Псеудомембранозни колитис

Псеудомембранозни колитис је специфична врста дијареје коју изазива Clostridium difficile, обично повезана са употребом антибиотика; акутна инфламаторна болест дебелог црева повезана са антибиотицима, која се креће од благе, краткотрајне дијареје до тешког колитиса карактерисаног ексудативним плаковима на слузокожи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Епидемиологија

Чини 15-25% свих случајева дијареје повезаних са прописивањем антибиотика. Учесталост дијареје повезане са C. difficile је 61 на 100 хиљада људи годишње, у болницама се разболи 12,2-13,0 на 10 хиљада хоспитализованих пацијената, стопа смртности је 0,6-1,5%.

Пошто је C. difficile присутан у фецесу, било која површина, уређај или материјал (кревет, површине ноћних сточића, каде, лавабои, ректални термометри) могу се контаминирати пацијентовим излучевинама и послужити као резервоар за споре Clostridium difficile. Споре Clostridium difficile се шире са пацијента на пацијента преко руку здравственог особља које је претходно дошло у контакт са контаминираном површином.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Шта узрокује псеудомембранозни колитис?

Најчешће се псеудомембранозни колитис развија под утицајем дуготрајне употребе антибиотика ампицилина, линкомицина, клиндамицина, цефалоспорина, ређе - пеницилина, еритромицина, хлорамфеникола, тетрациклина. Обично се псеудомембранозни колитис развија уз оралну употребу лекова, али може бити и резултат парентералног лечења горе наведеним лековима.

Патогенеза псеудомембранозног колитиса развија се под утицајем дуготрајне употребе антибиотика ампицилина, линкомицина, клиндамицина, цефалоспорина, ређе - пеницилина, еритромицина, хлорамфеникола, тетрациклина. је да под утицајем антибиотске терапије долази до неравнотеже нормалне цревне флоре, а анаеробне непозитивне штапићасте бактерије Clostridium difficile се интензивно размножавају, које производе токсине који оштећују слузокожу дебелог црева.

У благом облику болести долази до благог запаљења и отока слузокоже дебелог црева; у тежем облику, запаљење је прилично изражено, а могућа је и улцерација слузокоже (понекад је у таквим случајевима болест тешко разликовати од неспецифичног улцерозног колитиса).

У случају тешког оштећења дебелог црева, на слузокожи се појављују конвексне, жућкасте ексудативне плаке (псеудомембране), које се састоје од фибрина, леукоцита и некротичних епителних ћелија.

Псеудомембранозни колитис - узроци

Симптоми псеудомембранозног колитиса

Симптоми псеудомембранозног колитиса јављају се током лечења антибиотицима, понекад 1-10 дана након завршетка курса лечења.

Главни симптоми болести су:

• воденаста, а у тешким случајевима крвава дијареја;
• бол у стомаку грчевитог карактера, локализован углавном у пројекцији дебелог црева (обично у пределу сигмоидног колона);
• повећање телесне температуре на 38°C;
• симптоми дехидрације и значајни електролитски поремећаји (хипокалемија, хипонатремија, ређе хипокалцемија), што се манифестује као тешка мишићна слабост, парестезија и грчеви у мишићима потколенице.

У веома тешким случајевима може доћи до токсичне дилатације дебелог црева, па чак и перфорације.

Псеудомембранозни колитис - симптоми

Класификација

• Носилац C. difficile. Изоловање патогена из фецеса у одсуству клиничких манифестација.
• Болест повезана са Clostridium difficile. Клиничке манифестације инфекције код пацијента чија столица садржи патоген или његове токсине.
• Облици болести: благи, умерени, тешки и опасни по живот.
• Компликације: псеудомембранозни колитис, токсични мегаколон, перфорација дебелог црева, сепса (изузетно ретко).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагноза псеудомембранозног колитиса

• Комплетна крвна слика: изражена леукоцитоза, померање броја леукоцита улево, токсична грануларност неутрофила, повећана СЕ.
• Општа анализа урина: нема значајних одступања од норме, у тешким случајевима могућа је умерена протеинурија.
• Копролошка анализа: крв у столици, велики број леукоцита, слуз, позитивна реакција на растворљиве протеине (Трибулеова реакција).
• Бактериолошка анализа фецеса. Открива се карактеристична слика дисбактериозе. Да би се потврдила дијагноза, врши се култура столице ради детекције Clostr. difficile или се врши анализа ради откривања присуства одговарајућег токсина. Тест на токсин је пожељнији (пошто је технички веома тешко добити културу Clostr. difficile) и сматра се позитивним ако се идентификује цитопатски токсин (током студије културе ткива) који је неутралисан специфичним антитоксином.

Код здравих особа, стопа преноса Clostridium difficile је 2-3%, а токсин се не детектује.

• Ендоскопски преглед. Најчешће је патолошки процес локализован у дисталном делу дебелог црева, па обично ректоскопија може бити довољна; у случају проксималније и опсежније лезије, изводи се колоноскопија. Карактеристичан ендоскопски знак болести је откривање бледожуте плоче (псеудомембрана) на упаљеној слузокожи дебелог црева (обично ректума и сигмоидног колона).

Иригоскопија се не сме изводити због ризика од перфорације, посебно у тешким случајевима болести.

• Биохемијски тест крви: у тешким случајевима болести могуће је смањење садржаја укупних протеина, албумина, натријума, калијума, хлорида и калцијума.

Дијагноза псеудомембранозног колитиса се поставља на основу података анамнезе (веза између развоја болести и лечења антибиотицима), присуства клиничког колитиса, дијареје са крвљу, детекције токсина Clostridium difficile у столици и карактеристичне ендоскопске слике.

Псеудомембранозни колитис - дијагноза

[ 21 ], [ 22 ]

Лечење псеудомембранозног колитиса

Први корак је прекид узимања антибиотика који је изазвао псеудомембранозни колитис. Само ово може спречити да болест напредује у благим облицима.

Етиотропна терапија се састоји у прописивању антибактеријских средстава на која је C. difficile осетљив. То су ванкомицин и метронидазол. Ванкомицин се слабо апсорбује у цревима; када се узима орално, његова концентрација брзо расте. Прописује се у дози од 125 мг 4 пута дневно током 5-7 дана. Лек избора је метронидазол (0,25 3 пута дневно) током 7-10 дана. У тешким случајевима, када је орална примена отежана, метронидазол се може применити интравенозно. Такође је забележен повољан ефекат бацитрацина.

Патогенетска терапија је изузетно важна, посебно код пацијената са тешким облицима болести. Њени главни правци су корекција поремећаја водено-електролитског баланса и метаболизма протеина, обнављање нормалног састава цревне микрофлоре и везивање токсина C. difficile.

У случају тешких поремећаја водено-електролитског баланса, терапија треба да буде веома интензивна. У случају тешке дехидрације, која се често примећује код пацијената са псеудомембранозним колитисом, почетна брзина инфузије у првом сату лечења треба да буде 8 мл/мин/м2; затим се прелази на брзину инфузије од 2 мл/мин/м2. У ствари, то значи уношење до 10-15 литара течности током 36-48 сати. Рехидратација се спроводи под контролом диурезе, вредности централног венског притиска. Примењују се раствори као што су лактасол, Хартманов, Рингеров раствор. Након нормализације диурезе, примењује се натријум хлорид под контролом јонограма како би се елиминисала хипокалемија. У случају поремећаја метаболизма протеина, врши се трансфузија плазме и албумина. Ако је дехидрација умерена, рехидратација се може спровести орално растворима као што је рехидрон.

Након што се стање пацијента побољша, дијареја смањи и заврши курс (или курсеви) етиотропне терапије, индиковано је лечење бактеријским препаратима ради нормализације цревне биоценозе. Ток лечења једним од препарата треба да буде 20-25 дана, дозе треба да буду веће него код лечења уобичајеног типа дисбактериозе: колибактерин 6-10 доза 2 пута дневно, бифидумбактерин и бификол 10 доза 2 пута дневно.

Да би се везао клостридијски токсин у цревима, препоручује се прописивање холестирамина и холестипола. Полифепан може бити користан. Код тешких компликованих облика псеудомембранозног колитиса, индикована је тотална колектомија.

Псеудомембранозни колитис - лечење

Превенција псеудомембранозног колитиса

Дијареја повезана са Clostridium difficile је типична болничка инфекција која може изазвати епидемијски пораст болничког морбидитета. Главна превентивна мера која ограничава ширење инфекције је прање руку сапуном или употреба антисептика на бази алкохола. Третман руку хлорхексидином може значајно смањити колонизацију руку са Clostridium difficile и, самим тим, спречити његово ширење. Међутим, често прање руку може довести до дерматитиса код особља. Употреба рукавица за једнократну употребу од стране здравственог особља показала се веома ефикасном у контроли преноса ове инфекције. Поновна употреба рукавица након третмана антисептицима на бази алкохола, који су ефикасни против других бактерија које формирају споре, знатно је мање ефикасна против C. difficile, тако да се ова метода не сме користити.

ПЦР дијагностика је показала да се сојеви Clostridium difficile који производе токсине могу брзо ширити од пацијента до пацијента ако методе контроле инфекције нису адекватне.

Главне превентивне мере против нозокомијалног ширења болести:

• Рационална употреба антибиотика.
• Поштовање рестриктивних мера за пацијенте код којих је дијагностикована или се сумња да имају болест изазвану C. difficile.
  • премештање пацијента у посебну собу или у собу са другим пацијентима са истом дијагнозом,
  • третирање руку особља алкохолом или сапуном и водом (ако дође до избијања инфекције, користите само прање руку сапуном и водом пре контакта са пацијентима, јер је трљање алкохолом неефикасно против бактерија које формирају споре),
  • употреба рукавица при раду са пацијентима унутар одељења,
  • употреба посебне (посебне) одеће (хаљине, капе),
  • максимална употреба алата (како би се смањио директан контакт),
  • наставите са свим мерама док дијареја не престане

Третман и дезинфекција животне средине:

• адекватно чишћење и дезинфекција околних површина и опреме за вишекратну употребу, посебно оне која је могла бити контаминирана цревним секретима и коју може користити особље,
• употреба одобрених дезинфекционих средстава на бази хипохлорита за третман површина након прања у складу са упутствима произвођача (дезинфекциона средства на бази алкохола нису ефикасна против Clostridium difficile и не треба их користити за третман површина),
• За обраду ендоскопа и других уређаја, пратите упутства произвођача.

Каква је прогноза за псеудомембранозни колитис?

Уз благовремену дијагнозу, отказивање антибиотика који су изазвали болест - повољно. У случају тешких компликација у облику динамичке цревне опструкције, тешког колитиса, перфорације дебелог црева и потребе за хируршким лечењем код старијих пацијената са тешким хроничним болестима, стопа морталитета код псеудомембранозног колитиса повећава се више од 30 пута.