Хронична упала плућа

Хронична пнеумонија је хронични инфламаторни локализовани процес у плућном ткиву, чији је морфолошки супстрат пнеумосклероза и/или карнификација плућног ткива, као и неповратне промене у бронхијалном стаблу према типу локалног хроничног бронхитиса, клинички манифестоване рецидивима упале у истом погођеном делу плућа. Асимптоматска локализована пнеумосклероза у одсуству рецидива упале у погођеном подручју искључена је из концепта хроничне пнеумоније.

Тренутно је став према хроничној упали плућа двосмислен. У савременој страној медицинској литератури таква нозолошка јединица није препозната и није обухваћена. У МКБ-10, ова болест такође није именована. Међутим, бројни клиничари и даље издвајају хроничну упалу плућа као независну нозолошку јединицу.

Поред тога, у клиничкој пракси често посматрамо пацијенте који, након што су прележали акутну упалу плућа, развију симптоме који одговарају дијагностичким критеријумима хроничне упале плућа, иако је претходно (пре акутне упале плућа) пацијент био потпуно здрав.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци хроничне пнеумоније

Главни етиолошки и предиспонирајући фактори хроничне пнеумоније су исти као и код акутне пнеумоније.

[ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза хроничне пнеумоније

Хронична пнеумонија је последица нелечене акутне пнеумоније. Сходно томе, развој хроничне пнеумоније може се представити у облику следећих фаза: акутна пнеумонија - продужена пнеумонија - хронична пнеумонија. Стога се може сматрати да су патогенетски фактори хроничне пнеумоније исти као и код продужене пнеумоније, а главни су, наравно, дисфункција локалног бронхопулмоналног одбрамбеног система (смањена активност алвеоларних макрофага и леукоцита, смањена фагоцитоза, недостатак секреторног IgA, смањена концентрација бактериолизина у бронхијалном садржају итд. - за детаље видети „Хронични бронхитис“) и слабост имуног одговора макроорганизма. Све ово ствара повољне услове за перзистенцију инфективног инфламаторног процеса у одређеном подручју плућног ткива, што потом доводи до формирања патоморфолошког супстрата хроничне пнеумоније - фокалне пнеумосклерозе и локалног деформирајућег бронхитиса.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми хроничне пнеумоније

Хронична пнеумонија је увек последица нелечене акутне пнеумоније. Треба нагласити да не постоји строг временски критеријум који нам дозвољава да тврдимо да се акутна пнеумонија трансформисала у хронични инфламаторни процес код датог пацијента. Претходне идеје о роковима од 3 месеца, 1 године показале су се неодрживим. Треба узети у обзир да одлучујућу улогу у дијагнози хроничне пнеумоније није почетак болести, већ одсуство позитивне динамике рендгенског снимка и поновљених погоршања инфламаторног процеса у истом делу плућа током дуготрајног динамичког посматрања и интензивног лечења.

Током периода погоршања хроничне пнеумоније, главни клинички симптоми су:

• жалбе на општу слабост, знојење, посебно ноћу, повећање телесне температуре, губитак апетита, кашаљ са одвајањем мукопурулентног спутума; понекад бол у грудима у пројекцији патолошког фокуса;
• губитак тежине (није обавезан симптом);
• симптоми локалног инфилтративно-инфламаторног процеса у плућном ткиву (тупост перкусионог звука, влажни хрипови са ситним мехурићима, крепитација изнад лезије); када је захваћена плеура, чује се шум плеуралног трења.

Инструментално истраживање

1. Рендгенски преглед плућа је од кључне важности у дијагнози хроничне упале плућа. Рендгенски снимак плућа у 2 пројекције открива следеће карактеристичне знаке:
   • смањење запремине одговарајућег дела плућа, жилавост и деформација плућног обрасца типа малих и средњих ћелија;
   • фокално затамњење плућа (могу бити прилично јасна са израженом карнификацијом алвеола);
   • перибронхијална инфилтрација у погођеном подручју плућног ткива;
   • манифестације регионалног адхезивног плеуритиса (интерлобарне, парамедијастиналне адхезије, облитерација костофреничног синуса).
2. Бронхографија се тренутно сматра обавезном методом дијагностике и диференцијалне дијагностике хроничне пнеумоније. Она открива конвергенцију бронхијалних грана у погођеном подручју, неравномерно пуњење контрастом, неравнине и деформацију контура (деформишући бронхитис). Код бронхиектатичког облика хроничне пнеумоније открива се бронхиектаза.
3. Бронхоскопија - открива гнојни бронхитис током периода погоршања (катарални током периода ремисије), најизраженији у одговарајућем режњу или сегменту.
4. Студија спољашње респираторне функције (спирографија) је обавезна код хроничне пнеумоније, јер пацијенти често истовремено пате од хроничног бронхитиса и плућног емфизема. Код некомпликоване хроничне пнеумоније (са малом лезијом), обично нема значајних промена у индикаторима спирографије (у ретким случајевима могући су рестриктивни поремећаји - смањење ВЦ). Код истовремене опструктивне хроничне бронхитис, долази до смањења индикатора ФВЦ, Тифновог индекса), код плућног емфизема - вредност ВЦ је значајно смањена.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лабораторијски подаци

1. Општи и биохемијски тестови крви откривају следеће промене у акутној фази: повећана седиментација еритроцита, леукоцитоза са померањем леукоцитне формуле улево, повећање фибриногена у крви, алфа2- и гама-глобулина, хаптоглобина и серомукоида. Међутим, треба напоменути да се ове промене обично изражавају само уз значајно погоршање болести.
2. Микроскопија спутума - током периода погоршања болести открива се велики број неутрофилних леукоцита.
3. Бактериолошки преглед спутума - омогућава утврђивање природе микрофлоре. Број микробних тела више од 10 у 1 μл спутума указује на патогеност идентификоване микрофлоре.

У фази ремисије хроничне пнеумоније, пацијенти се осећају задовољавајуће, практично се не жале или су им тегобе веома безначајне. Типичан је само нископродуктивни кашаљ, углавном ујутру, због присуства локалног бронхитиса. Физичким прегледом плућа открива се тупост перкусионог звука и фино мехурасте хрипове, крепитације у лезији, али су аускултативни подаци у периоду ремисије знатно мање живописни у поређењу са фазом егзацербације. Такође, у фази ремисије нема лабораторијских манифестација инфламаторног процеса.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Бронхиектатички облик

Бронхиектатички облик хроничне пнеумоније има следеће манифестације:

• кашаљ са ослобађањем велике количине гнојног спутума (200-300 мл или чак више дневно) са непријатним мирисом, најизраженијим у одређеном положају пацијента;
• често примећене епизоде хемоптизе;
• честа погоршања и чак континуирани ток активног инфламаторног процеса, периодична кашњења у одвајању спутума, праћена значајним повећањем телесне температуре; знојење ноћу;
• смањен апетит и значајан губитак тежине код пацијената;
• промене на ноктима (добијају изглед сатних стакала) и задебљање терминалних фаланги у облику „бубња“;
• слушајући не само мале мехурасте хрипове, већ често и средње мехурасте хрипове изнад лезије, обилне су и сагласне;
• чешћа појава компликација као што су плеурални емпијем, спонтани пнеумоторакс и бубрежна амилоидоза у поређењу са обликом без бронхиектазије;
• ниска ефикасност конзервативне терапије;
• откривање бронхиектазије (у облику цилиндричних, вретенастих, сакуларних проширења) током бронхографског и томографског прегледа.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Класификација хроничне пнеумоније

Тренутно не постоји општеприхваћена класификација хроничне пнеумоније. То се објашњава чињеницом да не сви препознају нозолошку независност ове болести. У чисто практичне сврхе може се користити следећа класификација.

1. Преваленција хроничног инфламаторног процеса у плућима:
   • фокални
   • сегментни
   • поделити
2. Фаза процеса:
   • погоршање
   • ремисија
3. Клинички облик:
   • бронхиектатичан
   • без бронхиектазије

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Дијагностички критеријуми за хроничну пнеумонију

1. Постоји јасна веза између развоја болести и претходног случаја акутне упале плућа, која је постала продужена, али се није решила.
2. Рекурентна упала унутар истог сегмента или режња плућа.
3. Фокална природа патолошког процеса.
4. Присуство клиничких симптома током периода погоршања: кашаљ са мукопурулентним спутумом, бол у грудима, повишена телесна температура, слабост.
5. Идентификација стетоакустичних симптома фокалног патолошког процеса - ситно-мехуричасто (а код бронхиектатичког облика болести - средње-мехуричасто) хрипање и крепитације.
6. Рендгенски, бронхографски и томографски знаци фокалне инфилтрације и пнеумосклерозе, деформишући бронхитис (а у бронхоектатичком облику - бронхиектазије), плеуралне адхезије.
7. Бронхоскопска слика локалног гнојног или катаралног бронхитиса.
8. Одсуство туберкулозе, саркоидозе, пнеумокониозе, конгениталних плућних аномалија, тумора и других патолошких процеса који узрокују дуготрајно постојање синдрома фокалне компактности плућног ткива и лабораторијских манифестација упале.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Диференцијална дијагноза хроничне пнеумоније

Дијагноза хроничне пнеумоније је ретка и веома важна, захтева пажљиво искључивање других болести које се манифестују као фокална компактност плућног ткива, пре свега плућне туберкулозе и рака плућа.

У диференцијалној дијагностици са раком плућа треба узети у обзир да је хронична упала плућа ретка болест, док је рак плућа прилично чест. Стога, како с правом пише Н. В. Путов (1984), „у сваком случају продуженог или рекурентног инфламаторног процеса у плућима, посебно код старијих мушкараца и пушача, неопходно је искључити тумор који стенозира бронхије и изазива феномене такозване параканцерозне упале плућа“. Да би се искључио рак плућа, потребно је користити посебне методе истраживања - бронхоскопију са биопсијом, трансбронхијалном или трансторакалном биопсијом патолошког жаришта, регионалних лимфних чворова, бронхографију, компјутеризовану томографију. Узима се у обзир и одсуство позитивне динамике рендгенског снимања код пацијената са раком плућа током активног антиинфламаторног и антибактеријског лечења, укључујући ендоскопску санацију бронха. Уз ово, треба узети у обзир да се, ако се сумња на рак, драгоцено време не може губити на дугорочно динамичко посматрање.

Приликом спровођења диференцијалне дијагнозе хроничне пнеумоније и плућне туберкулозе, треба узети у обзир следеће околности:

• код плућне туберкулозе нема акутног неспецифичног инфламаторног процеса на почетку болести;
• туберкулозу карактерише претежно локализација патолошког процеса у горњем режњу; петрификације у плућном ткиву и хиларним лимфним чворовима;
• Код туберкулозе, бактерије туберкулозе се често налазе у спутуму, а туберкулински тестови су позитивни.

Хроничну пнеумонију треба разликовати од конгениталних плућних аномалија, најчешће једноставне и цистичне хипоплазије и плућне секвестрације.

Једноставна плућна хипоплазија је неразвијеност плућа без формирања циста. Ова аномалија је праћена развојем гнојног процеса у плућима, што доводи до развоја синдрома интоксикације, повећања телесне температуре, појаве физичких симптома упале плућног ткива - клиничка слика слична погоршању хроничне упале плућа. Једноставна плућна хипоплазија се дијагностикује на основу резултата следећих метода истраживања:

• рендгенски снимак грудног коша - откривају се знаци смањеног волумена плућа;
• бронхографија - контрастирају се само бронхије 3.-6. реда, затим се чини да се бронхограм прекида (симптом „спаљеног дрвета“);
• бронхоскопија - одређује се катарални ендобронхитис, сужавање и атипична локација уста лобарних и сегментних бронхија.

Цистична хипоплазија плућа је хипоплазија плућа или његовог дела са формирањем вишеструких танкозидних циста. Болест је компликована развојем секундарног инфективног и запаљенског процеса и хроничног бронхитиса. Дијагноза цистичне хипоплазије заснива се на резултатима следећих студија:

• Рентгенски снимак плућа - у пројекцији хипопластичног режња или сегмента плућа видљива је деформација или појачање ћелијског обрасца плућа; томографски преглед открива вишеструке танкозидне шупљине пречника од 1 до 5 цм;
• бронхографија - открива хипоплазију плућа и вишеструке шупљине, делимично или потпуно испуњене контрастом и сферног облика. Понекад се одређују вретенаста проширења сегментних бронхија;
• ангиопулмонографија - открива неразвијеност крвних судова плућне циркулације у хипопластичном плућу или његовом режњу. Артерије и вене (субсегменталне прелобуларне и лобуларне) окружују ваздушне шупљине.

Плућна секвестрација је развојни дефект код којег је део цистично измењеног плућног ткива одвојен (секвестриран) од бронхија и крвних судова плућне циркулације и снабдеван је крвљу артеријама системске циркулације, које се гранају од аорте.

Прави се разлика између интралобарне и екстралобарне плућне секвестрације. Код интралобарне секвестрације, абнормално плућно ткиво се налази унутар режња, али не комуницира са његовим бронхијама и снабдева се крвљу из артерија које се директно гранају из аорте.

Код екстралобарне плућне секвестрације, аберантно подручје плућног ткива налази се изван нормалног плућа (у плеуралној шупљини, у дебљини дијафрагме, у трбушној шупљини, на врату и на другим местима) и снабдева се крвљу само артеријама системске циркулације.

Екстралобарна плућна секвестрација није компликована гнојним процесом и, по правилу, се не манифестује клинички.

Интралобарна плућна секвестрација је компликована гнојним процесом и захтева диференцијалну дијагнозу са хроничном пнеумонијом.

Дијагноза плућне секвестрације се поставља на основу резултата следећих студија:

• Рендгенски снимак грудног коша открива деформацију плућног узорка, па чак и цисту или групу циста, понекад неправилног облика и затамњења; често се открива перибронхијална инфилтрација;
• томографија плућа открива цисте, шупљине у секвестрираном плућу и често велики суд који води од аорте до патолошке формације у плућима;
• бронхографија - у зони секвестрације долази до деформације или ширења бронхија;
• Селективна аортографија - открива присуство абнормалне артерије, која је грана аорте и снабдева крвљу секвестрирани део плућа.

Најчешће се ове радиолошке промене откривају у постеробазалним регионима доњих режњева плућа.

Хроничну пнеумонију такође треба разликовати од цистичне фиброзе, бронхиектазије и хроничног плућног апсцеса. Дијагноза ових болести је описана у одговарајућим поглављима.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Програм анкетирања

1. Општи тестови крви и урина.
2. Биохемијски тест крви: садржај укупних протеина, протеинских фракција, сијалних киселина, фибрина, серомукоида, хаптоглобина.
3. Рентгенски снимак плућа у 3 пројекције.
4. Томографија плућа.
5. Фибероптичка бронхоскопија, бронхографија.
6. Спирометрија.
7. Преглед спутума: цитологија, флора, осетљивост на антибиотике, детекција Mycobacterium tuberculosis, атипичних ћелија.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Пример формулације дијагнозе

Хронична пнеумонија у доњем режњу десног плућа (у сегментима 9-10), бронхиектатички облик, фаза егзацербације.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Лечење хроничне пнеумоније

Хронична пнеумонија је хронични инфламаторни локализовани процес у плућном ткиву, чији је морфолошки супстрат пнеумосклероза и/или карнификација плућног ткива, као и неповратне промене у бронхијалном стаблу по типу локалног хроничног деформирајућег бронхитиса, клинички манифестоване рецидивима упале у истом погођеном делу плућа.

При лечењу пацијента са хроничном упалом плућа, треба претпоставити да је хронична упала плућа резултат нелечене акутне упале плућа. Фазе развоја болести: акутна упала плућа → продужена упала плућа → хронична упала плућа.

Користећи савремене методе испитивања (рендген плућа у 3 пројекције, рендгенска томографија, компјутеризована томографија, бронхоскопија са цитолошким прегледом бронхијалног секрета, бронхографија), потребно је осигурати да се иза дијагнозе „хроничне пнеумоније“ не крије туберкулоза или малигна болест бронхопулмоналног система, конгенитална болест плућа (развојна аномалија, циста итд.).

Програм лечења хроничне пнеумоније је потпуно усклађен са програмом за акутну пнеумонију. Међутим, приликом организовања лечења пацијента са хроничном пнеумонијом, морају се узети у обзир следеће карактеристике.

1. Током периода погоршања хроничне пнеумоније, антибактеријска терапија се спроводи слично као код акутне пнеумоније. Треба имати на уму да хроничну пнеумонију карактерише стално присуство потенцијално активне микрофлоре у месту упале, а последњих деценија састав узрочника пнеумоније се проширио. Поред бактеријске флоре, велики значај су добили и пнеумотропни вируси, који изазивају тешке вирусне и вирусно-бактеријске пнеумоније, посебно током епидемија грипа. Спектар бактеријске флоре се такође променио. Према А.Н. Кокосову (1986), током погоршања хроничне пнеумоније, из спутума и бронхијалног садржаја пацијената најчешће се изолују хемолитички стрептокок, Staphylococcus aureus, пнеумокок, често се налазе микробне асоцијације 2-3 микроорганизма, стафилокок са пнеумококом, са хемолитичким стрептококом, са Фридлендеровим бацилом, цревни и Pseudomonas aeruginosa. Код 15% пацијената са погоршањем хроничне пнеумоније доказана је улога микоплазми.

Приликом прописивања антибактеријске терапије у првим данима погоршања хроничне пнеумоније, препоручљиво је фокусирати се на ове податке, али је затим неопходно спровести тест спутума, бактериолошки, бактериоскопски, на осетљивост флоре на антибиотике и прилагодити антибактеријску терапију у зависности од резултата студије. Боље је испитати спутум добијен током фибробронхоскопије; ако то није могуће, испитује се спутум који је пацијент сакупио и обрадио Мулдеровом методом.

Потребно је нагласити важну улогу ендотрахеалне и бронхоскопске санације у лечењу хроничне пнеумоније. Ово је од великог значаја, посебно у случају честих и дуготрајних егзацербација, будући да је хронична пнеумонија локализовани инфламаторни процес са развојем пнеумосклерозе у жаришту упале. Оралном или парентералном антибактеријском терапијом, лекови не продиру довољно у жариште упале и само ендотрахеална и ендобронхијална примена антибактеријских лекова омогућава добијање потребне концентрације у плућном ткиву у жаришту упале. Најприкладнија је комбинација парентералне и еудобронхијалне антибактеријске терапије. Ово је посебно важно код бронхиектатичког облика хроничне пнеумоније.

У веома тешким случајевима болести постоји позитивно искуство са увођењем антибиотика у плућни хемодинамски систем.

У тешким случајевима рекурентне хроничне пнеумоније изазване стафилококним, псеудомонаским и другим суперинфекцијама, пасивна специфична имунотерапија се успешно користи заједно са антибактеријским лековима - увођење одговарајућих антибактеријских антитела у облику хиперимуне плазме, γ- и имуноглобулина. Антистафилококна-псеудомонасна-протеус плазма се примењује интравенозно у количини од 125-180 мл 2-3 пута недељно. Лечење хиперимуном плазмом се комбинује са интрамускуларном применом антистафилококног γ-глобулина. Пре почетка имунотерапије, пацијент треба да се консултује са алергологом и препише антихистаминике како би се спречиле алергијске компликације.

2. Најважнији правац код хроничне пнеумоније је обнављање дренажне функције бронхија (експекторанси, бронходилататори, позициона дренажа, фибробронхоскопска санација, класична и сегментна масажа грудног коша). За више детаља погледајте „Лечење хроничног бронхитиса“.
3. Од великог значаја у лечењу хроничне пнеумоније су имунокорективна терапија (након проучавања имуног статуса) и повећање опште реактивности и неспецифичних заштитних реакција организма (видети „Лечење акутне пнеумоније“). Изузетно је важно подвргнути се годишњем бањском лечењу.
4. Треба посветити велику пажњу оралној хигијени и борби против назофарингеалних инфекција.
5. У одсуству контраиндикација, програм лечења нужно мора укључивати физиотерапију усмерену на локални инфламаторни процес (СМВ терапија, индуктотермија, УХФ терапија и друге методе физиотерапије). Такође треба широко користити ултраљубичасто и ласерско зрачење крви.
6. У случају честих рецидива хроничне пнеумоније код младих и средњих година и јасно локализованог бронхиектатичког облика болести, треба одлучити о питању хируршког лечења (ресекције плућа).

Превенција хроничне пнеумоније

• здрав начин живота, физичка активност;
• рани почетак и правилно лечење акутне пнеумоније; ефикасно лечење акутног и хроничног бронхитиса; благовремено и ефикасно лечење назофарингеалних лезија
• хронична инфекција; темељна санација усне дупље;
• правилан и благовремен лекарски преглед пацијената који су имали акутну упалу плућа;
• елиминисање професионалних опасности и фактора који изазивају иритацију и оштећење респираторног тракта;
• престанак пушења.

Исте ове мере су такође превентивна мера против рецидива егзацербација хроничне пнеумоније. Поред тога, препоручују се курсеви против рецидива (тзв. антирецидивна профилакса током диспанзерског посматрања).

Л. Н. Царкова идентификује 4 групе пацијената са хроничном пнеумонијом који подлежу диспанзерској регистрацији, у зависности од степена компензације запаљеног процеса у фази ремисије, радне способности пацијента и присуства компликација.

1. Прва група обухвата пацијенте са хроничном упалом плућа, који се у фази ремисије могу сматрати практично здравим и чија је радна способност у потпуности очувана. Пацијенти се посматрају два пута годишње.
2. Друга група обухвата пацијенте који имају редак кашаљ (сув или са малом количином спутума) и посебно вегетативни синдром уз очување радне способности. Пацијенти се посматрају два пута годишње.
3. Трећа група обухвата пацијенте са упорним влажним кашљем, израженим астеновегетативним синдромом и смањеном радном способношћу (инвалиди III групе). Пацијенти се посматрају 4 пута годишње.
4. Четврту групу чине пацијенти са константним кашљем, са великом количином спутума, субфебрилном температуром, кратким ремисијама, компликацијама болести, са смањењем радне способности (II група инвалидитета). Пацијенти се посматрају 4 пута годишње.

Амбулантно посматрање спроводе пулмолог и локални терапеут. Препоручене методе прегледа: рендген грудног коша (флуорографија великог оквира), спирографија, пнеумотахометрија, ЕКГ, општа анализа крви, спутума, урина, тестирање на алергије у присуству алергијских манифестација.

Комплекс против рецидива за пацијенте са хроничном пнеумонијом укључује следеће мере:

• прва група - вежбе дисања, масажа, мултивитаминска терапија, адаптогени; код пацијената са честим рецидивима - имуномодулатори (Н.Р. Палеев, 1985); санација назофаринкса; ултраљубичасто зрачење грудног коша, галванизација;
• друга и трећа група - исте мере као у првој групи, али, поред тога, мере за побољшање дренажне функције бронхија (позициона дренажа, интратрахеално испирање, удисање бронходилататорских аеросола у развоју бронхоопструктивног синдрома, муколитици, експекторанси);
• четврта група - све горе наведене мере, али, поред тога, средства за спречавање прогресије компликација које су већ присутне код пацијента (опструктивни бронхитис, миокардна дистрофија, амилоидоза итд.): метаболичка терапија, антагонисти калцијума, бронходилататори итд.

Важна мера превенције рецидива је годишње бањско лечење код свих група пацијената.

Индикатори ефикасности лекарског прегледа су: смањење учесталости погоршања запаљеног процеса и трајања привремене инвалидности, стабилизација процеса.

[ 55 ], [ 56 ]