Склеродерма и оштећење бубрега

Системска склеродерма је полисиндромска аутоимуна болест коју карактерише прогресивна фиброза и широко распрострањена васкуларна патологија као што је облитерирајућа микроангиопатија, која је у основи генерализованог Рејноовог синдрома, кожних лезија и унутрашњих органа (плућа, срце, гастроинтестинални тракт, бубрези).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Учесталост системске склеродерме је у просеку 1 случај на 100.000 становника. У последње време примећен је пораст учесталости системске склеродерме, што је повезано и са правим повећањем инциденце и са побољшаном дијагностиком. Склеродерма се ретко развија у детињству, а њена учесталост расте са годинама. Болест се најчешће открива у доби од 30-50 година. Жене оболевају у просеку 4 пута чешће од мушкараца, а у репродуктивном добу - 15 пута чешће.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Склеродермска нефропатија је васкуларна патологија бубрега узрокована оклузивним оштећењем интрареналних крвних судова, што доводи до исхемије органа и манифестује се артеријском хипертензијом и бубрежном дисфункцијом различитог степена тежине.

Постоје два облика оштећења бубрега код системске склеродерме: акутни и хронични.

• Акутна склеродермска нефропатија (син. - права склеродермска бубрежна криза, склеродермска бубрежна криза) је акутна бубрежна инсуфицијенција која се развија код пацијената са системском склеродермом у одсуству других узрока нефропатије и јавља се у већини случајева са тешком, понекад малигном артеријском хипертензијом.
• Хронична склеродермска нефропатија је патологија са ниским симптомима, која се заснива на смањењу бубрежног протока крви са накнадним смањењем СЦФ. У раним фазама болести, ово се одређује ендогеним клиренсом креатинина (Ребергов тест) или изотопским методама. По правилу, смањење СЦФ је комбиновано са минималном или умереном протеинуријом, често се примећују артеријска хипертензија и почетни знаци хроничне бубрежне инсуфицијенције.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми системска склеродерма

Оштећење бубрега код системске склеродерме најчешће се развија код пацијената са дифузним кожним обликом болести, са њеним акутним прогресивним током, у року од 2 до 5 година од почетка, мада се нефропатија може развити и код хроничног споро прогресивног тока склеродерме. Главни симптоми склеродермске нефропатије су протеинурија, артеријска хипертензија и оштећена функција бубрега.

• Протеинурија је типична за већину пацијената са системском склеродермом са оштећењем бубрега. По правилу, не прелази 1 г/дан, није праћена променама у уринарном седименту и код 50% пацијената је комбинована са артеријском хипертензијом и/или бубрежном дисфункцијом. Нефротски синдром се развија изузетно ретко.

Права склеродерма бубрега

Права склеродерма бубрега је најтежа манифестација склеродермске нефропатије. Развија се код 10-15% пацијената са системском склеродермом, обично у првих 5 година од почетка болести, чешће у хладној сезони. Главни фактор ризика за њен развој је дифузни кожни облик склеродерме са прогресивним током (брза прогресија кожних лезија током неколико месеци). Додатни фактори ризика су старост и сенилност, мушки пол и припадност негроидној раси. Они су такође неповољни у погледу прогнозе акутне склеродермске нефропатије.

Дијагностика системска склеродерма

Лабораторијски преглед пацијената са системском склеродермом може открити анемију, умерено повећање седиментације еритроцита, леукоцитозу или леукопенију, хиперпротеинемију са хипергамаглобулинемијом, повишене нивое Ц-реактивног протеина и фибриногена.

Имунолошке студије откривају антинуклеарни фактор (код 80% пацијената), реуматоидни фактор (углавном код пацијената са Сјогреновим синдромом) и специфична антинуклеарна антитела на „склеродерму“.

То укључује:

• антитопоизомераза (претходни назив - aHTH-Scl-70), откривена углавном код дифузног кожног облика системске склеродерме;
• антицентромере - код 70-80% пацијената са ограниченим обликом системске склеродерме;
• анти-РНК полимераза - повезана са високом учесталошћу оштећења бубрега.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Третман системска склеродерма

У случају оштећења бубрега са ниским симптомима, што се примећује код већине пацијената са системском склеродермом, посебан третман можда неће бити потребан у случају нормалног крвног притиска. Развој умерене артеријске хипертензије је индикација за почетак антихипертензивне терапије. Лекови избора су АЦЕ инхибитори, који сузбијају повећану активност ренина у плазми код склеродермске нефропатије.

Могуће је прописати било који лек ове групе у дозама које обезбеђују нормализацију артеријског притиска. У случају развоја нежељених ефеката (кашаљ, цитопенија) приликом употребе АЦЕ инхибитора, треба прописати бета-блокаторе, блокаторе калцијумових канала, углавном у ретард облицима, алфа-блокаторе, диуретике у различитим комбинацијама.

Прогноза

Прогноза за системску склеродерму зависи углавном од тежине васкуларних промена у органима. Оштећење бубрега, након оштећења срца и плућа, представља неповољан прогностички фактор. Најозбиљнија прогноза је код развоја акутне склеродермске нефропатије, која остаје главни узрок смрти код системске склеродерме. Око 60% пацијената са овим обликом склеродермске нефропатије захтева привремену хемодијализу (дефинисану као дијализа која се спроводи мање од 3 месеца) у време највеће акутности процеса.

Већина пацијената опоравља бубрежну функцију, али око 20% њих има умерену бубрежну инсуфицијенцију, што је повезано са неповољном прогнозом (рана смрт или лечење програмском хемодијализом). Други прогностички неповољни фактори укључују мушки пол, старију животну добу, склеродермијску болест срца, немогућност контроле крвног притиска током 72 сата од почетка акутне ситуације и ниво креатинина у крви већи од 3 мг/дл који претходи развоју праве склеродерме бубрега. Хронична склеродермска нефропатија има повољнију прогнозу, али чак и са овом варијантом оштећења бубрега, очекивани животни век пацијената је краћи него код пацијената без нефропатије.