маркери који помажу у идентификацији вируса су антитела имуног система - IgM, која се најчешће могу детектовати само у акутном току болести, чешће се одређују IgG антитела, што је показатељ реконвалесценције, односно обнављања функције јетре након инфекције. Такође, у почетном периоду болести (продромалном), важно је разликовати хепатитис и ентеровирусну инфекцију, АРВИ, пошто се и ови нозолошки облици манифестују повишеном температуром и знацима диспепсије. Међутим, вирус грипа карактеришу неуротоксични и катарални симптоми, а хепатитис се обично манифестује хепатомегалијом и променама у функцији јетре.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Третман хепатитис А

Терапеутска стратегија за хепатитис А најчешће се ограничава на посебну благу дијету, која подразумева ограничавање масти и додавање угљених хидрата. По правилу, то је именовање дијете бр. 5 према Певзнеру. Корисни су и мировање у кревету, смањена физичка активност и стрес, као и доста течности. За ублажавање симптома, лечење хепатитиса А подразумева употребу холеретичких лекова, инфузија, хепатопротектора и антиспазмодика. Стратегија и тактичке акције ХАВ терапије могу се систематизовати и представити на следећи начин:

Основне активности	Режим одмора у кревету
	Дијета, специфична терапијска исхрана (табела бр. 5). У акутном периоду болести и код умереног хепатитиса, назначена је дијета бр. 5а
Мере детоксикације за чишћење гастроинтестиналног тракта и јетре	Намена ентеросорбената - полифепан, ентеросгел, лигносорб
Мере детоксикације за чишћење крви путем уринарног система, бубрега	Обилна алкална пића (минерална вода, свеже цеђени сокови од поврћа и воћа без киселине). Могућа је употреба лекова - диуретика, као и глукокортикостероида.
Мере детоксикације за уклањање токсина кроз кожу	Топлота, редовне купке, туширање, нега коже за активирање знојења и микроциркулације крви
Неутрализација хипоксије ткива органа, липидна пероксидација	Намена антиоксиданата су витамини Е, А, Ц, ПП, есенцијале, рибоксин
У тешким случајевима болести, индиковане су методе екстракорпоралне детоксикације.	Плазмафереза, плазмасорпција, хемосорпција, хемооксигенација
Мере које помажу у исправљању протеинских функција јетре и њене регенерације	Аминокиселине, албумин, плазма интравенозно. Витаминска и минерална терапија (орално, ињекцијом). Препарати који садрже калијум.
Неутрализација некрозе и фиброзе ткива јетре	Прописивање инхибитора протеиназе - Гордокс, Контрикал, хормонски лекови
Олакшање холеостазе	Прописивање урсодеоксихолне киселине и других врста киселина ове групе, препарата који је садрже - урсофалк, хенофалк, таурофалк. Употреба ентеросорбената. Тубаж или прописивање холеретичких средстава.
Лечење хепатитиса А ради корекције хемостазе	Рецепти према подацима коагулограма
Корекција функција гастроинтестиналног тракта, билијарног система	Прописивање пробиотика, пребиотика, ензима

Превенција

Превентивне мере против многих вирусних болести укључују личну хигијену. Ако су нос и уста подложни инфекцији вирусом грипа, кроз које патоген може ући у организам, онда је превенција хепатитиса А чисто опране руке, јер није случајно што је ХАВ назван „болест прљавих руку“. Као и у случају других цревних болести, превентивне мере укључују прераду прехрамбених производа, пречишћавање или кључање воде и поштовање најједноставнијих правила санитарних и хигијенских стандарда. У том смислу, ефикасни су не само лични превентивни напори, већ и систематско тестирање, третман воде за пиће, процена чистоће и безбедности прехрамбених производа од стране санитарно-епидемиолошких служби на нивоу државних програма.

Поред тога, превенција хепатитиса А је медицински преглед становништва и посматрање особа које долазе у контакт са пацијентима зараженим вирусом ХАВ. Праћење стања контаката се спроводи током 30-35 дана уз обавезно недељно бележење клиничких симптома, проверу активности АЛТ (биохемијски тест крви), откривање антитела на вирус (имуноензимски тест). Ако су контакти труднице и деца млађа од 12-14 година, индиковано је увођење профилактичке дозе имуноглобулина. Најефикаснијим методом превенције широм света сматра се благовремена вакцинација против хепатитиса А, посебно у подручјима са повећаним епидемиолошким нивоом инфекције.

Остале препоруке за превенцију нису тешке за спровођење:

• Темељно оперите руке, по могућству сапуном, након сваке посете приватном или јавном тоалету.
• Сирово поврће и воће темељно оперите, пожељно прокуваном водом или, у екстремним случајевима, текућом водом дуже време.
• Ако је могуће, препоручљиво је поврће и воће прелити кључалом водом, посебно ако су намењени деци.
• Користите сирову воду само из чистих извора које су тестирале надлежне службе. Ако је извор воде сумњив, воду треба кувати 3-5 минута.
• Оперите руке сваки пут пре припреме хране, као и пре јела.
• Оперите руке након посете јавним местима, након путовања јавним превозом.
• Научите децу да поштују правила личне хигијене.
• Не пробајте воће и бобице на спонтаним пијацама.
• Избегавајте да једете храну сумњивог изгледа.
• Редовно проверавајте хигијенске сертификате и рокове трајања производа купљених у продавницама и супермаркетима.
• Не користите прибор за јело или предмете за личну хигијену особа заражених хепатитисом.

Вакцинација против хепатитиса А

Данас се вакцинација против хепатитиса А сматра основом превентивних мера које помажу у заустављању инфекције популације вирусом ХАВ. Вакцина је неутралисани вирус који се карактерише високом имуногеношћу. Вакцинација се спроводи два пута са размаком од шест месеци и годину дана. Имунолошка антитела на примењену вакцину појављују се у организму након 1,5-2 недеље, имунолошка заштита након вакцинације траје најмање шест година, максимално - десет година.

Верује се да је вакцинација против хепатитиса А ефикасна од веома раног узраста, међутим, најчешће се спроводи од треће године. Вакцинација је такође индикована за одрасле који нису прележали ХАВ, као и за особе у групама потенцијалне инфекције (ризичне групе).

Категорије људи који су у ризику од заразе хепатитисом А:

• Медицинско особље установа за стационарно лечење које има контакт са групама пацијената, као и особље болница за заразне болести.
• Сви запослени у школама и предшколским установама без изузетка.
• Запослени који раде у објектима јавног угоститељства, као и лица која раде у систему водоснабдевања насељених места.
• Људи са историјом болести јетре.
• Људи који планирају путовања у земље са високим епидемиолошким нивоом инфекције хепатитисом.
• Особе у контакту са пацијентима/носиоцима хепатитиса А (чланови породице, рођаци).
• Особе које имају сексуални контакт са зараженим партнерима.

Вакцинација против хепатитиса А је такође препоручљива за оне који користе интравенске дроге и преферирају хомосексуалне сексуалне контакте.

Данас је фармацеутска индустрија почела да производи вакцине које се могу користити за децу узраста од годину дана и више.

[ 30 ]

Прогноза

Међу свим врстама хепатитиса, ХАВ се сматра релативно безбедним за јетру, заиста, болест се може сама решити након 5-6 недеља од почетка инфекције, што је посебно типично за акутни облик хепатитиса. У том смислу, прогноза за хепатитис А је повољна, а тешке компликације се сматрају изузетком, а не типичном последицом. Трансформација ХАВ у фулминантни (брзи) облик, која се завршава смрћу пацијента, изузетно је ретка.

Такви случајеви се дијагностикују код пацијената са историјом хепатитиса Б и Ц. Смртни исход код таквих пацијената је последица опште интоксикације организма, акутне инсуфицијенције јетре и екстензивне некрозе ткива јетре. Ризик од неповољног исхода болести је низак и износи:

• Деца млађа од 10 година – 0,1%.
• Деца од 10 до 15 година – 0,3%.
• Одрасли млађи од 40 година – 0,3%.
• Особе старије од 40 година – 2,1-2,2%.

Поред тога, прогноза хепатитиса А зависи од регионалних епидемиолошких специфичности, стања имуног система и функције јетре особе у тренутку инфекције вирусом. Међутим, ХАВ се у већини случајева завршава потпуним опоравком.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]