Дивертикулоза црева

Дивертикулоза је клиничко стање у којем се бројне врећасте избочине (дивертикуле) развијају широм дигестивног тракта. Иако се дивертикуле могу формирати на слабим тачкама зидова и танког и дебелог црева, већина се јавља у дебелом цреву (најчешће у сигмоидном региону).

Већина људи са дивертикулозом је асимптоматска. Дивертикулитис се јавља када постоји симптоматска дивертикулоза (нпр. крварење из дивертикула); дивертикулитис (нпр. акутна или хронична упала која може бити компликована стварањем апсцеса и фистуле,[ 1 ] опструкцијом црева или перфорацијом); или повезани сегментни колитис (нпр. упала у сегментима слузокоже дебелог црева између дивертикула).[ 2 ],[ 3 ]

Мекелов дивертикулум је конгенитална избочина у терминалном илеуму, остатак ембрионалног жуманцено-цревног канала.

Епидемиологија

Преваленција дивертикулозе је највећа у западном свету. Дивертикулоза погађа између 5% и 45% популације у западном свету. Генерално, преваленција дивертикулозе расте са годинама, од мање од 20% у 40. години до 60% у 60. години. Приближно 95% пацијената у западном свету са дивертикулозом има дивертикуле у сигмоидном региону. Од свих пацијената са дивертикулозом, 24% има дивертикуле који првенствено погађају сигмоидни регион, 7% има дивертикуле равномерно распоређене по целом дебелом цреву, а 4% има дивертикуле смештене само проксимално од сигмоидног региона.[ 4 ],[ 5 ]

У Азији, дивертикулоза има преваленцију од приближно 13% до 25%. Људи са дивертикулозом у овом региону такође имају претежно дивертикуле дебелог црева на десној страни (за разлику од западног света, где су дивертикули леве стране много чешћи). Приближно 5% до 15% пацијената са дивертикулозом доживљава крварење. Једна трећина њих доживљава обилно крварење. Код 50% до 60% пацијената који доживљавају крварење из дивертикула, извор је у дивертикулама десне стране, вероватно због тањег зида десне стране дебелог црева или ширег врата и куполе дивертикула десне стране (нпр. повећана површина за повреду ректалних крвних судова). [ 6 ]

Дивертикулитис се јавља код приближно 4% до 15% пацијената са дивертикулама, а инциденца се повећава са годинама. У просеку, пацијенти хоспитализовани са дивертикулитисом имају приближно 63 године. Укупна инциденца дивертикулитиса наставља да расте, скочивши за 26% од 1998. до 2005. године, са највећим повећањем код пацијената старости од 18 до 44 године. Млађи од 50 година, дивертикулоза је чешћа код мушкараца, док је између 50 и 70 година болест нешто чешћа код жена. После 70. године, инциденца дивертикулозе је значајно већа код жена. [ 7 ]

Узроци цревна дивертикулоза

Сматра се да дивертикулоза настаје због перисталтичких поремећаја (нпр. цревних грчева), цревне дискинезије или високог сегментног интралуминалног притиска. Иако тачан узрок није познат, неколико фактора ризика из животне средине и начина живота повезано је са овим стањем.[ 8 ] Неколико студија је показало да исхрана са ниским садржајем влакана, а богата црвеним месом, може бити повезана са повећаним ризиком од дивертикулозе,[ 9 ] иако исхрана са високим садржајем влакана не смањује симптоме неусложњене дивертикуларне болести. Код пацијената са симптоматском компликованом дивертикуларном болешћу (нпр. упалом или крварењем), исхрана са високим садржајем влакана може бити корисна јер смањује укупну упалу и повољно мења цревну микробиоту.

Ризик од дивертикулитиса и крварења је значајно већи код пацијената који су гојазни или имају велики обим струка. Код пушача је примећена повећана учесталост дивертикуларних апсцеса или перфорација. Лекови повезани са повећаним ризиком од дивертикулитиса или крварења укључују нестероидне антиинфламаторне лекове, опиоиде и стероиде.

Патогенеза

Дивертикули се јављају на слабим тачкама у колонијалном зиду где васа ректа продире у мишићни прстенасти слој. Велика већина дивертикула дебелог црева су обично „лажни“ дивертикули, који су слузокожа и субмукоза које вире кроз дефект или слабост у мишићном слоју, споља покривене само серозом. Прави дивертикули су много ређи (нпр. Мекелов дивертикулум) и обухватају протрузију свих слојева цревног зида (нпр. слузокоже, мишићног слоја и серозе).[ 10 ]

Главни фактор предиспозиције за формирање дивертикула дебелог црева је абнормална покретљивост дебелог црева (нпр. цревни грчеви или дискинезија), што резултира повећаним контракцијама сегментних мишића, повећаним интралуминалним притиском и поделом цревног лумена на одвојене коморе. Пошто сигмоидни регион дебелог црева има најмањи пречник, то је такође сегмент са највећим интралуминалним притиском. Поремећаји ткива лигамената, као што су Марфанов синдром, Елерс-Данлосов синдром или наследна полицистична болест бубрега, такође могу предиспонирати формирање дивертикула дебелог црева, јер ове болести често укључују структурне промене (нпр. слабост) у цревном зиду.

Дивертикули су склони крварењу због близине васа ректе (ваза ректе) лумену црева, услед слузокоже и субмукозе које вире кроз muscularis propria. Са формирањем дивертикула, васа ректе су одвојене од лумена црева само слојем слузокоже и изложене су већем ризику од повреда. То доводи до ексцентричног задебљања интиме, медијалне ликвофакције и на крају сегментних слабости дуж ових артерија, што предиспонира васа ректу ка руптури и крварењу у лумен црева. Дивертикуларно крварење се обично јавља у одсуству упале или инфекције дивертикула (тј. дивертикулитиса).

Дивертикулитис обично настаје услед микроскопске или макроскопске перфорације дивертикулума, која може, али и не мора бити последица опструкције (нпр. фекалитис). Повећан интраколонски притисак или задебљали (задебљали и збијени) материјал хране, са накнадном упалом и фокалном некрозом, на крају доводе до перфорације дивертикулума. Упала која је повезана је обично блага, а периколична маст и оментум имају тенденцију да раздвоје перфорације дивертикулума. Ово може, али и не мора довести до стварања апсцеса или фистуле, или до опструкције црева. Ретко, перфорације могу бити велике и неограничене и довести до перитонитиса.

Хистопатологија. Слузница дивертикулума и околног подручја дебелог црева показује промене на хистолошком и ткивном нивоу. Слузница дивертикулума подлеже ширењу ламина проприје због акумулације лимфоплазмоцитних инфилтрата. Хистолошке промене такође укључују смањење слузи, развој лимфогландуларних комплекса и фокалну метаплазију Панет ћелија. Акутна упала се манифестује у облику криптитиса и криптних апсцеса. Крварење се може видети у дивертикулама и околном ткиву. У подручју слузнице која окружује отворе дивертикулума, видимо додатне промене, укључујући псеудохипертрофију орбикуларног мишића што доводи до повећања набора слузокоже и мускуларизације ламина проприје, жлездане хиперплазије и наслага хемосидерина који су видљиви у субмукози. Ове карактеристике се обично не разликују од карактеристика инфламаторне болести црева.

Симптоми цревна дивертикулоза

Већина људи са дивертикулозом нема симптоме, а само стање није опасно. Међутим, неки пацијенти могу искусити необјашњиве болове или грчеве у стомаку, промене у функцији црева или крв у столици. Свако крварење повезано са дивертикулозом је асимптоматско. На дивертикулозу се сумња ако пацијент има историју невиђеног ректалног крварења или необјашњивих болова или грчева у стомаку, или промена у функцији црева.

Акутни дивертикулитис (нпр. упала, инфекција или перфорација) се обично посумња када пацијент има бол у доњем делу стомака (посебно на левој страни). Пацијенти се такође могу јавити са осетљивошћу стомака и повишеним бројем белих крвних зрнаца (леукоцитозом). ЦТ скенирање стомака ће помоћи у разликовању компликованих од некомпликованих стања у овом контексту.

Обрасци

Класификација цревних дивертикула

• Конгенитални (нпр. Мекелов дивертикулум) и стечени дивертикули.
• Прави и лажни дивертикули.
• По локализацији: дивертикули танког црева; дивертикули дебелог црева.

Компликације и посљедице

• акутни (хронични) дивертикулитис настаје као резултат микроперфорације зида дивертикулума и додавања инфективног процеса, а развија се код 10-25% пацијената са дивертикуларном болешћу;
• перидивертикулитис - локализовани инфламаторни процес, међуфаза између дивертикулитиса и формирања апсцеса; [ 11 ]
• апсцес (могућ је интрамурални микроапсцес); цревна стеноза и цревна опструкција (процес адхезије око дивертикулума, за разлику од других компликација, развија се постепено);
• перфорација дивертикулума са развојем перитонитиса; цревно крварење; фистуле; синдром прекомерног раста бактерија.

Дијагностика цревна дивертикулоза

Дивертикулоза се посумња на основу клиничке слике (нпр. историја ректалног крварења или необјашњиви болови и грчеви у стомаку, промене у функцији црева) и може се потврдити колоноскопијом [ 12 ] или рендгенским снимком након баријумске клистире. [ 13 ] Међутим, ако пацијент има јаке болове у стомаку, пожељнији је абдоминални ЦТ како би се избегао ризик од перфорације црева у контексту инфекције или упале црева.

Колоноскопија у припремљеном цреву остаје најбољи начин за идентификацију извора крварења када је крв присутна у столици. Ако је колоноскопија неубедљива, као у случајевима акутног или тешког губитка крви, ангиографија, компјутерска томографија (КТ) или радионуклидно скенирање могу се размотрити за идентификацију извора.[ 14 ]

Пацијентима са акутним дивертикулитисом може бити потребан додатни третман. Некомпликовани дивертикулитис се лечи конзервативно интравенским или оралним антибиотицима. Компликовани дивертикулитис (нпр. са придруженом фистулом, апсцесом, опструкцијом или перфорацијом) може бити потребна хоспитализација и/или хируршка интервенција за лечење компликација поред антибиотске терапије. Слично томе, пацијентима са сепсом, имуносупресијом, старијим годинама, значајним коморбидитетима, високом температуром (вишом од 39,2 °C), значајном леукоцитозом, немогућношћу толерисања оралног уноса, непоштовањем прописане терапије или неуспехом амбулантног лечења може бити потребна хоспитализација ради одговарајућег лечења.[ 15 ]

Диференцијална дијагноза

Дивертикулоза се манифестује крварењем из ректума и већину времена то је једини симптом. Диференцијална дијагноза укључује:

• Хемороиди.
• Чиреви у цревном зиду.
• Упална болест црева.
• Анална фисура.
• Анални апсцес или фистула.
• Полипи дебелог црева.
• Рак дебелог црева.
• Затвор.
• Радиотерапија.
• Ангиодисплазија.
• Колитис.
• Проктитис.

Третман цревна дивертикулоза

Лечење је обично усмерено на смањење цревних грчева, што се може постићи повећањем уноса дијететских влакана и течности. Запремина дебелог црева смањује количину грчева и самим тим смањује цревни притисак. Студије нису показале позитивне или негативне везе између дивертикуларне болести и конзумирања орашастих плодова, житарица, калијума, β-каротена, витамина Ц и магнезијума. Докази о вези између дивертикуларне болести и конзумирања алкохола и црвеног меса су контроверзни. Већина крварења повезаних са дивертикулозом је самоограничавајућа и не захтева интервенцију. Међутим, у неким случајевима може бити потребна ендоскопска, радиолошка или хируршка интервенција да би се зауставило упорно крварење (нпр. ињекција, коагулација (каутеризација, коагулација аргон плазмом) или механички уређаји (стеге, траке, слингови)). Ако се извор не може идентификовати у случајевима рекурентног крварења, може се размотрити операција уклањања делова оболелог црева (нпр. коектомија). Слично томе, у случају џиновског дивертикулума, са повећаним ризиком од инфекције и руптуре, хируршка интервенција је вероватнија.[ 16 ],[ 17 ]

Превенција

Дивертикулоза црева може се спречити предузимањем превентивних мера против затвора: довољан унос дијететских влакана, терапијске вежбе, масажа.

Прогноза

Дивертикулоза црева у већини случајева има повољну прогнозу, али у неким ситуацијама може довести до развоја тешких и животно угрожавајућих компликација. То се може објаснити не само тежином самих компликација, већ и претежном лезијом старијих особа, које често већ имају пратеће болести.

Акутни дивертикулитис се јавља код 10-25% пацијената са дивертикуларном болешћу. Стопа успеха конзервативне терапије за акутни дивертикулитис је 70% за прву епизоду и само 6% за трећу епизоду.

У просеку, 20-30% пацијената са дивертикуларном болешћу компликованом крварењем доживљава поновљено крварење након неколико месеци или година. Превентивно симптоматско лечење некомпликоване болести повећаним уносом дијететских влакана у неким случајевима (5-10%) смањује учесталост компликација и побољшава ток болести.