Лечење системске склеродерме

Основа лечења системске склеродерме је прописивање лекова са антифибротским дејством пенициламина (купренила) у комбинацији са артеријским вазодилататорима и антитромбоцитним средствима. У лечењу ССц са оштећењем срца доказана је ефикасност терапије кисеоником, блокатора спорих калцијумових канала и АЦЕ инхибитора.

Лечење плућне артеријске хипертензије повезане са системском склерозом је веома тежак задатак, јер га карактерише мали избор лекова. Лечење се састоји од општих мера, лекова и, у неким случајевима, хируршког лечења.

Опште препоруке имају за циљ минимизирање штетних спољашњих утицаја код пацијената са ПАХ. Пацијентима се саветује да избегавају потенцијално опасне симптоме као што су тешка диспнеја, синкопа и бол у грудима. Само на асимптоматском нивоу могуће је остварити адекватну физичку кондицију. Потребно је избегавати физичку активност након узимања лишија и на повишеним температурама ваздуха. Пошто хипоксија може погоршати вазоконстрикцију, препоручљиво је да пацијенти са ПАХ избегавају хипобаричну хипоксију, која се јавља на надморској висини између 1500 и 2000 м, што је еквивалентно летењу, па се пацијентима саветује да или избегавају летење или да се подвргну терапији кисеоником у лету.

Основни принципи употребе оралних антикоагуланса код пацијената са ПАХ заснивају се на присуству традиционалних фактора ризика за венску тромбоемболију, као што су срчана инсуфицијенција, седентарни начин живота, присуство хематогене тромбофилије која предиспонира на тромбозу, и тромботичних промена у микроциркулаторном кориту и плућној артерији.

Лечење диуретицима може побољшати стање пацијента, али не постоје специфична рандомизована клиничка испитивања о њиховој употреби. Према новијим подацима, 49-70% пацијената узима диуретике. Код плућне артеријске хипертензије, преферирана класа диуретика није дефинисана, тако да лекар може да изабере диуретик и његову дозу у специфичној клиничкој ситуацији. Пацијентима који примају диуретичку терапију треба пратити електролите, који одражавају функцију бубрега.

Терапија кисеоником код пацијената са ПАХ треба да се користи за континуирано одржавање засићености кисеоником изнад 90%. Међутим, тренутно нема доказа о корисним ефектима дуготрајне инхалације кисеоника.

Употреба традиционалних вазодилататора као што су блокатори калцијумових канала заснива се на смањењу плућног васкуларног отпора, што доводи до смањења притиска у плућној артерији. Међутим, повољни клинички и прогностички ефекти високих доза блокатора калцијумових канала показани су код пацијената са позитивним одговором на акутни тест са вазодилататорима, што се примећује код само 10-15% пацијената са плућном хипертензијом. У новијим студијама претежно су коришћени нифедипин и дилтиазем. Њихов избор зависи од срчане фреквенције: код релативне брадикардије треба прописати нифедипин, код почетне тахикардије - дилтиазем. Највећа ефикасност ових лекова примећује се при прописивању високих доза лекова: дневна доза за нифедипин треба да буде 120-240 мг, за дилтиазем - 240-720 мг. Фактори који ограничавају употребу блокатора калцијумових канала укључују системску хипотензију, едем потколеница и стопала. Додавање дигоксина и/или диуретика у неким случајевима помаже у смањењу нежељених ефеката блокатора калцијумових канала.

Простациклин, који првенствено производе ендотелне ћелије, је снажан ендогени вазодилататор. Показано је да простациклин изазива селективну плућну вазодилатацију (смањење плућног васкуларног отпора и притиска у плућној артерији) код пацијената са секундарном плућном хипертензијом услед плућне фиброзе. Дуготрајна интравенска употреба простациклинара повећава двогодишње преживљавање на 80% у поређењу са 33% код традиционалног лечења, побољшава квалитет живота пацијената, повећава толеранцију на вежбање и смањује манифестације плућне хипертензије.

Клиничка употреба простациклина повезана је са синтезом његових стабилних аналога, који имају различита фармакокинетичка, али слична фармакодинамичка својства. Највеће искуство је акумулирано у употреби епопростенола. Берапрост је први стабилни аналог простациклина за оралну примену. У нашој земљи се из групе простаноида за лечење пацијената са плућном артеријском хипертензијом користи само простагландин Е1 - алпростадил (вазапростан).

Ендотелин-1 је пептид који првенствено производе ендотелне ћелије и који има снажна вазоконстрикторна и митогена својства на ћелије глатких мишића. Ендотелин-1 изазива плућну и системску вазоконстрикцију делујући на ћелије глатких мишића, узрокујући њихов спазам и хипертрофију зида, и има негативан инотропни ефекат. Бозентан је први лек из класе антагониста ендотелинских рецептора за који је у рандомизованим испитивањима код пацијената са плућном хипертензијом показано да побољшава толеранцију на вежбање, функционалну класу, хемодинамске и ехокардиографске параметре. Бозентан је лек избора за пацијенте са плућном хипертензијом и интолеранцијом на простаноиде. Лек се препоручује за лечење пацијената са плућном хипертензијом III и IV стадијума плућне хипертензије у САД и Канади. У Европи се препоручује само пацијентима са ФК III и ПАХ повезаном са системском склерозом без значајне плућне фиброзе.

Силденафил је снажан, селективни орално примењени инхибитор цГМП фосфодиестеразе-5. Његов ефекат је последица акумулације интрацелуларног пГМП-а, што доводи до релаксације и сузбијања пролиферације глатких мишићних ћелија. Корисни ефекти силденафила су показани код пацијената са плућном артеријском хипертензијом повезаном са системском склерозом (ССц). Лечење системске склерозе силденафилом треба размотрити код пацијената са плућном хипертензијом код којих су други третмани лековима неефикасни.