Артротомија

Отварање зглоба и његове шупљине се врши хируршки, а ова манипулација у ортопедској и трауматолошкој хирургији се дефинише као артротомија, која се може извести различитим хируршким приступима. [ 1 ]

Индикације за процедуру

Индикације за артротомију су потреба за било каквом операцијом на зглобовима која захтева приступ њиховим структурама – ради хируршког отклањања постојећих проблема код пацијената, а посебно:

• прелом зглоба, који захтева отворену репозицију коштаних фрагмената и њихову унутрашњу фиксацију у исправном положају;
• руптуре лигамената - за њихову реконструкцију;
• накупљање гнојног ексудата у зглобној капсули код инфламаторних болести зглобова. На пример, артротомија код гнојног артритиса или синовитиса било ког зглоба, гнојни бурзитис коленског зглоба, раменог или лакатног зглоба се изводи ради уклањања гноја из зглобне шупљине - дренажа, када нема побољшања након артроцентезе (интраартикуларна пункција).

Немогуће је без широког хируршког приступа зглобу:

• приликом уклањања остеофита, фрагмената костију и хрскавице, интраартикуларних циста или тумора;
• када је потребна ексцизија синовијалне мембране - синовектомија зглобова, којој се може прибећи у случајевима реуматоидног и реактивног артритиса, остеоартрозе, остеохондроматозе;
• у случајевима интраартикуларне артродезе – вештачка стабилизација зглоба у случају његове деформације или патолошке покретљивости;
• код артропластике – обнављање покретљивости зглобова код пацијената са анкилозом или конгениталним зглобним дефектима;
• ако се планира уградња зглобних имплантата – зглобна ендопротетика.

Припрема

По правилу, хируршке интервенције на зглобовима се изводе плански, стога се сви неопходни прегледи спроводе у фази идентификације и утврђивања проблема које пацијенти имају – клиничка дијагностика зглобова – и избора стратегије лечења. Често, ортопедска хирургија постаје неизбежна када су лекови и физикална терапија неефикасни. [ 2 ]

Пре него што се изврши артротомска операција у клиничко-болничком окружењу, припрема нужно укључује разјашњење стања одређеног зглоба, за шта се врши његова преоперативна визуелизација: рендген, ултразвук, ЦТ или МРИ.

Пацијенти се такође подвргавају општој анализи крви; тестовима на хепатитис, RW и ХИВ; коагулограму и општој клиничкој анализи синовијалне течности.

Недељу дана пре операције, требало би да престанете да узимате антикоагуланте, укључујући и оне који садрже ацетилсалицилну киселину, а последњи оброк треба да буде најмање 10-12 сати пре операције.

Техника артротомије

Техника извођења ове хируршке манипулације зависи од специфичне дијагнозе, сврхе интервенције и методе приступа коју хирург користи на различитим зглобовима, који имају своје карактеристике анатомије костију и лигамената. [ 3 ]

Да би се ублажио бол током операције (у зависности од њеног обима и локације), користи се и општа анестезија и регионална или локална анестезија.

Артротомија кучног зглоба

За хируршку дренажу септичког артритиса кука или извођење синовектомије у случајевима синовитиса кука користе се следећи стандардни приступи: Смит-Петерсенова артротомија - предњи (илиофеморални) приступ; Вотсон-Џоунсов антеролатерални приступ; Лангенбеков постеролатерални приступ - са инцизијом меких ткива од задњег горњег илијачног кичменог дна до великог трохантера (туберкул на врху фемура - Trochanter major) и отварањем зглобне капсуле Т-обликованим резом.

Код тоталне артропластике кука, најчешћи приступи су задњи, директни предњи и директни латерални. На пример, директна латерална артротомија кука је рез који хирург почиње правећи 3 цм ближе средњој трећини великог трохантера, наставља дуж линије фемура до њеног туберкулуса (неколико центиметара испод њега); рез коже и поткожног ткива се прави до Fascia lata (широке фасције бутине), која се такође уздужно инцизира испред латералне избочине Trochanter major. Затим, да би се дошло до зглобне капсуле, глутеални мишићи (m. gluteus medius и m. gluteus maximus) се откривају и раздвајају тупом дисекцијом у нивоу великог трохантера.

Артротомија коленског зглоба

У зависности од дијагнозе и циља хируршке интервенције, артротомија коленског зглоба може се извести различитим техникама: Лангенбек, Тилинг, Текстор. [ 4 ]

Дакле, Тексторова артротомија се изводи прављењем попречног лучног реза који почиње на једном кондилу фемура, а завршава се на супротном - испод пателе (чашице колена), са пресеком пателарних лигамената (Retinaculum patellae mediale и Ligamentum patellae).

Артротомија према Воино-Јасенетском или артротомија кроз латерални парапателарни приступ се изводи помоћу два уздужна реза на бочним странама чашице колена.

У случају руптуре менискуса, за уклањање пателе, а такође и за тоталну артропластику у случајевима остеоартритиса коленског зглоба (гонартрозе), користи се медијална парапателарна артротомија за приступ зглобу. У овом случају се праве четири реза: два предња уздужна - са обе стране пателе, један кроз латерални потпорни лигамент и други уздужни - изнад ивице горњег дела пателе до средине границе Tuberculum medialis (медијалног туберкула тибије). [ 5 ]

Артротомија скочног зглоба

Хируршка фиксација прелома са померањем у пределу спољашњег или унутрашњег малеолуса препозната је као најадекватнији хируршки третман, обезбеђујући нормалну биомеханику скочног зглоба након таквих повреда.

Хируршки приступи артротомији скочног зглоба: предњи (медијални) и антеролатерални, латерални и постеролатерални.

Предњим приступом, кожа и поткожно ткиво изнад зглоба се дисецирају дуж средње линије ноге – дуж тибије (os tibia) и фибуле (os fibula) са вертикалном дисекцијом апонеурозе ноге између тетива дугих екстензора прстију и палца – уз изолацију и заштиту грана перонеалног живца (кожног и дубоког), као и крвних судова дорзалног дела стопала. Рез се може направити медијално од тетиве предњег тибијалног мишића са његовом латералном абдукцијом (заједно са васкуларно-нервним снопом). Затим се инцизира зглобна капсула и огољава зглоб.

Латерална артротомија скочног зглоба се изводи резом испред или иза латералне ивице фибуле са његовим наставком између мишића потколенице - m. peroneus tertius (фибуларни) и m. peroneus longus (дуги фибуларни).

Артротомија са задњим приступом - кроз рез дуж постеролатералне ивице калканеалне (Ахилове) тетиве до њеног причвршћивања на калканеус; могу се направити и два уздужна реза - са обе стране Ахилове тетиве. Употреба ове технике омогућава хирургу приступ дисталном крају тибије, задњем делу скочног зглоба, задњем крају талуса и талокалканеалном зглобу.

Артротомија раменог зглоба

Отварање зглобне шупљине ради дренаже, према клиничком искуству, ефикаснија је метода лечења септичког артритиса раменог зглоба; артротомија се такође користи у случајевима хроничне или уобичајене дислокације рамена.

Предња артротомија раменог зглоба (према Лангенбеку) или делтопекторални приступ се изводи резом који почиње од предње површине бочног краја лопатице (акромиона) и затим се спушта приближно 8 цм дуж предње ивице средњег снопа делтоидног мишића рамена (м. делтоидеус) - са дисекцијом фасције (до зглобне тетиве) и поделом мишића тупом дисекцијом. Зглобна капсула се огољава након истезања мишићних влакана и дисекције дуге тетиве caput longum (дуге главе) мишића biceps brachii која пролази кроз рамени зглоб.

Приступ раменском зглобу може бити антеролатерални, када рез такође почиње од акромиона, али се затим спушта дуж унутрашње ивице мишића бицепса брахии - дуж његовог медијалног жлеба (sulcus bicipitalis medialis).

Артротомија лакатног зглоба

Код Лангенбекове артротомије лакта, мека ткива на дорзалној површини зглоба се пресецају уздужно - од доње трећине хумеруса до горње трећине подлактице; олекранонски наставак се пресеца попречно и медијални епикондил хумеруса се пресеца.

Артротомија се може извести пресеком између задњег мишића подлактице, екстензора карпи улнариса (m. extensor carpi ulnaris) и мишића анконеуса. Рез се прави дуж линије која спаја латерални епикондил хумеруса и границу између проксималне и средње трећине улне. Рез се истеже и пресеца се заједничка фасција екстензора карпи улне; тетива горњег дела мишића анконеуса се открије, порекло екстензора карпи улнариса се одвоји од латералног епикондила и мишићи се повлаче уназад како би се открила антеролатерална површина зглобне капсуле. Пресече се дуж предње ивице радијалног колатералног лигамента зглоба лакта (collaterale radiale) - од латералног епикондила до прстенастог лигамента радијуса.

Контраиндикације у поступку

Постоје такве контраиндикације за артротомију као што су:

• заразне и акутне инфламаторне болести са грозницом;
• погоршање хроничних болести;
• инфекције ткива око зглоба;
• тромбоцитопенија и смањено згрушавање крви;
• тешка срчана и плућна инсуфицијенција;
• дубоки венски тромбофлебитис – током интервенција на зглобовима доњих екстремитета.

Последице после процедуре

Последице ове операције укључују:

• развој упале унутрашње слузокоже зглобне капсуле - синовитиса;
• стварање крвних угрушака у венама доњих екстремитета;
• постепено формирање осификација у меким ткивима поред оперисаног зглоба;
• некроза коже узрокована погоршањем снабдевања крвљу у подручју хируршке интервенције;
• атрофија мишићног ткива;
• контрактуре зглобова и ограничење њихове покретљивости услед фиброзних адхезија и ожиљака.

Током артротомије коленског зглоба постоји ризик од оштећења грана заједничког перонеалног нерва и поплитеалних грана сафеног нерва са развојем постоперативног тумора - неурома. Поред тога, током ове операције - због прекомерног истезања зглобне капсуле и околних ткива - могуће је кидање пателарне тетиве од тибије. [ 6 ]

Компликације после процедуре

Као и код било које хируршке процедуре, након артротомије могу се јавити компликације, укључујући:

• инфекција хируршке ране са развојем инфламаторног процеса;
• алергијска реакција на анестезију;
• продужени или константни бол око зглоба.

Компликације након артротомије могу бити у облику хематома периартикуларних ткива, а могу бити повезане и са оштећењем крвних судова (са крварењем) или нервних грана. На пример, као резултат излагања раменог зглоба, постоји ризик од промене задње циркумфлексне хумералне артерије или нерава - супраскапуларних или аксиларних. [ 7 ]

После поступка

Након артротомије, нега се састоји у удлагивању оперисаног зглоба (у случају операције на раменском или лакатном зглобу, може се користити имобилизујућа ортоза), антисептичком третману постоперативних шавова и примени антибактеријских, антиинфламаторних, аналгетских, тромболитичких и антиедематозних лекова.

Трајање имобилизације зависи и од почетне дијагнозе и од обима операције. [ 8 ]

Рехабилитација након артротомије је прилично дуготрајан процес са обавезним терапијским вежбама и разним физиотерапеутским процедурама. Степен обнављања нормалног опсега покрета зглоба варира у зависности од стања сваког пацијента.