Хронични ендометритис

Дуготрајна упала унутрашње слузокоже материце, ендометријума, дефинише се као хронични ендометритис.

Епидемиологија

Код узнапредовале упале грлића материце (цервицитиса), хронични ендометритис се открива биопсијом ендометријума код скоро 40% жена; истовремени ендометритис се може јавити у 70-90% пријављених случајева упале јајовода.

Према клиничкој статистици, хронични ендометритис се јавља код 3-10% жена које се подвргавају биопсији ендометријума због абнормалног крварења из материце; пацијенткиње са гонококним или хламидијским инфекцијама имају хронични ендометритис у 27-35% случајева. Студије су показале да је преваленција хроничног ендометритиса приближно 10% до 11% на основу биопсија пацијенткиња које су подвргнуте хистеректомији због бенигних гинеколошких болести. [ 1 ], [ 2 ]

Преваленција хроничне упале ендометријума код неплодних жена процењује се на 45%; код жена са уобичајеним спонтаним побачајем, 60%; код жена које су имале поновљене побачаје, 68%; и код жена са поновљеним неуспехом вантелесне оплодње, 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Након царског реза - у поређењу са вагиналним порођајем - ова болест се јавља 15 пута чешће.

Узроци хроничног ендометритиса

Главни узроци већине инфламаторних болести материце, укључујући акутни или хронични ендометритис, су инфекција. Код хроничног ендометритиса, инфективне лезије слузокоже материце могу бити узроковане стрептококима групе А и Б, бактеријама из рода Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum; протозоалне инфекције - флагелиране протозое Trichomonas vaginalis (трихомонаде), интрацелуларни паразити Toxoplasma gondii (токсоплазма) и вирусом Herpes simplex.

Гинеколози приписују карличне инфламаторне болести код жена узлазној инфекцији женског гениталног тракта изазваној ширењем бактерија - вагинална и ендоцервикална контаминација код полно преносивих болести (СПБ), бактеријске вагинозе или колпитиса, и кроз ендоцервикални канал (цервикални канал) када се он упали, тако да су хронични ендометритис и цервицитис ( упала грлића материце ) етиолошки повезани. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Слично томе, запаљење матерничних додатака (салпингоофоритис) или хронични аднекситис и ендометритис су повезани. У многим случајевима не постоји изоловани патоген и инфекција се сматра полимикробном.

Поред тога, акушерски или постпорођајни ендометритис - хронични ендометритис након порођаја може се јавити код продуженог порођаја и након царског реза. Хронични ендометритис након хистероскопије (дијагностичке или оперативне) може се јавити као инфективна компликација.

Фактори ризика

Хронични ендометритис може бити повезан са бројним факторима који га окидају, укључујући упорне инфекције (посебно полно преносиве болести), честе спрејеве, присуство спирале, поновљене побачаје и сексуалне односе током менструације.

Патогенеза

Здрав ендометријум, који се стално мења током активне репродуктивне фазе живота жене, садржи бројне имунокомпетентне ћелије, укључујући макрофаге, ћелије убице (NK ћелије или грануларне лимфоците), субпопулације B-лимфоцита и T-лимфоците (T-помоћне ћелије). Током циклуса, када се функционални ендометријумски слој љушти током менструације, састав и густина ових ендометријумских одбрамбених ћелија се периодично мењају. [ 8 ]

У хроничном облику ендометритиса, патогенеза се објашњава хроничним инфламаторним одговором на бактеријску колонизацију унутрашње слузокоже материце и нарушавањем њеног интегритета - са лучењем проинфламаторних цитокина (укључујући интерлеукине IL-6 и IL-1β); експресијом хемотактичких цитокина и екстрацелуларних адхезионих молекула; активацијом макрофага и приливом неутрофила (полиморфонуклеарних леукоцита који могу директно продрети у ткива да би уништили бактерије које инвадирају); и повећаном секрецијом имуноглобулина (антитела). [ 9 ], [ 10 ]

Хронични ендометритис повезан са карличним заразним и инфламаторним болестима сматра се плазма ћелијским ендометритисом са акумулацијом лимфоцитних плазмоцита, плазма ћелија које играју важну улогу у адаптивном имунолошком одговору, јер су способне да луче имуноглобулине, у погођеном ендометријуму.

Симптоми хроничног ендометритиса

Иако хронични ендометритис може изазвати абнормално крварење из материце и интерменструално крварење, у скоро једној трећини случајева пацијенткиње немају симптоме. [ 11 ]

Први индиректни знаци хроничног ендометритиса могу такође бити одсутни или се манифестовати општим нелагодним осећајем у карлици и погоршањем благостања, на шта пацијенти не обраћају пажњу.

Ова болест може изазвати надимање стомака, диспареунију (болне сензације током сексуалног односа).

Исцедак код хроничног ендометритиса у облику леукореје (белих крварења), у тешким случајевима гнојног вагиналног исцедка. И бол код хроничног ендометритиса повлачеће или болне природе, у доњем делу стомака или карлице.

Ако дође до погоршања хроничног ендометритиса, симптоматологија постаје израженија: може доћи до повећања температуре у облику грознице, повећаног бола и исцедка (који може бити серозно-гнојни).

Интензитет инфламаторног процеса може да варира, а његови степени (одређени ендоскопском дијагнозом или хистолошким прегледом узорка повређеног ткива) описани су на следећи начин:

• Хронични неактивни ендометритис;
• Минимални хронични ендометритис;
• Хронични ендометритис слабе активности, спори или хронични слаби ендометритис;
• Умерено активан хронични ендометритис;
• Хронични активни ендометритис или тешки хронични ендометритис.

Хронични ендометритис и трудноћа

Према речима стручњака, проблематично је родити дете са хроничним ендометритисом, јер ова болест доводи до нежељене трудноће. То је због чињенице да је смањена способност имуног система мајчиног тела да прихвати зиготу и ембрион, јер код хроничне упале ендометријума у његовом мукозном епителу долази до поремећаја равнотеже NK-ћелија (природних ћелија убица): на позадини смањења CD56-лимфоцита који производе имунорегулаторне цитокине, долази до повећања цитотоксичних CD16-лимфоцита. Још један фактор су морфолошке промене у структури ендометријума, услед чега су поремећени механизми уношења оплођене јајне ћелије у њега.

Трудноћа након хроничног ендометритиса - односно након његовог ефикасног лечења - је могућа, а ако се нормална репродуктивна функција ендометријума обнови у процесу прегравидарне припреме жене, то доводи до порођаја.

Иначе, хронични ендометритис мора се лечити пре вантелесне оплодње: нелечена инфламаторна болест материце смањује вероватноћу успеха ове процедуре, а може довести и до интраутериних инфекција фетуса и превременог порођаја. [ 12 ]

Обрасци

Иако не постоји јединствена класификација ове инфламаторне болести материце, гинеколози разликују неколико врста хроничне упале ендометријума.

Према степену захваћености унутрашње слузокоже материце у инфламаторном процесу, разликују се фокални хронични ендометритис (ограничени или локализовани) и распрострањени или хронични дифузни ендометритис.

Када узрочник изазива мању упалу и већина пацијената нема значајне симптоме или има неспецифичне клиничке манифестације, дефинише се хронични неспецифични ендометритис.

Повећана деоба плазма ћелија са повећањем њиховог броја карактерише хронични пролиферативни ендометритис. Али због инфламаторног процеса пролиферативни ендометријум код хроничног ендометритиса је оштећен. Пролиферативни ендометријум се назива када се здрава унутрашња слузокожа материце у одређеном периоду менструалног циклуса припрема за причвршћивање оплођене јајне ћелије. Код ендометритиса је пролиферативна функција ендометријума оштећена, што резултира крварењем и нарушавањем услова под којима може доћи до трудноће.

Хронични хиперпластични ендометритис прати хиперплазија ендометријума у полипозном облику, а хипертрофични - прекомерни раст мукозног епитела унутрашње слузокоже материце. Хронично упално стање ендометријума изазвано Mycobacterium tuberculosis назива се хронични грануломатозни ендометритис.

С обзиром на чињеницу да узрок хроничног ендометритиса остаје непознат у скоро 15% случајева, препознаје се и хронични аутоимуни ендометритис, који може бити резултат трансформације хроничне упале у аутоимуну болест. Једна верзија ове трансформације заснива се на чињеници да Т-лимфоцитима посредоване инфламаторне реакције играју важну улогу у развоју аутоимуних болести кроз реакције Т-помоћних (Th) ћелија адаптивног имуног система, које укључују Th1, Th2 и Th17 лимфоците.

Компликације и посљедице

Хронични ендометритис и неплодност су озбиљан проблем: упала доводи не само до промена у структури ендометријума, већ и до његове ендокрине дисфункције, што негативно утиче на имплантацију ембриона и може бити узрок неплодности или уобичајеног неуспеха трудноће. [ 13 ]

Међу компликацијама хроничне упале ендометријума такође се примећују: поремећаји циркулације у материчним судовима и карличном васкуларном базену, менструални поремећаји, хронични бол у карлици, упала јајника и јајовода, развој мукозне фиброзе и формирање интраутериних синехија (адхезија).

У тешким случајевима, карлични перитонитис (генерализована инфекција карличних органа), формирање материчног или карличног апсцеса, сепса.

Дијагностика хроничног ендометритиса

Лабораторијски тестови у дијагнози хроничне упале ендометријума укључују анализе крви (укупне, на Ц-реактивни протеин, на антитела), бактериолошку анализу вагиналног бриса и микроскопски преглед вагиналног исцедка. Иако се верификација узлазних патогена сматра проблематичном због значајне масе вагиналних микроорганизама.

Стандард дијагнозе је биопсија ендометријума: хистологија узорка биопсије одређује дебљину унутрашње слузокоже материце у одређеној фази оваријално-менструалног циклуса и открива индиректне знаке њене упале у облику присуства најмање једне плазма ћелије (диференцирани леукоцитни Б-лимфоцит) и више од пет неутрофила у видном пољу у површинском епителу ендометријума. [ 14 ]

Такође се врши имунохистохемијска дијагноза хроничног ендометритиса, која се у оквиру репродуктивне медицине дефинише као ИХЦ преглед за хронични ендометритис. Ова метода омогућава детекцију специфичних имунохистохемијских маркера хроничног ендометритиса: присуства плазма ћелија CD 138 и природних ћелија убица - NK-ћелија CD 56 у слузокожи материце. [ 15 ], [ 16 ]

Инструментална дијагностика је неопходна. Тешко је дијагностиковати хронични ендометритис ултразвуком карлице и материце, као и трансвагиналним ултразвуком, иако стручњаци примећују такве ехо знаке хроничног ендометритиса као што су: хиперехогене ендометријалне мрље, смањење дебљине површинског мукозног епитела или асинхроно са фазом менструалног циклуса задебљање ендометријума, Ашерманов синдром - интраутерине синехије (адхезије), присуство ексудата и накупљања крви у материчној шупљини.

У пролиферативној фази менструалног циклуса, дијагностичка хистероскопија омогућава откривање морфолошких знакова хроничног ендометритиса: површинске едематозне промене ендометријума; фокална хиперемија; ендометријумом прекривена појединачна или дифузна васкуларизована мукозна испупчења (која се називају микрополипи) - са акумулацијом инфламаторних ћелија (лимфоцити, плазма ћелије, еозинофили); повећана густина строме са вретенастим ћелијама и инфламаторна инфилтрација плазмацитима. [ 17 ], [ 18 ] Чак и у поређењу са хистолошком дијагнозом хроничног ендометритиса, течна хистероскопија је показала веома високу дијагностичку тачност (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Диференцијална дијагноза разликује:

• Хиперплазија ендометријума и хронични ендометритис;
• Ендометријски полип и хронични ендометритис;
• Аденомиоза материце и хронични ендометритис;
• Хронични ендометритис и ендометриоза (ендометриоидна болест).

Ендометритис треба разликовати и од миометритиса и ендомиометритиса (ширење упале на мишићни слој зида материце); ендопараметритиса - инфективне упале која захвата околна ткива материце; преканцерозне хиперпластичне полипозе материце. [ 21 ]

Третман хроничног ендометритиса

Антибиотици за хронични ендометритис су главни лекови за лечење инфективних лезија слузокоже материце. [ 22 ]

Терапијски режим или протокол за лечење хроничног ендометритиса укључује прилично дуготрајну употребу различитих врста антибактеријских лекова у одговарајућим дозама.

Терапија прве линије: узимање антибиотика тетрациклинске групе (доксициклин - 0,1 г два пута дневно током две недеље). [ 23 ]

У терапији друге линије, чији курс траје 14 дана, комбиновати антибиотик флуорокинолонске групе Офлоксацин (два пута дневно по 0,4 г) и нитроимидазолни антибиотик Метронидазол (орално по 0,5 г два пута дневно).

Ако ови лекови не дају очекивани резултат, онда се на основу бактериолошког прегледа узорка ендометријалног ткива са релативним антибиограмом користе:

• У детекцији грам-негативних бактерија - флуорокинолонски антибиотик Ципрофлоксацин ( Ц-флокс ) 0,5 г два пута дневно током 10 дана; цефалоспорински антибиотици цефтриаксон (Цефотаксим, Цефаксон, Церуроксим) 0,25 г интрамускуларно једном + Доксициклин (0,1 г два пута дневно током 14 дана);
• За грам-позитивне бактерије - Амоксиклав (8 дана, 1 г два пута дневно);
• За микоплазму и уреаплазму - антибиотик макролидне групе Јосамицин или Вилпрафен (два пута дневно, 1 г током 12 дана).

Добар ефекат дају интраутерине инстилације код хроничног ендометритиса - уношење раствора ципрофлоксацина у материчну дупљу (у концентрацији 200 мг/100 мл свака 3 дана, 10 процедура) или раствора хлорофлоксилина.

У случајевима хроничног грануломатозног ендометритиса, спроводи се антитуберкулозна терапија: Изониазид + Рифампицин + Етамбутол + Пиразинамид.

Ако су присутне адхезије материце, препоручују се вагиналне супозиторије Лонгидазе.

Поред тога, може се спровести системска ензимска терапија са Вобензимом или Флогензимом; могу се прописати и имуномодулаторни агенси као што су Инфламафертин или Пирогенал.

Синтетички прогестерон, односно средство хормонске терапије замене - лек Дуфастон код хроничног ендометритиса може се користити само у случајевима ендометријалне хиперплазије.

Током ремисије може се користити физиотерапија за хронични ендометритис: УХФ, електрофореза, дијадинамичка терапија и магнетотерапија, које побољшавају васкуларну хемодинамику у карличном басену и могу смањити упалу. Може се извршити кавитација материце код хроничног ендометритиса - излагање ултразвучним таласима ниске фреквенције у комбинацији са растворима лекова.

Хируршко лечење обухвата киретажу (стругање) материчне дупље и уклањање интраутериних синехија.

Превенција

Да би се спречиле заразне лезије слузокоже материце, треба се заштитити од полно преносивих болести употребом баријерних контрацептивних средстава; што је пре могуће лечити полно преносиве инфекције, као и болести органа женског репродуктивног система.

Прогноза

У већини случајева (60% до 99%), хронични ендометритис се лечи антибиотицима, али ако је упала ендометријума продужена, могућност малигнације се не може искључити. Царски рез доводи до 25 пута већег морталитета повезаног са ендометритисом. [ 24 ]