Инсулинома - Дијагноза

Дијагноза инсулинома заснива се на прегледу пацијента и анамнези. Из анамнезе је могуће утврдити време напада, његову везу са уносом хране. Развој хипогликемије у јутарњим сатима, као и приликом прескакања оброка, уз физички и ментални стрес, код жена уочи менструације говори у прилог инсулиному. Један од сталних симптома карактеристичних за њега сматра се осећај глади, иако је ово друго далеко од обавезног знака болести. Такође, широко распрострањена идеја о повећаном апетиту код ових пацијенткиња није тачна. Он настаје због чињенице да саме пацијенткиње обично откривају брз и изражен ефекат од једења хране, што спречава или зауставља напад који је тек почео. То их тера да носе брашно и слаткише са собом као „лек“, иако не осећају посебну потребу за храном као таквом. Физичке методе прегледа не играју посебну улогу у дијагнози инсулинома због мале величине неоплазми.

Важно место међу функционалним дијагностичким методама за ову врсту тумора с правом припада различитим тестовима. Класична Виплова тријада није изгубила на значају, што се може утврдити у клиничким условима спровођењем теста поста. Випл је 1938. године постулирао да ако пацијент доживи нападе хипогликемије на празан стомак и ниво шећера у крви падне испод 50 мг% (2,7 ммол/л), а сам напад се заустави интравенском применом глукозе, онда се код таквог пацијента може очекивати тумор који лучи инсулин. Заиста, код здраве особе, ноћни и дужи пост умерено смањује ниво гликемије и, што је посебно карактеристично, значајно смањује садржај инсулина у крви. Потоњи се практично не може открити. Када постоји тумор који стално производи прекомерну количину инсулина, чије лучење није подложно физиолошким механизмима регулације, онда се у условима поста стварају предуслови за развој хипогликемије, јер нема уноса глукозе из црева, а гликогенолиза јетре је блокирана туморским инсулином. Хипогликемијски напад са падом нивоа глукозе испод 2,7 ммол/л код већине пацијената јавља се 12-16 сати након почетка поста. Уз то, код неких пацијената, његов период пре појаве хипогликемијских манифестација траје од неколико сати до неколико дана. У веома ретким случајевима, тест поста не потврђује присуство Виплеове тријаде, упркос морфолошки верификованом тумору панкреаса. Тест поста може се извршити помоћу биостатора. Дакле, да би се ниво гликемије одржао најмање до 4,4 ммол/л, потрошња глукозе код нормалних људи неће бити већа од 0,59 мг/(кг-мин), док код пацијената са инсулиномом неће бити мања од 1,58 мг/(кг-мин). Међутим, немогуће је клинички проценити такав тест.

Због директног дејства хипогликемије на централни нервни систем, ЕЕГ је од значајног интереса. Нема дијагностичку вредност у интерикталном периоду. Ова метода је од посебног значаја током акутне хипогликемије. У почетним фазама, алфа ритам на ЕЕГ-у постаје учесталији и повећава се по амплитуди, а како се напад развија, током периода ошамућења, таласи алфа ритма постају спорији и потиснутији, а појављују се спори А-таласи, што указује на смањење нивоа свести. Након што се пацијенту убризга раствор глукозе у вену, може се приметити брзо обнављање алфа ритма. Препоручљиво је користити електроенцефалограм приликом извођења теста на гладно, јер се А-таласи могу снимити чак и у одсуству очигледних клиничких манифестација хипогликемије, што помаже у избегавању њених тешких манифестација. Од 1961. године, тест са толбутамидом (растиноном) је уведен у клиничку праксу за диференцијалну дијагнозу инсулинома. Потоњи, када се интравенозно примењује код пацијената са функционалним бета-ћелијским неоплазмама, смањује ниво гликемије за више од 50% након 20-30 минута, док код пацијената са хипогликемијом друге генезе - за мање од 50%. Током целог теста (1,5 сат), ниво глукозе треба бележити сваких 15 минута. Тест се погодно спроводи под ЕЕГ контролом ради раног откривања хипогликемијских манифестација у централном нервном систему. Ако су ове последње присутне, тест се прекида интравенском инфузијом раствора глукозе. Још један стимулативни тест у дијагнози инсулинома је тест са Л-леуцином, који се даје орално брзином од 0,2 г на 1 кг телесне тежине пацијента. Максимални ефекат се јавља након 30-45 минута. Тест се процењује и технички спроводи слично као и оптерећење растиноном. Оба теста су контраиндикована код пацијената са почетним нивоом гликемије мањим од 2,3 ммол/л.

Дијагноза инсулинома заснива се на употреби неких других тестова, на пример, са глукозом, глукагоном, аргинином, кортизолом, адреналином, калцијум глуконатом, али су они мање специфични.

Међу лабораторијским параметрима у случају сумње на инсулином, посебно место заузима проучавање имунореактивног инсулина (PRI). Како је пракса показала, нису сви случајеви са доказаним инсулиномом повишене вредности. Штавише, поред његових нормалних нивоа, постоје и снижене. Даља истраживања овог питања показала су да је секреција проинсулина и C-пептида вреднија, а вредности имунореактивног инсулина (IRI) се обично процењују истовремено са нивоом гликемије. Направљен је покушај да се ова два параметра комбинују коришћењем односа инсулина и глукозе. Код здравих људи, он је увек испод 0,4, док је код већине пацијената са инсулиномом виши и често достиже 1. Тренутно се велики значај придаје тесту супресије C-пептида. У року од сат времена, пацијенту се даје инсулин интравенозно брзином од 0,1 U/kg. Ако се ниво C-пептида смањи за мање од 50%, може се претпоставити присуство тумора који лучи инсулин. Не тако давно, његово постојање се могло доказати само током операције пажљивим прегледом и палпацијом панкреаса. Међутим, велика већина ових неоплазми не прелази 0,5-2 цм у пречнику, тако да се код 20% пацијената тумор не може открити током прве, а понекад и друге и треће операције - окултни облици. Малигни инсулиноми чине 10-15%, од којих трећина метастазира. Код 4-14% пацијената, инсулиноми су мултипли, око 2% неоплазми се налази ван панкреаса - дистопија. Немогућност прелиминарне процене обима хируршке интервенције у сваком конкретном случају приморава хирурга да буде спреман да изврши све, од релативно једноставне енуклеације лако откривеног аденома до тоталне панкреатектомије. У сврху локалне дијагностике инсулинома тренутно се користе три главне методе: ангиографија, катетеризација порталног система и компјутеризована томографија панкреаса.

Ангиографска дијагностика инсулинома заснива се на хиперваскуларизацији ових неоплазми и њихових метастаза. Артеријска фаза тумора представљена је присуством хипертрофиране артерије која храни тумор и фином мрежом крвних судова у подручју лезије. Капиларну фазу карактерише локална акумулација контрастног средства (симптом туморске мрље) у подручју неоплазме. Венска фаза се манифестује присуством вене која дренира тумор. Знаци капиларне фазе се откривају чешће од других. Позитиван резултат ангиографске методе је 60-90%. Највеће тешкоће настају у откривању тумора пречника до 1 цм и у локализацији неоплазми у глави панкреаса.

Тешкоће локализације инсулинома помоћу компјутеризоване томографије су због њихове мале величине. Такви тумори, смештени у дебљини панкреаса, не мењају своју конфигурацију и не разликују се од нормалног ткива жлезде у погледу коефицијента апсорпције X-зрака, што их чини негативним. Поузданост методе је 50-60%. Недавно је предложена метода катетеризације порталног система за одређивање нивоа IRI у венама различитих делова панкреаса. Његова максимална вредност може се користити за процену локализације функционалне неоплазме. Због техничких потешкоћа, ова метода се обично користи када су резултати студије добијене током претходне две негативни.

Ехографија у дијагностици инсулинома није добила широку примену због прекомерне телесне тежине пацијената, јер масно ткиво представља значајну препреку за ултразвучни талас. Ипак, ова метода може бити корисна у интраоперативној локализацији неоплазми.

У крајњој линији, локална дијагностика коришћењем савремених метода истраживања код 80-95% пацијената са инсулиномима омогућава нам да утврдимо локализацију, величину, преваленцију и малигнитет (метастазе) туморског процеса пре операције.

Диференцијална дијагноза инсулинома се спроводи са туморима који нису панкреас, незидиобластозом и вештачки изазваном хипогликемијом.

Тумори који нису панкреас са хипогликемијом разликују се по величини. Већина њих има масу преко 2000 г, а упоредно мањи број - не више од 1000 г. Клиничка слика и природа гликемије у овим случајевима су готово идентични клиничкој слици код пацијената са инсулиномом. Најчешће се развијају тумори јетре - Надлер-Волф-Елиот синдром, тумори коре надбубрежне жлезде - Андерсонов синдром и разни мезенхимоми - Доге-Петеров синдром. Неоплазме ове величине се лако откривају методама физичког прегледа или конвенционалним рендгенским снимцима.

Посебно место у диференцијалној дијагностици инсулинома заузима хипогликемија код деце узрокована тоталном трансформацијом дукталног епитела панкреаса у б-ћелије. Ова појава се назива незидиобластоза. Потоња се може утврдити само морфолошки. Клинички се манифестује тешком хипогликемијом коју је тешко кориговати, што нас приморава да предузмемо хитне мере за смањење масе панкреасног ткива. Општеприхваћени обим операције је 80-95% ресекција жлезде.

Велике тешкоће у дијагностиковању инсулинома могу настати када пацијенти тајно користе егзогене инсулинске препарате. Ово треба имати на уму приликом прегледа здравствених радника. Мотиви за вештачки изазвану хипогликемију у већини случајева остају нејасни чак и након консултације са психијатром. Главни доказ употребе егзогеног инсулина је присуство инсулинских антитела у крви пацијента, као и низак садржај Ц-пептида са високим нивоом укупног ИРИ. Ендогена секреција инсулина и Ц-пептида је увек у еквимоларним односима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]