Пнеумонија на позадини имунодефицијенције: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Код пацијената са имунодефицијенцијским стањима, упалу плућа могу изазвати различити патогени. У случајевима оштећења хуморалног имунитета (на пример, код мијеломске болести), упалу плућа најчешће изазивају пнеумокока, хемофилус инфлуенце и неисерија. Код пацијената са АИДС-ом, главни етиолошки фактори упале плућа су пнеумоциста, токсоплазма, цитомегаловирус, херпес вирус, опортунистичке гљивице аспергилус и криптококе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Пнеумонија изазвана пнеумоцистисом карини

Пнеумоцистис карини се сматра гљивицом према савременим стандардима и представља условно патогени патоген. Код здравих особа, патоген може бити неактиван у плућима, али ако је ћелијска имунолошка функција оштећена, изазива тешку упалу плућа.

Пнеумоцистисна пнеумонија је изузетно честа код пацијената са СИДОМ и често је узрок њихове смрти. Такође се може развити код пацијената са леукемијом.

Симптоми пнеумоцистисне пнеумоније

Код већине пацијената, пнеумоцистисна пнеумонија почиње постепено. Пацијенте мучи општа слабост, повишена температура, кашаљ са тешко одвојивим спутумом (могуће хемоптиза), отежано дисање. Објективним прегледом се открива цијаноза, увећана јетра и слезина, аускултацијом плућа се откривају суви и ситно-мехуричасти хрипови у различитим деловима плућа, а перкусијом се открива проширење корена плућа. Доста често, пнеумоцистисна пнеумонија може добити тежак ток (изражен синдром интоксикације, значајан отежано дисање).

Дијагноза пнеумоцистисне пнеумоније

У почетку се одређује умерена плућна инфилтрација у пределу оба корена плућа, накнадно се појављују фокалне инфилтративне сенке, које се могу спојити у прилично велика подручја збијања и смењивати се са подручјима плућног емфизема. Болест може бити компликована руптуром емфизематозних подручја и развојем пнеумоторакса.

Лабораторијски подаци: примећује се умерена леукоцитоза и смањење броја Т-хелпер лимфоцита (CD4) у крви на ниво испод 200 у 1 μл.

Да би се потврдила дијагноза пнеумоцистисне пнеумоније, пнеумоцисте се идентификују у спутуму, транстрахеалном аспирату и бронхијалним испирима. Пнеумоцисте се детектују бојењем препарата мегенамином сребром или Гимзином методом. Последњих година користе се моноклонска антитела.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечење пнеумоцистисне пнеумоније

Припрема	Дозирање, шема	Могући нежељени ефекат
Бактрм, бисептоп (триметоприм - сулфаметоксазол)	Дневна доза 15 мг/кг орално или интравенозно. Ток лечења 14-21 дан	Мучнина, повраћање, осип изазван лековима, анемија, неутропенија, хепатитис, Стивенс-Џонсонов синдром
Триметоприм + Дапсон	Дневна доза: триметолирим 15 мг/кг орално, далсон -100 мг орално. Ток лечења 14-21 дан	Мучнина, осип изазван лековима, хемолитичка анемија, метхемоглобинемија
Пентамидин (Pentamidinum)	Дневна доза 3-4 мг/кг интравенозно, ток лечења 14-21 дан	Хипотензија, хипогликемија, анемија, панкреатитис, хепатитис
Примакин + Клиндамицин	Дневна доза: Примакин 15-30 мг орално, клиндамицин 1800 мг (у три дозе) орално. Ток лечења је 14-21 дан.	Хемолитичка анемија, метхемоглобинемија, неутропенија, колитис
Атовакуон	Појединачна доза 750 мг орално 3 пута дневно. Ток лечења 14-21 дан	Осип изазван лековима, повишење аминотрансфераза, анемија, неутропенија
Триметрексат	Користи се у случају неефикасности свих осталих лекова. Дневна доза 45 мг/ м2 интравенозно заједно са калцијум леуковорином. Ток лечења 21 дан	Леукопенија, осип од лекова

Цитомегаловирусна пнеумонија

Цитомегаловирусна инфекција може изазвати чисто вирусну упалу плућа. Ток упале плућа је тежак, са израженом интоксикацијом и високом телесном температуром. Респираторна инсуфицијенција се брзо повећава, што се манифестује тешком диспнејом и цијанозом. Аускултација плућа открива оштро дисање, расуто суво хрипање и хрипање са финим мехурићима. Рентгенски преглед плућа открива значајно и широко распрострањено оштећење интерстицијума. Цитомегаловирусна упала плућа карактерише се високом смртношћу.

Да би се потврдила дијагноза цитомегаловирусне пнеумоније, врши се цитолошка студија спутума, пљувачке, урина и седимента цереброспиналне течности. У овом случају се детектују „цитомегало“ ћелије. Пречник ових ћелија креће се од 25 до 40 µм, имају овални или округли облик, а у језгру се примећује инклузија окружена светлим ободом („совино“ око).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечење пнеумоније у присуству неутропеније

Најчешћи узрочници пнеумоније су Staphylococcus aureus, Escherichia coli и Pseudomonas.

Препоручљиво је прописати тикарцитин у комбинацији са аминогликозидима (амикацин); препоручује се додавање ванкомицина овој комбинацији.

Ако је терапија ефикасна, наставља се 2 недеље, а у случају перзистентне неутропеније и дуже.

Уколико нема ефекта у року од 24-48 сати, оправдано је прописати амфотерицин Б у комбинацији са еритромицином. Последњих година најчешће се користе цефалоспорини и аминогликозиди.

Лечење пнеумоније услед недостатка Т-лимфоцита

Захтева примену цефалоспорина у комбинацији са аминогликозидима и парентералну примену бисептола. Даља дејства су иста као код пнеумоније на позадини неутропеније.

Лечење пнеумоније у контексту АИДС-а

Пнеумонију на позадини АИДС-а најчешће изазивају гљивице, легионела, вируси (цитомегаловируси, херпес вируси) и пнеумоциста.

У зависности од врсте патогена, прописују се следећи лекови:

• кандидијаза: амфотерицин Б у дневној дози од 0,3-0,6 мг/кг;
• криптококоза: амфотерицин Б у дневној дози од 0,3-0,5 мг/кг у комбинацији са флуцитозином орално 150 мг/кг дневно;
• пнеумоцистис;
• херпес вируси: ацикловир 5-10 мг/кг интравенозно 3 пута дневно током 7-14 дана.