Истраживање аутономног нервног система

У многим случајевима, темељна анализа пацијентових тегоба и анамнестичких података о функцији генитоуринарне сфере и ректума, присуству повећаног знојења, императивних нагона за мокрењем, уринарне инконтиненције и еректилне дисфункције (код мушкараца) је довољна за процену вегетативних функција. Детаљније испитивање вегетативног нервног система је препоручљиво код пацијената који се јављају са одговарајућим тегобама, као и код бројних полинеуропатија.

Крвни притисак, откуцаји срца

• Ортостатски тест је осмишљен да процени учешће симпатичког нервног система у вегетативној подршци активности. Крвни притисак и срчана фреквенција (СР) се мере док пацијент лежи, а затим стоји. Крвни притисак и СР се поново мере 3 минута након заузимања вертикалног положаја. Уз нормалну вегетативну подршку активности, СР (за 30 у минути) и систолни крвни притисак (за 20 mm Hg) се повећавају одмах по преласку у вертикални положај, док се дијастолни крвни притисак мало мења. Док стоји, СР се може повећати за 40 у минути, а систолни крвни притисак може се смањити за 15 mm Hg испод почетног нивоа или остати непромењен; дијастолни крвни притисак се не мења или се благо повећава у поређењу са почетним нивоом. Недовољна аутономна подршка се дијагностикује ако ортостатски тест покаже пад систолног крвног притиска од 10 mm Hg или више одмах након преласка у вертикални положај или за 15 mm Hg или више док стоји. У овом случају треба претпоставити инсуфицијенцију симпатичког нервног система и вероватноћу ортостатске артеријске хипотензије. Прекомерна аутономна подршка се дијагностикује ако систолни крвни притисак порасте одмах након преласка у вертикални положај за више од 20 mm Hg; или ако се срчани ритам повећа за више од 30 откуцаја у минути; или ако се примећује само изоловани пораст дијастолног крвног притиска.

• Тест стиска песнице се такође користи за процену вегетативне подршке активности. Пацијент стиска песницу 3 минута силом једнаком 30% максимално могуће (одређено динамометром). Нормално, дијастолни артеријски притисак се повећава за 15 mm Hg или више. У случају вегетативне инсуфицијенције, до таквог повећања не долази.
• Тест дубоког дисања процењује парасимпатички нервни систем. Од пацијента се тражи да дубоко и ретко дише (6 удисаја у минути). Дубоко, ретко дисање код здраве особе успорава пулс за најмање 15 у минути. Успорење мање од 10 у минути указује на смањење активности вагусног нервног система.
• Тест притиска очне јабучице (Дањини-Ашнер) омогућава процену реактивности парасимпатичког нервног система. Јагодицама прстију притисните очне јабучице пацијента који лежи на леђима док не осети благи бол. Наставите са дејством 6-10 секунди. Нормално, до краја теста, пулс пацијента се успорава за 6-12 откуцаја у минути. Израженије успоравање (вагална реакција) указује на повећану вегетативну реактивност, мање изражено - на смањену вегетативну реактивност. Одсуство реакције или парадоксално повећање пулса (перверзна вегетативна реактивност) указује на превласт тонуса симпатичког нервног система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Знојење

Да бисте проценили знојење, опипајте кожу. У сумњивим случајевима, можете прибећи јод-скробном тесту. Кожа пацијента се подмаже раствором јода у смеши етил алкохола и рицинусовог уља (јод - 1,5; рицинусово уље - 10; етил алкохол - 90). Неколико минута након сушења, кожа се равномерно посипа скробним прахом. Затим, вештачки се изазива знојење код пацијента (1 доза ацетилсалицилне киселине орално и чаша врућег чаја). На местима где се лучи зној, долази до реакције скроба са јодом и јавља се интензивна тамнољубичаста обојеност. Зоне где нема знојења остају необојене.

Мокрење

Ако се пацијент жали на мокрење, прво му се палпира абдомен. У неким случајевима, ово ће омогућити да се открије надут, препуњен бешик. Природа поремећаја мокрења се обично разјашњава на основу резултата инструменталног уродинамског прегледа (цистоманометрија, урофлоуметрија ).

Оштећење фронталног режња, посебно билатерално, доводи до смањења силазних инхибиторних утицаја на спинални центар за мокрење, што се манифестује императивним нагонима за мокрењем и уринарном инконтиненцијом (централна неинхибициона бешика). Осетљивост бешике и осећај њеног пуњења су очувани, функција сфинктера бешике није поремећена, јер је њена спинална инервација нетакнута. Централна неинхибициона бешика је типична за старије особе и јавља се и код дифузног оштећења мозга. Когнитивни поремећаји доприносе поремећајима мокрења.

Акутна повреда кичмене мождине изнад сакралних сегмената (повреда кичмене мождине) изазива спинални шок, у коме је функција детрузора инхибирана и бешика се препуњава. Може доћи до „преливне инконтиненције“. Затим, како се развија спастичност у ногама, детрузор такође постаје „спастичан“ (хиперактиван) због губитка супрасегменталне инхибиторне контроле и ослобађања нетакнутих сакралних сегмената и њихових локалних рефлексних лукова. Формира се супрасакрална бешика, или аутоматска рефлексна бешика, која није подложна вољној контроли, функционише аутоматски (детрузор се рефлексно контрахује као одговор на пуњење), а манифестује се императивном уринарном инконтиненцијом. Осећај пуноће бешике и њена осетљивост током мокрења су смањени или изгубљени, пошто су узлазни сензорни путеви у кичменој мождини прекинути.

Оштећење парасимпатичких неурона сакралних сегмената (S2 S3 ₎ или њихових аксона (траума, радикуломијелоисхемија, менингомијелокела) доводи до развоја атоније бешике, док осетљивост бешике може бити очувана (инфрасакрална бешика, моторна паралитичка бешика). Јавља се задржавање урина, бешика се прелива урином. У овом случају је могућа „инконтиненција од преливања“, односно парадоксална уринарна инконтиненција (ischuria paradoxa): постоје знаци и задржавања урина (бешика се стално прелива и не празни се сама) и инконтиненције (урин стално истиче кап по кап због механичког претераног растезања спољашњег сфинктера). Стално присуство значајне количине резидуалног урина у бешици праћено је високим ризиком од развоја инфекције уринарног тракта.

Оштећење периферних нерава који инервирају бешику или задњих спиналних коренова доводи до њене деаферентације. Губи осетљивост и постаје атоничан (периферна екстрамедуларна бешика, сензорна паралитичка бешика). Овај облик бешике је типичан за дијабетичку аутономну полинеуропатију, табес дорзалис. Губи се осећај пуњења бешике и нестаје рефлекс пражњења бешике, услед чега се она прелива. Јавља се преливна инконтиненција. Стално присуство резидуалног урина у бешици повезано је са високим ризиком од инфекције уринарног тракта.

„Аутономна“ бешика је потпуно лишена било какве инервације (секундарно оштећење интрамуралних ганглија бешике током дужег истезања зидова бешике). У овом случају, интрамурални рефлекс је искључен, који се затвара на нивоу зида бешике и представља основу за побуђивање сложенијих рефлекса. Сензорне информације о бешици у таквим случајевима су одсутне, а еферентне импулсе зид бешике не перципира, што се манифестује атонијом бешике и задржавањем урина.

Менингеални синдром

Менингеални симптоми се јављају код упале можданих овојница ( менингитис ), код њихове иритације проливеном крвљу ( субарахноидно крварење ), ређе - код егзогене или ендогене интоксикације и повећаног интракранијалног притиска (код тумора мозга). Најинформативнији менингеални знаци укључују укоченост потиљачних мишића, Кернигов симптом, Брудзинског симптоме. Сви менингеални симптоми се испитују док пацијент лежи на леђима.

• Да би открио укоченост потиљачних мишића, лекар ставља потиљак пацијента на своју руку и чека док се мишићи врата не опусте. Затим пажљиво савија пацијентов врат, приближавајући браду грудима. Нормално, код пасивне флексије врата, брада додирује груди; код иритације можданих овојница, постоји напетост у мишићима врата и брада не досеже груди. Треба имати на уму да ограничење обима покрета у вратној кичми може бити узроковано артрозом фасетних зглобова вратних пршљенова (спондилоартроза). Међутим, код спондилоартрозе, флексија врата није толико значајно оштећена и истовремено је латерална ротација врата значајно ограничена, што није типично за синдром иритације можданих овојница. Јака укоченост мишића врата је могућа и код Паркинсонове болести, али ако се настави нежно притискати на потиљак, врат се може савити у пуном обиму, иако пацијент може осетити благу нелагодност.
• Кернигов симптом: пацијентова нога је савијена под правим углом у зглобовима кука и колена, затим исправљена у зглобу колена. Када су мождане овојнице иритиране, осећа се напетост у флексорним мишићима потколенице, што онемогућава исправљање ноге.
• Брудзинскијеви симптоми: при покушају пасивног нагињања главе пацијента према грудима, долази до флексије у зглобовима кука и колена (горњи Брудзинскијев симптом); сличан покрет доњих удова узрокован је и притиском на пубичну симфизу (средњи Брудзинскијев симптом); сличан покрет флексије у контралатералном доњем екстремитету јавља се при извођењу Керниговог теста (доњи Брудзинскијев симптом).