Ботулизам

Ботулизам (ихтиизам, алантијаза; енглески botulism, allantiasis, тровање кобасицама; француски botulisme. allantiasis; немачки Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) је неуромускуларно тровање узроковано токсином који производи Clostridium botulinum. Инфекција није неопходна за развој ове болести; довољно је једноставно конзумирати токсин. Симптоми ботулизма укључују мишићну слабост и парализу. Дијагноза болести заснива се на клиничкој и лабораторијској идентификацији токсина. Лечење ботулизма састоји се од клиничке подршке и употребе антитоксина.

Шта узрокује ботулизам?

Ботулизам изазива бактерија Clostridium botulinum, која ослобађа седам врста неуротоксина, сваки са различитим антигенима, од којих четири (типови А, Б и Е, а ретко Ф) могу да заразе људе. Токсини типова А и Б су снажни отрови. То су протеини које гастроинтестинални ензими не могу да разграде. Око 50% епидемија ботулизма изазваних храном у Сједињеним Државама узроковано је токсином типа А, а затим токсинима Б и Е. Токсин типа А се налази првенствено западно од Мисисипија, токсин типа Б у источном делу Сједињених Држава, а токсин Е на Аљасци и у региону Великих језера (Супериор, Хјурон, Мичиген, Ири, Онтарио; Канада и Сједињене Државе).

Ботулизам се може јавити у 3 облика: ботулизам изазван храном, ботулизам рана и ботулизам одојчади. Код ботулизма изазваног храном, токсин се апсорбује уношењем контаминиране хране. Код ботулизма рана и ботулизма одојчади, неуротоксин се ослобађа in vivo у зараженом ткиву, односно дебелом цреву. Једном апсорбован, токсин инхибира ослобађање ацетилхолина из периферних нервних завршетака.

Споре Clostridium botulinum су веома отпорне на високе температуре. Могу остати одрживе након кључања неколико сати. Убијају се излагањем влажној средини на 120 °C током 30 минута. С друге стране, токсини се брзо уништавају високим температурама, тако да је кување на 80 °C током 30 минута поуздана заштита од ботулизма. Производња токсина (посебно токсина типа Е) може се десити на ниским температурама, око 3 °C, односно у фрижидеру, а МО не захтева строге анаеробне услове.

Најчешћи извор ботулизма је конзервисана храна код куће, али око 10% епидемија укључује комерцијално конзервирану храну. Најчешћи извори токсина су поврће, риба, воће и зачини, али говедина, млечни производи, свињетина, живина и друге намирнице такође могу бити контаминиране. Код епидемија морских плодова, 50% случајева укључује токсин типа Е, док преосталих 50% чине токсини типа А и Б. Последњих година појавиле су се епидемије ботулизма у ресторанима које су узроковане неконзервираном храном као што је кромпир печен у фолији, сендвичи са топљеним сиром и сецкани бели лук пржен у уљу.

Споре Clostridium botulinum се често налазе у природном окружењу, а многи случајеви могу бити последица удисања прашине или апсорпције из очију или кожних лезија. Инфантилни ботулизам се најчешће јавља код одојчади млађе од 6 месеци. Најмлађи познати пацијент имао је 2 недеље, а најстарији 12 месеци. Инфантилни ботулизам настаје услед уноса спора, које затим колонизују дебело црево где почињу да производе токсин in vivo. За разлику од ботулизма који се преноси храном, инфантилни ботулизам није последица уноса претходно формираног токсина. У већини случајева инфантилног ботулизма, извор инфекције се не може утврдити, иако је у неким случајевима мед идентификован као извор спора.

Који су симптоми ботулизма?

Ботулизам изазван храном има изненадан почетак, обично 18 до 36 сати након уноса токсина, иако период инкубације може трајати од 4 до 8 дана. Мучнина, повраћање, грчеви у стомаку и дијареја често претходе неуролошким симптомима. Неуролошки симптоми ботулизма су обично билатерални и симетрични, почевши од захваћености кранијалних нерава, након чега следи силазна мишићна слабост и парализа. Уобичајени почетни симптоми ботулизма укључују сува уста, двоструки вид, птозу, оштећену акомодацију и смањен или изгубљен зенични рефлекс. Развијају се симптоми булбарне парезе (нпр. дизартрија, дисфагија, дисфонија и фиксни израз лица). Дисфагија може довести до аспирационе пнеумоније. Респираторни мишићи и мишићи екстремитета и трупа прогресивно слабе одозго надоле. У овом случају се не развија сензорно оштећење. Нема грознице, пулс је нормалан или благо смањен. Ови индикатори се мењају само у случају интеркурентне инфекције. Затвор се често развија након појаве неуролошких симптома. Озбиљне компликације ботулизма укључују акутну респираторну инсуфицијенцију услед парализе дијафрагме и плућне инфекције.

Ботулизам рана, као и ботулизам хране, манифестује се неуролошким симптомима, али нема гастроинтестиналних симптома нити доказа о уносу контаминиране хране. Анамнеза трауматске повреде или дубоке убодне ране у року од 2 недеље од појаве симптома може указивати на ботулизам. Треба извршити темељан физички преглед како би се откриле кожне лезије или апсцеси повезани са употребом илегалних дрога.

Код инфантилног ботулизма, затвор је почетни симптом у 90% случајева, након чега следи неуромускуларна парализа, почевши од кранијалних нерава и настављајући се респираторним и периферним мишићима. Дефицити кранијалних нерава се обично манифестују као птоза, пареза екстраокуларних мишића, слаб плач, слабо сисање, смањен рефлекс сисања, накупљање оралних секрета и безизражајан израз лица. Тежина болести варира од благе летаргије и лоше исхране до акутне хипотензије и респираторне инсуфицијенције.

Како се дијагностикује ботулизам?

Ботулизам се може заменити са Гилен-Бареовим синдромом, полиомијелитисом, мијастенијом гравис, парализом крпеља и тровањем изазваним алкалоидима кураре и беладона. У већини случајева, електромиографија открива карактеристичан одложени одговор на брзу понављајућу стимулацију.

Код ботулизма који се преноси храном, секвенца неуромускуларних абнормалности и истовремена конзумација сумњиве хране су важни дијагностички налази. Истовремена идентификација два пацијента који су јели исту храну поједностављује дијагнозу. Дијагноза се потврђује детекцијом токсина у серуму или столици или културом ботулистичког материјала из столице. Детекција токсина у сумњивој храни утврђује извор тровања.

Код ботулизма ране, детекција токсина у серуму или анаеробној култури МО из ране потврђује дијагнозу.

Инфантилни ботулизам може се заменити са сепсом, конгениталном мишићном дистрофијом, спиналном мишићном атрофијом, хипотиреоидизмом и бенигном конгениталном хипотонијом. Проналажење токсина Clostridium botulinum или организма у столици чини дијагнозу очигледном.

Како се лечи ботулизам?

Све особе за које се зна или се сумња да су јеле контаминирану храну треба пажљиво прегледати на ботулизам. Примена активног угља може бити од помоћи. Пацијенти са тешким симптомима често имају оштећене респираторне рефлексе, па када се примењује угаљ, треба користити желудачну сонду, а дисајне путеве заштитити ендотрахеалном цевчицом са гуменом манжетном. Вакцинација токсоидима може се размотрити за особе које раде са Clostridium botulinum или његовим токсинима.

Респираторни дистрес и његове компликације представљају највећу претњу по живот. Пацијенте треба хоспитализовати и стално пратити одређене индикаторе одрживости. Прогресивна парализа спречава пацијенте да показују знаке респираторног дистреса, док њихова одрживост опада. Респираторни дистрес захтева лечење пацијента на одељењу интензивне неге, где су доступни интубација и механичка вентилација. Употреба таквих мера омогућава смањење морталитета на мање од 10%.

Назогастрична интубација је пожељна метода вештачке исхране јер поједностављује испоруку калорија и течности. Такође стимулише цревну перисталтику, што елиминише Clostridium botulinum из црева. Такође омогућава храњење одојчади мајчиним млеком. Такође избегава инфективне и васкуларне компликације које би иначе могле настати код интравенске исхране.

Тровалентни антитоксин (А, Б и Е) је доступан у центрима за надзор и превенцију болести. Антитоксин не неутралише токсин који се већ везао за неуромускуларну спојницу, тако да постојећа неуролошка оштећења можда неће бити брзо преокренута. Потпун опоравак зависи од брзине регенерације нервних завршетака, што може трајати недељама или чак месецима. Међутим, антитоксин може успорити или зауставити даље напредовање болести. Антитоксин треба дати што је пре могуће након клиничке дијагнозе и не треба га одлагати док се не добију резултати културе. Ако се антитоксин да више од 72 сата након појаве симптома, мало је вероватно да ће бити ефикасан. Коњски тровалентни антитоксин се користи у Сједињеним Државама. Даје се као једнократна доза од 10 мл. Свака доза садржи 7.500 ИЈ антитоксина А, 5.500 ИЈ антитоксина Б и 8.500 ИЈ антитоксина Е. Све пацијенте којима је потребан антитоксин треба пријавити директорима центра за надзор и превенцију болести. Пошто је антитоксин добијен из коњског серума, постоји ризик од анафилактичког шока или серумске болести код примаоца. Употреба коњског антитоксина се не препоручује код одојчади. Употреба ботулинског имуноглобулина (добијеног из плазме људи имунизованих токсоидом Clostridium botulinum) код одојчади је у фази испитивања.

Пошто чак и мале количине токсина Clostridium botulinum могу изазвати озбиљне болести, сви материјали за које се сумња да су контаминирани токсином захтевају посебно руковање. Детаљи о прикупљању и руковању узорцима могу се добити од државних здравствених одељења или Центара за контролу и превенцију болести.

Како спречити ботулизам?

Ботулизам се може спречити правилним конзервирањем и адекватном кувањем конзервиране хране пре конзумирања. Покварену конзервирану храну и ону која показује знаке надимања треба бацити. Одојчади млађој од 12 месеци не треба давати мед јер може садржати споре Clostridium botulinum.