Методе истраживања аутономног нервног система

Приликом проучавања аутономног нервног система, важно је утврдити његово функционално стање. Принципи студије треба да се заснивају на клиничком и експерименталном приступу, чија је суштина функционална и динамичка студија тонуса, аутономне реактивности и аутономне подршке активности. Аутономни тонус и реактивност пружају представу о хомеостатским могућностима тела, а аутономна подршка активности пружа представу о адаптивним механизмима. У присуству аутономних поремећаја, неопходно је разјаснити етиологију и природу лезије у сваком конкретном случају. Одредити ниво оштећења аутономног нервног система: супрасегментални, сегментни; претежно интересовање за мождане структуре: ЛРЦ (риненцефалон, хипоталамус, мождано стабло), друге мождане структуре, кичмена мождина; парасимпатичке и симпатичке вегетативне формације - симпатички ланац, ганглије, плексуси, парасимпатичке ганглије, оштећење симпатичких и парасимпатичких влакана, односно њихових пре- и постганглионских сегмената.

Проучавање вегетативног тонуса

Под вегетативним (почетним) тоном подразумевамо мање или више стабилне карактеристике стања вегетативних индикатора током периода „релативног одмора“, односно опуштене будности. Регулаторни апарати који одржавају метаболичку равнотежу, однос између симпатичког и парасимпатичког система активно учествују у обезбеђивању тонуса.

Методе истраживања:

1. посебни упитници;
2. табеле које бележе објективне вегетативне индикаторе,
3. комбинација упитника и објективних података из студије вегетативног статуса.

Проучавање аутономне реактивности

Вегетативне реакције које се јављају као одговор на спољашње и унутрашње стимулусе карактеришу вегетативну реактивност. Значајна је јачина реакције (опсег флуктуација вегетативних индикатора) и њено трајање (повратак вегетативних индикатора на почетни ниво).

Приликом проучавања вегетативне реактивности потребно је узети у обзир „закон почетног нивоа“, према којем што је почетни ниво виши, то је систем или орган активнији и напетији, то је мањи могући одговор под дејством узнемирујућих стимулуса. Ако се почетни ниво нагло промени, онда узнемирујући агенс може изазвати „парадоксалну“ или антагонистичку реакцију са супротним знаком, односно величина активације је вероватно повезана са престимулусним нивоом.

Методе за проучавање вегетативне реактивности: фармаколошке - примена раствора адреналина, инсулина, мезатона, пилокарпина, атропина, хистамина итд.; физичке - тестови хладноће и топлоте; утицај на рефлексне зоне (притисак): окулокардијални рефлекс (Дањини - Ашнер), синусно-каротидни (Чермак, Херинг), соларни (Томас, Ру) итд.

Фармаколошки тестови

Методологија за спровођење тестова са адреналином и инсулином. Студија се спроводи ујутру. У хоризонталном положају, након 15-минутног одмора, испитанику се мери крвни притисак, срчана фреквенција итд. Након тога, под кожу рамена се убризгава 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или инсулина у дози од 0,15 јединица/кг. Крвни притисак, пулс и дисање се бележе 3; 10; 20; 30 и 40 минута након ињекције адреналина, а након примене инсулина, исти индикатори се бележе сваких 10 минута током 1,5 сата. Флуктуације које прелазе 10 mm Hg узимали смо као промену систолног и дијастолног притиска, повећање или смањење од 8-10 или више откуцаја у 1 минуту као промену срчане фреквенције, а промену дисања за 3 или више у 1 минуту.

Евалуација узорака. Идентификована су три степена аутономне реактивности: нормална, повећана, смањена. У групи здравих особа утврђено је следеће:

1. недостатак одговора на примену фармаколошке супстанце код 1/3 испитаних;
2. делимична (слаба) вегетативна реакција, коју карактерише промена једног или два објективна показатеља (крвни притисак, пулс или дисање), понекад у комбинацији са благим субјективним сензацијама или променом три објективна показатеља без субјективних сензација - код 1/3 испитаних;
3. изражена (повећана) вегетативна реакција, код које долази до промене сва три забележена објективна индикатора у комбинацији са манифестацијом субјективних тегоба (осећај откуцаја срца, језа, осећај унутрашње напетости или, обрнуто, слабост, поспаност, вртоглавица итд.) - код 1/3 испитаних.

У зависности од природе вегетативних померања и субјективних сензација, разликују се симпатоадреналне, вагусно-инсуларне, мешовите и бифазне реакције (код ових последњих, прва фаза може бити симпатоадренална, а друга парасимпатичка или обрнуто).

Физичка активност

Методологија за спровођење хладног теста. Крвни притисак и срчана фреквенција се мере у лежећем положају. Затим испитаник спушта руку друге руке до зглоба у води температуре +4 °C и држи је 1 мин. Крвни притисак и срчана фреквенција се бележе одмах након урањања руке у воду, 0,5 и 1 мин након урањања, а затим - након што се рука извади из воде - крвни притисак и срчана фреквенција се бележе док не достигну почетни ниво. Ако се срчана фреквенција испитује помоћу ЕКГ-а, онда се броји број R таласа или RR интервала у наведеним временским интервалима и све се прерачунава на срчану фреквенцију за 1 мин.

Евалуација теста. Нормална вегетативна реактивност - повећање систолног крвног притиска за 20 mm Hg, дијастолног - за 10-20 mm Hg након 0,5-1 мин. Максимално повећање крвног притиска - 30 сек након почетка хлађења. Повратак крвног притиска на почетни ниво - након 2-3 мин.

Патолошка одступања:

1. хиперексцитабилност вазомотора (хиперреактивност) - снажно повећање систолног и дијастолног крвног притиска, односно изражена симпатичка реакција (повећана аутономна реактивност);
2. смањена ексцитабилност вазомотора (хипореактивност) - благо повећање крвног притиска (повећање дијастолног притиска мање од 10 mm Hg), слаба симпатичка реакција (смањена аутономна реактивност);
3. смањење систолног и дијастолног притиска - парасимпатичка реакција (или перверзна реакција).

Притисак на рефлексне зоне

Окулокардијални рефлекс (Дањини-Ашнер). Техника тестирања: након што мирујете 15 минута, снимите ЕКГ током 1 минута, а затим бројите срчану фреквенцију током 1 минута (почетна позадина). Затим притисните обе очне јабучице врховима прстију док се не појави благи болни осећај. Може се користити окулокомпресор Баре (притисак 300-400 г). 15-25 секунди након почетка притиска, снимите срчану фреквенцију током 10-15 секунди помоћу ЕКГ-а. Бројте број Р таласа током 10 секунди и поново израчунајте током 1 минута.

Могуће је забележити срчану фреквенцију након престанка притиска још 1-2 минута. У овом случају, срчана фреквенција се узима као процентуално повећање РР интервала током последњих 10 секунди притиска на очне јабучице у односу на просечну вредност РР интервала израчунату током пет РР сегмената од 10 секунди пре почетка притиска.

Такође можете израчунати срчану фреквенцију не са ЕКГ снимка, већ палпацијом сваких 10 секунди током 30 секунди.

Тумачење: нормално успоравање срчане фреквенције - нормална аутономна реактивност; јако успоравање (парасимпатичка, вагусна реакција) - повећана аутономна реактивност; слабо успоравање - смањена аутономна реактивност; нема успоравања - перверзна аутономна реактивност (симпатичка реакција).

Нормално, након неколико секунди од почетка притиска, срчана фреквенција се успорава у смислу 1 минута за 6-12 откуцаја. ЕКГ показује успоравање синусног ритма.

Све евалуације тестова указују и на јачину и на природу реакције. Међутим, дигитални подаци добијени током прегледа здравих људи нису исти код различитих аутора, вероватно због више разлога (различита почетна срчана фреквенција, различите методе снимања и обраде). Због различите почетне срчане фреквенције (више или мање од 70-72 откуцаја у 1 минуту), могуће је израчунати помоћу Галјуове формуле:

X = HRsp/HRsi x 100,

Где је HRsp срчана фреквенција у узорку; HRsi је почетна срчана фреквенција; 100 је конвенционални број срчане фреквенције.

Успоравање пулса према Галуовој формули једнако је: 100 - X.

Сматрамо да је прикладно узети вредност M±a као норму, где је M просечна вредност срчане фреквенције у 1 минуту у испитиваној групи; o је стандардна девијација од M. Ако је вредност већа од M+g, требало би да говоримо о повећаној вегетативној реактивности (симпатичкој или парасимпатичкој), ако је вредност нижа, требало би да говоримо о смањеној вегетативној реактивности. Сматрамо да је неопходно да се прорачуни на овај начин изврше и за друге тестове вегетативне реактивности.

Резултати проучавања срчане фреквенције у узорцима здравих особа

Пробај	М±а
Окулокардијални рефлекс	-3,95 ± 3,77
Каротидни синусни рефлекс	4,9 ± 2,69
Соларни рефлекс	-2,75 ± 2,74

Каротидни синоартикуларни рефлекс (Чермак-Геринг). Техника тестирања: након 15 минута адаптације (одмора) у лежећем положају, бројати срчану фреквенцију за 1 мин (ЕКГ снимање - 1 мин) - почетна позадина. Затим наизменично (после 1,5-2 с) притискати прстима (кажипрстом и палцем) на подручје горње трећине m. sternoclaidomastoideus мало испод угла доње вилице док се не осети пулсација каротидне артерије. Препоручује се почетак притиска на десној страни, јер је ефекат иритације на десној страни јачи него на левој. Притисак треба да буде лаган, да не изазива бол, током 15-20 с; од 15. секунде почети са снимањем срчане фреквенције помоћу ЕКГ-а током 10-15 с. Затим прекинути притисак и израчунати срчану фреквенцију у минути на основу фреквенције R таласа ЕКГ-а. Прорачун се може извршити на основу RR интервала, као код проучавања окулокардијалног рефлекса. Стање накнадног дејства може се такође забележити 3 и 5 минута након престанка притиска. Понекад се бележе артеријски притисак и фреквенција дисања.

Тумачење: вредности добијене од здравих испитаника сматрају се нормалним променама срчане фреквенције, односно нормалном аутономном реактивношћу.

Вредности изнад ове указују на повећану вегетативну реактивност, односно повећану парасимпатичку или недовољну симпатичку активност, док вредности испод ове указују на смањену вегетативну реактивност. Убрзана срчана фреквенција указује на искривљену реакцију. Према другим ауторима [Rusetsky II, 1958; Birkmayer W., 1976, и други], нормом се сматра успоравање срчане фреквенције након 10 s на 12 откуцаја у 1 min, смањење артеријског притиска на 10 mm, успоравање респираторне фреквенције, а понекад и повећање Т таласа на ЕКГ-у за најмање 1 mm.

Патолошка одступања: изненадно и значајно успоравање срчане фреквенције без пада крвног притиска (вагокардијални тип); снажан пад крвног притиска (изнад 10 mm Hg) без успоравања пулса (депресорски тип); вртоглавица, несвестица без промене крвног притиска или пулса или са променама ових показатеља (церебрални тип) - повећање крвног притиска [Birkmayer W., 1976]. Стога је препоручљиво израчунати вредности M±a.

Соларни рефлекс - епигастрични рефлекс (Тома, Ру). Техника теста: у мировању, у лежећем положају са опуштеним трбушним мишићима, ЕКГ се снима пре теста (фон), срчана фреквенција се одређује помоћу РР интервала ЕКГ-а. Може се испитати и артеријски притисак (почетни фонски показатељи). Притисак на соларни плексус се врши руком док се не осети пулсација абдоминалне аорте.

На 20-30 секунди од почетка притиска, срчана фреквенција се поново бележи током 10-15 секунди помоћу ЕКГ-а. Срчана фреквенција се израчунава на основу броја Р таласа на ЕКГ-у током 10 секунди и поново се израчунава по минуту. Прорачун се може извршити на основу РР интервала на исти начин као приликом проучавања окулокардијалног рефлекса (видети горе).

Тумачење: вредност M±o се узима као норма. Одређује се степен изражености - нормална, повећана или изражена, смањена и перверзна реактивност и природа реакције - симпатичка, вагална или парасимпатичка.

Према И.И. Русецком (1958), В. Биркмајеру (1976), примећено је неколико врста реакција:

1. рефлекс је одсутан или инвертован (пулс није довољно успорен или убрзан) - симпатички тип реакције;
2. позитиван рефлекс - успоравање преко 12 откуцаја у 1 минуту - парасимпатички тип;
3. успоравање од 4-12 откуцаја у 1 минути - нормални тип.

У тестовима реактивности могуће је израчунати коефицијенте назначене у проучавању вегетативног тонуса. Резултати добијени у тестовима дају представу о јачини, карактеру и трајању вегетативних реакција, односно реактивности симпатичког и парасимпатичког дела ВНС-а.

Истраживање вегетативне подршке активности

Проучавање вегетативне подршке различитих облика активности носи и важне информације о стању вегетативног нервног система, будући да су вегетативне компоненте обавезни пратилац сваке активности. Њихову регистрацију називамо проучавањем вегетативне подршке активности.

Индикатори вегетативне подршке нам омогућавају да проценимо адекватну вегетативну подршку понашања. Нормално, она је у строгој корелацији са обликом, интензитетом и трајањем радње.

Методе проучавања вегетативне подршке активности

У клиничкој физиологији, проучавање вегетативне потпоре се спроводи коришћењем експерименталног моделирања активности:

1. физичка - дозирана физичка активност: бициклистичка ергометрија, дозирано ходање, подизање ногу лежећи у хоризонталном положају на 30-40° одређени број пута у одређеном временском периоду, двостепени Мастерс тест, дозирани чучњеви, динамометријски бенч прес до 10-20 кг итд.;
2. тест положаја - прелазак из хоризонталног у вертикални положај и обрнуто (ортоклиностатски тест);
3. ментално - ментална аритметика (једноставна - одузимање 7 од 200 и сложена - множење двоцифрених бројева двоцифреним бројевима), састављање речи, на пример 7 речи са 7 слова итд.;
4. емоционално - моделирање негативних емоција: претња струјним ударом, репродукција негативних емоционалних ситуација доживљених у прошлости или посебна индукција негативних емоција повезаних са болешћу, индукција емоционалног стреса коришћењем методе Курта Левина итд. Моделирање позитивних емоција на различите начине, на пример, разговор о добром исходу болести итд. За регистровање вегетативних помака користе се следећи параметри: кардиоваскуларни систем: срчана фреквенција, варијабилност PC, крвни притисак, REG индикатори, плетизмографија итд.; респираторни систем - фреквенција дисања итд.; проучава се галвански кожни рефлекс (GSR), хормонски профил и други параметри.

Проучавани параметри се мере у мировању (почетни вегетативни тонус) и током активности. Повећање параметра током овог периода процењује се као II вегетативна подршка активности. Тумачење: добијени подаци се тумаче као нормална вегетативна подршка активности (помаци су исти као у контролној групи), прекомерна (помаци су интензивнији него у контролној групи), недовољна (помаци су мање изражени него у контролној групи).

Активност обезбеђује углавном ерготропни систем. Стога је стање ерготропних уређаја процењивано степеном одступања од почетних података.

Проучавање вегетативне потпоре у ортоклиностатском тесту. Овај тест су описали многи аутори [Русецки ИИ, 1958; Четвериков Н.С., 1968, и други] и има неколико модификација заснованих на Шелонговом хемодинамском тесту. Навешћемо само две његове варијанте. Прва варијанта (класична) је описана у приручнику В. Биркмајера (1976); друга варијанта, које се придржавамо у последње време, јесте да се тест спроводи и добијени резултати обрађују методом коју је предложио З. Сервит (1948).

Ортоклиностатске тестове, спроведене активно и не уз помоћ обртног стола, сматрамо не само хемодинамским тестовима, већ и тестовима за вегетативну подршку активности, односно вегетативним померањима која обезбеђују прелазак из једног положаја у други, а затим и одржавање новог положаја.

Метод прве варијанте. У мировању и хоризонталном положају одређују се срчана фреквенција и крвни притисак. Затим пацијент полако, без непотребних покрета, устаје и стоји у удобном положају близу кревета. Одмах у вертикалном положају мери се пулс и крвни притисак, а затим се то ради у минутним интервалима током 10 минута. Испитаник може остати у вертикалном положају од 3 до 10 минута. Уколико се на крају теста појаве патолошке промене, мерења треба наставити. Пацијента се замоли да поново легне; одмах након легања, крвни притисак и срчана фреквенција се мере у минутним интервалима док не достигну почетну вредност.

Тумачење. Нормалне реакције (нормална вегетативна подршка активности): при устајању - краткотрајно повећање систолног притиска на 20 mm Hg, у мањој мери дијастолног притиска и пролазно повећање срчане фреквенције на 30 у 1 мин. Током стајања, систолни притисак понекад може пасти (за 15 mm Hg испод почетног нивоа или остати непромењен), дијастолни притисак остаје непромењен или благо расте, тако да се амплитуда притиска у односу на почетни ниво може смањити. Срчана фреквенција током стајања може се повећати на 40 у 1 мин у односу на почетни. Након повратка у почетни положај (хоризонтални), артеријски притисак и срчана фреквенција требало би да се врате на почетни ниво за 3 минута. Краткотрајно повећање притиска може се јавити одмах након лежећег положаја. Нема субјективних тегоба.

Кршење вегетативне подршке активности манифестује се следећим симптомима:

1. Повећање систолног притиска за више од 20 мм Хг.
   • Дијастолни притисак се такође повећава, понекад значајније од систолног притиска, у другим случајевима пада или остаје на истом нивоу;
   • Независно повећање само дијастолног притиска при устајању;
   • Повећање срчане фреквенције при устајању за више од 30 откуцаја на 1 минут;
   • Када устанете, можете осетити налет крви у главу и затамњење вида.

Све горе наведене промене указују на прекомерну вегетативну потпору.

2. Пролазни пад систолног притиска за више од 10-15 mm Hg одмах након устајања. Истовремено, дијастолни притисак може истовремено да се повећа или смањи, тако да се амплитуда притиска (пулсни притисак) значајно смањује. Тегобе: љуљање и осећај слабости при устајању. Ове појаве се тумаче као недовољна вегетативна потпора.
3. Током стајања, систолни притисак пада за више од 15-20 mm Hg испод почетног нивоа. Дијастолни притисак остаје непромењен или благо расте - поремећај хипотонијске регулације, што се такође може сматрати недовољном вегетативном подршком, као поремећај адаптације. Пад дијастолног притиска (хиподинамичка регулација према В. Биркмајеру, 1976) такође се може сматрати на исти начин. Смањење амплитуде артеријског притиска у односу на почетни ниво за више од 2 пута указује не само на регулаторне поремећаје, већ и, по нашем мишљењу, на поремећај вегетативне подршке.
4. Повећање срчане фреквенције током стајања за више од 30-40 на 1 мин уз релативно непромењен артеријски притисак је прекомерна вегетативна подршка (тахикардни регулаторни поремећај према В. Биркмајеру, 1976). Може се јавити ортостатска тахипнеја.

ЕКГ промене током ортоклиностатског теста: повећање брзине синусног пулса, повећање П таласа у II и III стандардним одводима, смањење ST интервала и спљоштење или негативан Т талас у II и III одводима. Ове појаве могу се јавити или одмах након устајања или током дужег стајања. Ортостатске промене се могу приметити код здравих особа. Оне не указују на срчани дефект: ово је кршење вегетативне снабдевања повезано са симпатикотонијом - прекомерним снабдевањем.

Правила за прелазак у лежећи положај и у лежећи положај су иста.

Метод друге варијанте. Након 15 минута одмора у хоризонталном положају, мери се артеријски притисак испитаника, бележи се срчана фреквенција снимањем ЕКГ-а током 1 минута. Испитаник се мирно подиже у вертикални положај, што траје око 8-10 секунди. Након овога, ЕКГ се поново континуирано снима у вертикалном положају током 1 минута, бележи се артеријски притисак. Затим, на 3. и 5. минуту стајања, ЕКГ се снима 20 секунди, и у истим временским интервалима након снимања ЕКГ-а мери се артеријски притисак. Затим испитаник леже (клиностатски тест), и поново се бележе исти вегетативни индекси према горе наведеној методи у истим временским интервалима. Срчана фреквенција се бележи бројањем Р таласа у интервалима од 10 секунди на ЕКГ-у.

Подаци добијени током минутног интервала ортостатских и клиностатских тестова обрађују се према З. Сервиту (1948). Израчунавају се следећи индикатори:

1. Просечно ортостатско убрзање по минуту (АОА). Једнако је збиру повећања у односу на почетни срчани ритам у првом 10-секундном сегменту минута, другом и шестом, подељеном са 3:

СОУ = 1 + 2 + 6 / 3

Индекс ортостатске лабилности (OLI) је разлика између највишег и најнижег срчаног ритма у ортостатском положају током 1 минута (изабрано из шест интервала од 10 секунди првог минута) - минимални опсег флуктуација срчаног ритма у ортостатском тесту.

Клиностатско успоравање (КУ) је највеће успоравање срчане фреквенције у року од 1 минута у лежећем положају након померања из вертикалног положаја.

Ортоклиностатска разлика (ОКД) је разлика између највећег убрзања и највећег успоравања током орто- и клиностатских тестова (израчунавање се такође врши за шест интервала од 10 секунди у 1 минуту теста).

Клиностатички индекс лабилности (КИЛ) је разлика између највећег и најмањег успоравања срчане фреквенције током клиностатског теста (изабраног из 10-секундних интервала од 1 минута хоризонталног положаја). Читав прорачун се врши у року од 1 минута у стојећем и лежећем положају, а затим се израчунава срчана фреквенција у 3. и 5. минуту и вредност артеријског притиска. Вредности M±a добијене код здравих испитаника у различитим временским интервалима наведених тестова узимају се као норма.

Динамичко проучавање стања аутономног нервног система пружа представу о његовом почетном аутономном тонусу (одређеном стањем периферних аутономних формација), аутономној реактивности и аутономној подршци активности, која је одређена стањем супрасегменталних система мозга који организују адаптивно понашање.

Поред горе описане функционално-динамичке методе, коју клиничари широко користе уз регистрацију наведених параметара за карактеризацију стања аутономног нервног система у мировању и под оптерећењем, користи се РЕГ, који пружа индиректне информације о величини пулсног пуњења крвљу, стању васкуларног зида главних крвних судова, релативној брзини протока крви, односу између артеријске и венске циркулације. Исти проблеми се решавају уз помоћ плетизмографије: повећање осцилације, односно дилатација крвних судова, процењује се као смањење симпатичких утицаја; смањење осцилације, тенденција ка сужењу - као њихово повећање. Ултразвучна доплерографија (УСДГ) указује на стање васкуларног корита, што такође индиректно одражава стање аутономног нервног система.

Проучавање неуромускуларне ексцитабилности

Најчешће коришћени објективни тестови су:

Изазивање Хвостековог симптома у мировању и након 5 минута хипервентилације. Изазивање Хвостековог симптома се врши ударцем неуролошког чекића у тачку дуж средње линије која спаја угао уста и ушну шкољку. Степен изражености се мери:

• И степен - смањење лабијалне комисуре;
• II степен - додавање смањења крила носа;
• III степен - поред горе описаних феномена, долази до контракције орбикуларног мишића ока;
• Четврти степен - оштра контракција мишића целе половине лица.

Хипервентилација током 5 минута доводи до јасног повећања степена изражености [Аlаjouianine Th. et al., 1958; Klotz HD, 1958]. Код здравих људи, позитиван Хвостеков симптом се јавља у 3-29%. Код неурогене тетаније, позитиван је у 73% случајева.

Тест манжетне (Трусоов симптом). Техника: артеријски подвез или пнеуматска манжетна се примењују на раме пацијента 5-10 минута. Притисак у манжетни треба одржавати на 5-10 mm Hg изнад систолног притиска пацијента. Када се компресија уклони у пост-исхемијској фази, јављају се карпопедални грчеви, феномен „акушерске руке“. Учесталост Трусоовог симптома код тетаније креће се од 15 до 65%. Указује на висок ниво периферне неуромускуларне ексцитабилности.

Трусо-Бонсдорфов тест. Техника: пнеуматска манжетна се поставља на раме пацијента и притисак се у њој одржава 10 минута на нивоу 10-15 mm Hg вишем од систолног притиска пацијента, што изазива исхемију руке. У другој половини исхемијског периода додаје се хипервентилација (максимално дубоки удисаји и издисаји фреквенцијом од 18-20 на 1 мин) током 5 минута. Резултати теста: слабо позитивни - појава видљивих фасцикулација у интеросеалним мишићима, посебно у пределу првог интерфалангеалног простора, промена облика шаке (тенденција ка развоју „акушерске шаке“); позитивни - изражена слика карпопедалног спазма; негативни - одсуство горе описаних феномена.

Електромиографска студија. Током ЕМГ студије, бележи се одређени тип електричне активности мишића укључених у тетанични спазам. Активност карактеришу узастопни потенцијали (дуплети, триплети, мултиплети) који се јављају током кратких временских интервала (4-8 мс) са фреквенцијом од 125-250 имп. Такви потенцијали и други феномени у ЕМГ-у се јављају током периода проучавања коришћењем провокативних тестова.

Други тестови који откривају неуромускуларну ексцитабилност: Бехтеревов синдром лакта, Шлесингеров симптом, симптом мишићног ваљка, али су мање информативни и ређе се користе.

Методе проучавања синдрома хипервентилације

1. Анализа субјективних сензација (тежби) које карактерише полисистемност и повезаност тегоба са респираторном функцијом.
2. Присуство респираторних поремећаја током или на почетку болести.
3. Позитивни резултати теста хипервентилације.
4. Тестови за неуромускуларну ексцитабилност.
5. Могућност заустављања пароксизма хипервентилације удисањем ваздушне смеше која садржи 5% CO2, или удисањем „у кесу“ (папир или полиетилен) ради акумулације сопственог CO2, уз помоћ чега се напад зауставља.
6. Пацијент има хипокапнију у алвеоларном ваздуху и алкалозу у крви.

Техника теста хипервентилације: пацијент је у хоризонталном или полулежећем положају (у столици). Почиње дубоко да дише фреквенцијом од 16-22 удисаја у 1 минуту. Тест траје, у зависности од толеранције, од 3 до 5 минута. Позитиван тест хипервентилације има две варијанте прогресије. Прва варијанта: током теста јављају се емоционалне, вегетативне, тетаничне и друге промене, које нестају 2-3 минута након његовог завршетка. Друга варијанта: хипервентилација доводи до развоја вегетативног пароксизма, који, започевши током теста, наставља се и након његовог завршетка. Прелазак теста у потпуни пароксизам се примећује у почетку у дисању, испитаник не може да заустави хипервентилацију и наставља да дише често и дубоко. Респираторни дистресс је праћен вегетативним, мишићно-тоничним и емоционалним поремећајима. Општеприхваћено је да је појава субјективних сензација током теста које подсећају на оне које настају спонтано позитиван критеријум за постављање дијагнозе синдрома хипервентилације.

Код особа старијих од 50 година, тест треба спроводити са опрезом. Контраиндикације су висок крвни притисак, присуство срчане и плућне патологије, тешка атеросклероза.

Додатне методе проучавања функционалног стања нервног система

Истраживање емоционалних и личних карактеристика

Вегетативни поремећаји, посебно на церебралном нивоу, су психовегетативни. Стога је, код вегетативних поремећаја, неопходно испитати менталну сферу. Једна од метода њеног проучавања је детаљно проучавање психоанамнезе, јотирањем присуства психолошких траума из детињства и актуелних. Клиничка анализа емоционалних поремећаја је важна. Психолошки преглед се спроводи коришћењем различитих метода: метода вишестране студије личности (МИП) у модификацији Ф.Б. Березине и М.И. Мирошникова (1976), Спилбергеров, Ајзенков, Кател тест, као и Роршахов пројективни тест, тест тематске аперцепције (ТАТ), тест недовршених реченица, Розенцвајгов тест (тест фрустрације) итд. Најинформативнији тестови у проучавању вегетативних поремећаја су МИП, Спилбергеров, Кател.

Електрофизиолошке студије

ЕЕГ се користи не само за разјашњење локализације процеса и, у неким случајевима, његове природе (епилептичка хиперсинхрона генерализована пражњења), већ и за проучавање функционалног стања неспецифичних активирајућих и деактивирајућих система мозга током спавања, у опуштеној и напетој будности, што се моделира различитим оптерећењима: хипервентилацијом, светлошћу, звучном стимулацијом, емоционалним стресом, менталним оптерећењем итд.

Најчешћа метода тестирања неспецифичних можданих система је полиграфско снимање ЕЕГ-а, ЕКГ-а, ГСР-а, ЕМГ-а и респираторне фреквенције. Промене у овим индикаторима одражавају односе између узлазних и силазних активирајућих система-Ми. Однос и стање десинхронизујућих (ретикуларна формација можданог стабла) и синхронизујућих (таламокортикални систем) можданих система процењује се визуелном и компјутерском анализом ЕЕГ-а (израчунавање а-индекса, индекса тренутне синхронизације итд.). Током спавања, ЕЕГ подаци омогућавају добијање информација о карактеристикама репрезентације различитих фаза спавања, њиховим латентним периодима, циклусима спавања и моторичкој активности (ММА).

Последњих година, употреба рачунарске технологије значајно је повећала могућности неурофизиолошких истраживања. Употреба методе усредњавања омогућила је изоловање потенцијала повезаних са догађајима из спонтаног ЕЕГ-а, углавном оних изазваних сензорним и моторним стимулусима.

Дакле, проучавање соматосензорних евокованих потенцијала омогућава ефикасну и диференцирану процену функционалног стања различитих нивоа специфичних и неспецифичних аферентационих система.

Проучавање механизама организације акције и ефекторских система омогућава снимање моторичког потенцијала повезаног са извршавањем вољних покрета и одражава како опште процесе организације акције и доношења одлука, тако и локалније механизме активације кортикалних моторних неурона.

Регистрација контингентног негативног одступања (КНД) се користи за проучавање механизама усмерене пажње, мотивације и вероватносног предвиђања, што нам омогућава да проценимо стање неспецифичних можданих система.

Проучавање карактеристика механизама топографске организације мождане активности могуће је уз помоћ конструисања спектралних мапа спонтаног ЕЕГ-а.

Компресована спектрална анализа (КСА) коришћењем алгоритма брзе Фуријеове трансформације омогућава одређивање спектралне снаге ЕЕГ ритмова и њихове реактивности на различита функционална оптерећења, што такође пружа информације о стању неспецифичних можданих система. Поред тога, КСА ЕЕГ открива природу интерхемисферичне интеракције (интерхемисферичке асиметрије) укључене у адаптивне реакције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Проучавање хормонских и неурохуморалних функција

Вегетативни поремећаји се често комбинују са неуро-ендокрино-метаболичким поремећајима. Заснивају се на променама неурохормоналних и неурохуморалних односа (због промена у посредовању неуротрансмитера), које су, заузврат, индикатори адаптивних могућности тела и стања ерго- и трофотропних система.

У неким случајевима је потребно испитати и хормонски профил и неурохуморалне односе: функцију штитне жлезде (базални метаболизам коришћењем методе комплексне радиоизотопске апсорпције I), стање система хипоталамус-хипофиза-надбубрежна кора (одређивање кортикостероида и њихових метаболита у крви и урину), испитивање функције јајника (ректална температура, симптом зенице, CII, хормонски профил), метаболизам угљених хидрата, протеина, воде и соли итд.

Ради проучавања стања неурохуморалних односа, у крви, урину и цереброспиналној течности одређује се садржај катехоламина (адреналин, норадреналин, допамин, ДОПА и њихови метаболити), ацетилхолина и његових ензима, хистамина и његових ензима (диамин оксидаза), хистаминопексични ефекат (ХПЕ) серотонина излучивањем 5-ОИАЦ у урину.

Истовремено, ови индикатори се могу користити за процену стања и специфичних и неспецифичних ЛРК система, као и реакције централних ерго- и трофотропних апарата и периферних вегетативних система.

Хуморалне (електролитске) студије натријума, калијума, укупног калцијума, неорганског фосфора, хлора, угљен-диоксида, магнезијума помажу у идентификацији латентне неурогене тетаније. Одређују се коефицијенти који показују однос моновалентних јона (натријум, калијум) према двовалентним (калцијум, магнезијум). Синдром неурогене тетаније (СНТ) је углавном нормокалцемијски, али постоји релативна тенденција ка хипокалцемији. Код пацијената са СНТ, коефицијент који одражава превласт моновалентних јона над двовалентним је значајно повећан.

Проучавање функција сегментног дела аутономног нервног система

Развој савременог учења о патологији аутономног нервног система захтевао је ревизију старих методолошких приступа и развој нових метода истраживања. Посебни захтеви се постављају на методе које се данас развијају. Тестови за аутономна истраживања морају бити:

1. довољно информативан у вези са аутономном дисфункцијом (квантитативна процена резултата);
2. специфичне, са добро репродуцибилним резултатима у поновљеним студијама (коефицијент варијације не би требало да прелази 20-25%); 3) физиолошки и клинички поуздане (безбедне);
3. неинвазивно;
4. лако и брзо за извођење.

Још увек постоји мало тестова који испуњавају ове захтеве.

Методе развијене за проучавање аутономног нервног система у кардиоваскуларном, судомоторном и зеничном систему испуњавају горе наведене захтеве у већој мери од других и стога брже улазе у клиничку праксу.

Проучавање сегментних вегетативних поремећаја треба спровести узимајући у обзир не само локализацију лезије, већ и симптоме који указују на губитак или иритацију периферних вегетативних формација. Потребно је, ако је могуће, утврдити њихову природу (симпатичку или парасимпатичку). Пожељно је разјаснити интерес одређеног дела вегетативног лука: аферентног или еферентног.

Неке од коришћених метода могу пружити информације о супрасегменталним вегетативним апаратима, бележећи почетни вегетативни тонус, вегетативну реактивност и вегетативну подршку активности; поред тога, могуће је добити информације о стању сегментних делова вегетативног нервног система.

Кардиоваскуларни систем

Методе за одређивање стања симпатичког еферентног пута

1. Одређивање промена крвног притиска повезаних са преласком у вертикални положај. Израчунава се разлика систолног крвног притиска у лежећем положају и у 3. минуту након устајања.

Тумачење: пад систолног крвног притиска не више од 10 mm Hg је нормална реакција, што указује на интегритет еферентних вазоконстрикторних влакана; пад од 11-29 mm Hg је гранична реакција; пад од 30 mm Hg или више је патолошка реакција, што указује на еферентну симпатичку инсуфицијенцију.

2. Одређивање промена артеријског притиска током изометријског оптерећења. Користећи динамометар, одредити максималну силу у једној руци. Затим, током 3 минута, пацијент стиска динамометар силом једнаком 30% од максималне. Израчунати разлику дијастолног артеријског притиска у 3. минуту стискања динамометра и пре извођења оптерећења, у мировању.

Тумачење: повећање дијастолног крвног притиска за више од 16 mm Hg је нормална реакција; повећање за 10-15 mm Hg је гранична реакција; повећање за мање од 10 mm Hg је патолошка реакција, која указује на еферентну симпатичку инсуфицијенцију.

3. Процена стања еферентних вазоконстрикторних симпатичких влакана. У ту сврху се користе неки тестови, засновани на регистрацији плетизмограма шаке или подлактице:
   • Излагање менталног стреса, болног стимулуса или изненадне буке обично изазива смањење крвног пуњења шаке и повећање артеријског притиска услед периферне вазоконстрикције. Одсуство промена у крвном пуњењу и артеријском притиску указује на оштећење еферентних симпатичких влакана која иду до крвних судова коже;
   • приликом извођења Валсалвиног маневра или ротационог теста у Баранијевој столици, нормално долази до смањења пуњења крвљу због повећане вазоконстрикције. Одсуство промена у пуњењу крвљу указује на оштећење симпатичких периферних вазоконстриктора;
   • Оштар дубок удах изазива рефлексно сужење крвних судова подлактица. У овом тесту, реакција се заснива на спиналном рефлексу, чији су аферентни путеви непознати, а еферентни путеви се састоје од симпатичких вазоконстрикторних влакана. Одсуство смањења пуњења крвљу у овом тесту такође указује на симпатичку еферентну инсуфицијенцију;
   • Током чучњева, пасивног подизања ногу у лежећем положају, плетизмограф показује повећање пуњења крвљу због смањења вазоконстрикције. Када су симпатичка вазоконстрикторна влакна која иду до судова скелетних мишића оштећена, нема промена у пуњењу крвљу.

Треба напоменути да горе наведени тестови коришћењем плетизмографије немају јасне квантитативне границе норме и патологије, те је стога њихова употреба у општој пракси ограничена. Међутим, резултати добијени у групи испитаника могу се упоредити са подацима контролне групе.

4. Фармаколошки тестови:
   • Одређивање нивоа норепинефрина (НА) у плазми: Нивои норепинефрина у плазми се одржавају ослобађањем из симпатичких нервних завршетака и надбубрежне медуле. Пошто је количина неуротрансмитера ослобођеног у крв пропорционална активности симпатичког нервног система, нивои норепинефрина у плазми могу се користити као индекс активности симпатичког нервног система. Верује се да су смањени нивои норепинефрина у плазми последица абнормалног ослобађања из симпатичких еферентних завршетака у крвним судовима, а не промена у његовом преузимању или дифузији преко крвно-мождане баријере или других мембрана. Код здраве особе, нивои норепинефрина у плазми остају константни у лежећем положају и нагло се повећавају када особа заузме вертикални положај. У централним положајима аутономног нервног система постоји одређени ниво норепинефрина у плазми који се не мења када особа заузме вертикални положај. Код периферних лезија (постганглионски симпатички неурон), ниво норепинефрина у лежећем положају је нагло смањен и не повећава се током ортостатског теста. Стога је могуће разликовати преганглионске лезије од постганглионских:
   • тирамин тест: тирамин ослобађа норепинефрин и допамин из постганглионских пресинаптичких везикула. Недовољно повећање норепинефрина (катехоламина) у плазми након примене тирамина указивало би на недостатак способности постганглионског неурона да ослобађа норепинефрин, тј. дистални постганглионски симпатички дефект;
   • тест са норепинефрином: интравенозна примена малих доза норепинефрина изазива велики број кардиоваскуларних ефеката код здраве особе, укључујући повећање системског артеријског притиска. Код неких пацијената са аутономним оштећењем, јавља се преувеличан одговор артеријског притиска због такозване денервационе преосетљивости која се јавља уништавањем пресинаптичких нервних завршетака. Насупрот томе, потпуна денервација доводи до нижег од нормалног одговора артеријског притиска у овом тесту;
   • Анаприлински тест: одсуство успоравања срчаног ритма уз интравенозну примену Анаприлина (не више од 0,2 мг/кг) указује на оштећење симпатичких нерава који иду до срца.
5. Регистрација акционих потенцијала симпатичких периферних нерава који иду до крвних судова коже, попречно-пругастих мишића и знојних жлезда. Савремена електрофизиолошка метода која омогућава, коришћењем најновије технологије микроелектрода, снимање неуронске активности из периферних аутономних нерава, одређивање латентних периода аутономних одговора за различите врсте стимулуса и израчунавање брзине спровођења побуде дуж еферентних симпатичких влакана.

Методе за одређивање стања парасимпатичког еферентног пута

1. Промене срчане фреквенције при устајању. Код здравих људи, срчана фреквенција се брзо повећава при устајању (максимална вредност се примећује након 15. откуцаја срца), а затим се смањује након 30. откуцаја. Однос између RR интервала при 15. откуцају и RR интервала при 30. откуцају означава се као „однос 30:15“ или коефицијент „30:15“. Нормално је једнак 1,04 или више; 1,01-1,03 је гранични резултат; 1,00 је недовољан вагусни утицај на срце.
2. Промена срчане фреквенције током дубоког, спорог дисања - 6 пута на 1 мин. Одређивање односа максимално продуженог РР интервала током издисаја према максимално скраћеном РР интервалу током удисаја. Код здравих особа, због синусне аритмије изазване утицајем вагуса, овај однос је увек већи од 1,21. Индикатори од 1,11-1,20 су гранични. Са смањењем синусне аритмије, односно са вагусном инсуфицијенцијом, овај индикатор неће бити већи од 1,10.
3. Промена срчане фреквенције током Валсалвиног маневра. Израчунава се Валсалвин коефицијент. Дисање се врши у усник повезан са манометар; притисак се одржава на 40 mm Hg током 15 s. Истовремено, срчана фреквенција се бележи помоћу ЕКГ-а. Израчунавање Валсалвиног коефицијента: однос продуженог RR интервала у првих 20 s након теста и скраћеног RR интервала током теста. Нормално је једнак 1,21 или више; гранични резултати су 1,11-1,20; коефицијент од 1,10 или нижи указује на кршење парасимпатичке регулације срчаног ритма. Физиолошки, током теста, у тренутку напетости, јављају се тахикардија и вазоконстрикција, након чега долази до скока крвног притиска, а касније и брадикардија.
4. Фармаколошки тестови:
   • тест са атропином. Комплетна парасимпатичка блокада срца настаје увођењем атропина у дози од 0,025-0,04 мг/кг, респективно од 1,8 до 3 мг атропин сулфата. Ефекат се постиже у року од 5 минута, траје 30 минута. Примећује се изражена тахикардија. Код пацијената са оштећењем срчаних грана вагуса, нема повећања срчане фреквенције.

Методе за одређивање стања аферентног симпатичког пута

Валсалвин маневар: дисање се изводи у усник повезан са манометром; притисак у манометру се одржава на 40 mm Hg током 15 секунди.

У овом случају долази до повећања интраторакалног притиска, артеријског притиска и промене срчане фреквенције. Све промене нормално трају 1,5-2 минута и имају четири фазе: Фаза 1 - повећање артеријског притиска услед повећања интраторакалног притиска; Фаза 2 - пад систолног и дијастолног притиска услед промене венског прилива; након 5 секунди, ниво артеријског притиска се обнавља, што је повезано са рефлексном вазоконстрикцијом; Срчана фреквенција се повећава у првих 10 секунди; Фаза 3 - нагли пад артеријског притиска на ниво краја 2. фазе, што је повезано са отпуштањем аорте; ово стање траје 1-2 секунде након нестанка интраторакалног притиска; Фаза 4 - повећање систолног притиска изнад нивоа мировања током 10 секунди, пулсни притисак се повећава, дијастолни притисак се или повећава или се не мења. Фаза 4 се завршава када се артеријски притисак врати на првобитни ниво.

Када је симпатички аферентни пут оштећен, долази до блокаде одговора у 2. фази, што се изражава у паду систолног и дијастолног притиска и повећању срчане фреквенције.

Ако се зна да вагусни нерв функционише нормално (према клиничким подацима и резултатима испитивања) и истовремено нема промене срчане фреквенције током артеријске хипо- и хипертензије, онда се може претпоставити да је дошло до оштећења аферентног дела симпатичког лука, односно пута који води до каротидног синуса као дела IX пара кранијалних живаца.

Савремене методе проучавања вегетативног апарата у кардиоваскуларном систему су неинвазивно праћење крвног притиска и анализа варијабилности срчане фреквенције (спектрална анализа PC). Ове методе омогућавају интегративну квантитативну процену вегетативне функције у различитим функционалним стањима, као и разјашњење утицаја и улоге симпатичких и парасимпатичких веза вегетативне регулације у кардиоваскуларном систему.

Гастроинтестинални систем

Методе које се користе за проучавање вегетативних функција у овом систему заснивају се на проучавању покретљивости целог гастроинтестиналног тракта, који је под контролом парасимпатичког и симпатичког дела аутономног нервног система.

Пре него што се пређе на опис метода, потребно је упозорити да се позитивни резултати могу тумачити као вегетативна патологија у случају искључивања свих очигледних узрока гастроинтестиналних поремећаја (инфекција, упала, траума, тумор, адхезије, патологија јетре и жучне кесе итд.).

Проучавање екскреторне функције. Методе за одређивање стања парасимпатичког еферентног пута

1. Желудачна киселост. Инсулин се примењује у дози од 0,01 јединица/кг, након чега следи одређивање желудачне киселости. Код здраве особе, киселост се повећава као одговор на хипогликемију због активности вагусног нерва. Одсуство повећања киселости указује на оштећење вагусних грана које иду до паријеталних ћелија желуца. Иначе, ово је стандардна процедура за процену хируршке ваготомије. Ако су саме паријеталне ћелије оштећене или одсутне, онда такође неће бити повећања желудачне киселости као одговор на пентагастрин или хистамин.
2. Гастрохромоскопија. Заснована на способности желудачне слузокоже да лучи боју - неутралну црвену - након 12-15 минута код интрамускуларне примене и након 5 минута код интравенске примене. Код секреторне инсуфицијенције, лучење боје је значајно одложено, код ахилије - уопште се не јавља (претежно симпатички утицај).
3. Реакција панкреасних полипептида на хипогликемију. Ослобађање панкреасних полипептида из панкреаса се дешава током хипогликемије и посредовано је вагусом. Из тог разлога, недовољно или одсуство повећања панкреасних полипептида као одговор на примену инсулина сматра се парасимпатичком инсуфицијенцијом.

Проучавање моторно-евакуационе функције желуца и црева

Описане методе указују на оштећење преганглионских парасимпатичких влакана или симпатичку инсуфицијенцију.

Методе: сцинтиграфија, рендгенска кинематографија, манометрија. Могуће је открити успоравање покрета једњака, које се јавља код оштећења преганглионских парасимпатичких влакана вагусног нерва, и поремећај ритма покрета код аксоналне дегенерације езофагеалних нерава.

Контрастне методе испитивања желуца и црева, електрогастрографија и ултрасонографија омогућавају откривање поремећаја моторичке функције у облику успорене перисталтике и евакуације због оштећења парасимпатичких живаца (вагуса) и повећане моторичке функције због симпатичке инсуфицијенције.

1. Балон-кимографска метода. Суштина лежи у снимању интрагастричног притиска, чије флуктуације у великој мери одговарају контракцијама желуца. Почетни ниво притиска карактерише тонус зидова желуца. Гумени балон напуњен ваздухом повезан је системом цеви и Марејеве капсуле са воденим манометром. Флуктуације течности у манометру се снимају на кимографу. Приликом анализе кимографа процењује се ритам, јачина желудачних контракција и учесталост перисталтичких таласа по јединици времена. Утицаји који долазе из симпатичких нерава смањују ритам и јачину контракције, као и брзину дистрибуције перисталтичког таласа у желуцу, и инхибирају покретљивост. Парасимпатички утицаји стимулишу покретљивост.
2. Метода отвореног катетера је модификација балон-кимографске методе. У овом случају, притисак се опажа менискусом течности.
3. Електрогастрографија има предности методе без сонде за процену моторичке активности желуца. Биопотенцијали желуца се снимају са површине тела пацијента помоћу уређаја EGG-3 и EGG-4. Систем филтера омогућава идентификацију биопотенцијала у уском опсегу који карактеришу моторичку активност желуца. Приликом процене гастрограма узимају се у обзир фреквенција, ритам и амплитуда по јединици времена. Метода подразумева постављање активне електроде у зону пројекције желуца на предњи трбушни зид, што није увек могуће.
4. Регистрација желудачних биопотенцијала са удаљене тачке [Ребров ВГ, 1975] помоћу апарата ЕГС-4М. Активна електрода је на десном зглобу, индиферентна на десном скочном зглобу.
5. Пашелектрографија је симултано проучавање моторичке функције желуца и црева. Метода се заснива на чињеници да је фреквенција мишићних контракција специфична за различите делове дигестивног тракта и поклапа се са фреквенцијом главног електричног ритма [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Одабиром ове фреквенције помоћу ускопојасних филтера, приликом постављања електрода на површину тела, могуће је пратити природу промена укупног потенцијала одговарајућих делова гастроинтестиналног тракта, укључујући танко и дебело црево.
6. Радио телеметрија. Интрагастрични притисак се одређује помоћу капсуле уметнуте у желудац, која укључује сензор притиска и радио предајник. Радио сигнале прима антена причвршћена за тело пацијента и преносе се преко конвертора до уређаја за снимање. Криве се анализирају на исти начин као код електрогастрографије.

Још увек не постоје једноставни, поуздани, информативни тестови за дијагностиковање аутономне инсуфицијенције у гастроинтестиналном систему.

Урогенитални систем

У овој области такође још увек недостају једноставни информативни тестови за проучавање аутономних нерава; коришћене методе се заснивају на проучавању функција финалних ефекторских органа.

Методе за одређивање стања парасимпатичких и симпатичких еферентних путева

1. Миктиоурометрија је квантитативна метода која користи посебне уређаје - урофлоуметре - за процену евакуационе функције бешике, коју контролише парасимпатички нервни систем.
2. Цистометрија је квантитативна метода која процењује моторичке и сензорне функције бешике. На основу односа између интравезикалног притиска и запремине бешике, може се утврдити ниво оштећења: изнад спиналних центара, преганглионских парасимпатичких влакана, постганглионских живаца.
3. Уретрална пресорна профилометрија је метода за процену стања уретре помоћу конструисаног графика - профила притиска дуж целе њене дужине током евакуације урина. Користи се за искључивање патологије доњих уринарних трактова.
4. Цистоуретрографија је контрастна метода за откривање дисинергије унутрашњег и спољашњег сфинктера.
5. Ултразвучна сонографија је савремена неинвазивна метода испитивања функција бешике, која омогућава процену свих фаза мокрења и пуњења.
6. Електромиографија спољашњег аналног сфинктера је метода која се користи за дијагностиковање дисинергије спољашњег сфинктера бешике, који функционише на сличан начин као и спољашњи анални сфинктер.
7. Праћење ерекција током ноћног сна - користи се за диференцијалну дијагностику органске и психогене импотенције. Код органског оштећења парасимпатичких влакана, ерекције су одсутне ујутру и током ноћног сна, док су код здравих особа и код психогене импотенције ерекције очуване.
8. Проучавање евокованих кожних симпатичких потенцијала са површине гениталија спроводи се ради процене функције симпатичких еферентних нерава. Када су оштећени, латентни периоди одговора се продужавају, а њихове амплитуде се смањују.

Кожа (знојење, терморегулација)

Методе за одређивање стања еферентног симпатичког пута

1. Проучавање евокованих симпатичких потенцијала коже. Метода се заснива на феномену ГСР и састоји се у снимању биопотенцијала коже као одговор на електричну стимулацију средњег нерва. Пошто је еферентна веза ГСР-а симпатички нервни систем, карактеристике резултујућег одговора почеле су да се користе за анализу овог дела аутономног нервног система. Четири пара површинских електрода (20x20x1,5 mm) постављају се на дланове и стопала. Регистрација се врши помоћу електронеуромиографа са осетљивошћу појачала од 100 μV, у фреквентном опсегу од 1,0-20,0 Hz са епохом анализе од 5 s. Као електрични стимулус користе се појединачни неправилни правоугаони импулси трајања од 0,1 s. Јачина струје се бира стандардно на основу појаве моторичког одговора палца током стимулације у подручју пројекције средњег нерва на нивоу зглоба. Стимулуси се дају насумично са интервалом од најмање 20 s након гашења спонтаног ГСР-а. Као одговор на стимулус, усредњава се 4-6 галванских кожних одговора, који се означавају као евоковани кожни симпатички потенцијали (ЕСП). Одређују се латентни периоди и I амплитуде ЕСП. Информативност ове методе је демонстрирана низом студија код пацијената са различитим облицима полинеуропатија код системских, ендокриних и аутоимуних болести. У овом случају, повећање ЛА и смањење АМП ЕСП-а процењени су као кршење проводљивости побуђења дуж аутономних судомоторних влакана, а одсуство одговора - као резултат грубог кршења функције знојних влакана. Међутим, при анализи ЕСП-а увек треба узети у обзир да се параметри латенција и амплитуда могу мењати не само са поремећајима у периферном, већ и у централном нервном систему. Приликом тумачења података ВКСП-а са становишта нивоа оштећења ВНС-а, потребно је узети у обзир резултате клиничких и других параклиничких метода истраживања (ЕНМГ, ЕП, ЕЕГ, МРИ, итд.). Предности методе су неинвазивност, потпуна безбедност и квантитативна процена резултата.

Још једна информативна метода је квантитативни судомоторни аксонски рефлекс тест (QSART), у којем се локално знојење стимулише јонтофорезом ацетилхолина. Интензитет знојења се бележи посебним сусцептометром, који преноси информације у аналогном облику на рачунар. Студија се спроводи у посебној топлотно изолованој просторији у мировању и под термичким оптерећењима (врућ чај итд.). Потреба за посебном просторијом и техничком опремом за спровођење истраживања ограничава широку примену ове методе.

Много ређе се данас користе тестови боје за процену функције знојења. Неки од њих су описани у наставку. Отказ еферентног дела симпатичког рефлексног лука одређује се одсуством знојења у одређеном делу тела. Локализација се утврђује посматрањем знојења коришћењем јод-скробног теста Минора или хром-кобалтног теста Јужелевског. Знојење се постиже различитим методама:

• • Тест са аспирином: узимање 1 г ацетилсалицилне киселине са чашом врућег чаја изазива дифузно знојење кроз церебрални апарат; код кортикалних лезија чешће се јавља моноплегични тип знојења - његово одсуство или смањење.
  • Загревање субјекта у кутији са сувим ваздухом, комори за грејање или потапање два уда у врућу воду (43 °C) изазива спиналне знојне рефлексе преко ћелија латералних рогова кичмене мождине. У случају оштећења сегментних делова кичмене мождине, поступци загревања, као и тест са аспирином, откривају одсуство или смањење знојења у одговарајућим областима.
  • Пилокарпин тест: поткожна ињекција 1 мл 1% раствора пилокарпина, делујући на завршне знојне жлезде, нормално изазива лучење зноја у одређеном делу тела. Одсуство или смањење знојења у овом тесту се примећује у одсуству или оштећењу знојних жлезда.
  • Тестирање аксонског рефлекса: стимулација фарадичком струјом, интрадермална ињекција ацетилхолина (5-10 мг) или електрофореза ацетилхолина нормално изазивају локалну пилоерекцију и знојење након 5 минута. Одсуство пилоерекције, смањено или потпуно одсутно знојење указују на оштећење симпатичких ганглија или постганглијских неурона.

2. Проучавање температуре површине коже помоћу термовизора: бележи се интензитет инфрацрвеног зрачења, што је суштина добијених термограма. Изотермски ефекти се користе за квантификацију вредности инфрацрвеног зрачења. Вредности температуре се бележе у степенима. Интерпретација термограма заснива се на присуству термалне асиметрије, као и вредности уздужног терминалног градијента, који одражава температурну разлику између дисталних и проксималних области коже. Проучавање термограма и интензитета температуре коже показало је да је горња половина тела топлија од доње, десни и леви удови карактеришу се симетричном сликом, проксимални делови удова су топлији од дисталних, а разлика је незнатна и постепена. Код пацијената са церебралним аутономним поремећајима, расподела температуре коже термографским индикаторима представљена је следећим типовима:
   • билатерална „термоампутација“ на нивоу доње трећине подлактице са хипотермијом руку и стопала, са оштрим падом температуре од 2-4 °C;
   • хипертермија руку и стопала, чешћа код пацијената са хипоталамичким синдромом;
   • различите врсте асиметрија:
   • једнострана "термоампутација" руке;
   • асиметрија „термоампутација“ руку и стопала.

Када су захваћени сегментни делови аутономног нервног система, углавном се примећују различите врсте асиметрија.

Ученик

Познато је да симпатички и парасимпатички систем инервишу мишиће који шире и сужавају зеницу. Неурофармаколошка истраживања омогућавају разликовање пре- и постганглионског оштећења аутономних нерава који инервишу мишиће ириса. Анализа омогућава разликовање појаве птозе и миозе услед оштећења симпатичких влакана мишића који шири зеницу од Хорнеровог синдрома, који се заснива на проксималнијем оштећењу симпатичких путева који воде до овог мишића, као и Адијевог синдрома (тонична дилатација зеница), који је тренутно повезан са оштећењем постганглионски парасимпатичких влакана која инервишу мишић који сужава зеницу, као и од мидријазе која настаје услед оштећења преганглионских влакана.

Неурофармаколошка метода анализе заснива се на феномену денервационе преосетљивости постганглионских симпатичких и парасимпатичких влакана. Показано је да ако постоји денервациона преосетљивост сужене зенице код миозе или птозе, онда је лезија локализована не у преганглионским симпатичким влакнима, већ у постганглионским влакнима у основи лобање или дуж унутрашње каротидне артерије. Ако постоји денервациона преосетљивост проширене зенице код мидријазе, онда је оштећење преганглионских влакана у можданом стаблу, кавернозном синусу или цервикалном делу кичмене мождине такође мало вероватно. Ово је типично за оштећење симпатичких постганглионских влакана било у цилијарном ганглију или у спољашњим слојевима ока.

Постоји неколико правила приликом прегледа ученика и извођења неурофармаколошких тестова:

1. 1 кап лека се укапа у свако око у интервалима од 2 минута;
2. пошто се тест спроводи ради откривања дефекта, може бити потребно укапати капи три пута у интервалима од 10 минута, тј. 6 капи у свако око;
3. код пацијената са једностраним абнормалностима величине зеница, треба прегледати обе зенице;
4. Денервациона преосетљивост се сматра откривеном ако се проширена зеница скупља, а друга не реагује. Ако нема одговора, концентрација лека се може повећати, под условом да се прегледају оба ока. Денервациона преосетљивост проширене зенице може се искључити само ако нормална зеница почне да се скупља у одсуству јаче контракције проширене зенице.

У случају билатералне зенске патологије, поређење је немогуће; треба прегледати само једно око, а друго ће служити као контрола.

Тестови преосетљивости на симпатичку денервацију у миози

1. Примена 0,1% адреналина: нормална зеница се не шири као одговор на инстилацију адреналина. Код денервационе преосетљивости, адреналин изазива мидријазу. Максимална преосетљивост се јавља код оштећења постганглионског симпатичког пута. Зеница се шири за више од 2 мм. Адреналин не изазива значајну промену величине зенице код оштећења преганглионских симпатичких влакана (посебно „првог неурона“), тј. код комплетног Хорнеровог синдрома, овај тест је негативан.
2. Тест са 4% раствором кокаина: кокаин се ретко користи сам, јер не дозвољава прецизирање локације оштећења симпатичког живца, чешће се користи у комбинацији са тестом са адреналином. Методологија комбинованог теста: примењују се 2 капи 4% раствора кокаина, по потреби се ово понавља три пута. Изразита мидријаза са миозом указује на оштећење преганглионског симпатичког влакна. Ако нема реакције, онда се после 30 минута укапа 0,1% раствор адреналина: благо проширење зенице може указивати на могуће оштећење преганглионског влакна, његовог „другог неурона“; изразито проширење зенице је дијагностички знак оштећења постганглионског симпатичког влакна.

Тест преосетљивости на парасимпатичку денервацију код мидријазе

Користе се 2,5% мехолил капи. У свако око се укапа 1 кап раствора са поновљеном инстилацијом после 5 минута. Тонички проширена зеница реагује на мехолил израженом миозом. Нема реакције у интактној зеници. Овај тест је информативан код Адијевог синдрома.

Унутрашња офталмоплегија: идентификација њених узрока не захтева фармаколошке тестове, али је потребна неуролошка топикална анализа.

Поред фармаколошких тестова, постоје и други.

1. Време зеничног циклуса. Користећи прорезну лампу, уска трака светлости се пропушта кроз ивицу зенице. Као одговор, примећују се ритмичке контракције и сужавање зенице. Време једног таквог циклуса (сужење - ширење) код здравих особа је 946 ±120 мс. Повећање времена зеничног циклуса указује на парасимпатичку инсуфицијенцију.
2. Полароидна фотографија зенице електронским блицем је метода за одређивање величине зенице у мраку. Одређивање величине зенице прилагођене мраку у односу на спољашњи пречник дужице омогућава процену стања симпатичке инервације. Недовољна дилатација зенице указује на симпатичку инсуфицијенцију. Метода је осетљива на минималне промене у симпатичкој функцији.
3. Инфрацрвена телевизијска пупилометрија је квантитативна метода која омогућава одређивање тачних димензија зенице у мировању, као одговор на светлост и у мраку, што пружа опсежне информације за процену аутономне инервације зенице.
4. Хетерохромија ириса: симпатички нервни систем утиче на формирање меланина и одређује боју ириса. Поремећај пигментације једног ириса указује на оштећење симпатичких влакана у раном детињству. Депигментација код одраслих је изузетно ретка. Узрок хетерохромије код одраслих може бити локална болест или резултат урођене изоловане аномалије. Депигментација се може посматрати са другим симптомима оштећења симпатичке инервације код Хорнеровог синдрома (обично урођеног).