Зглобна синовектомија

Ако конзервативно лечење одређених болести зглобова не даје резултате, изводи се операција уклањања оштећеног дела или целе синовијалне мембране која облаже зглобну капсулу - синовектомија.

Уклањање абнормалног ткива може смањити симптоме и успорити уништавање зглобне хрскавице. [ 1 ]

Индикације за процедуру

У ортопедској хирургији, синовектомија се користи када симптоми промене синовијалне мембране у зглобу, као што су јак бол и ограничена покретљивост која угрожава инвалидитет, не реагују ни на лекове ни на физикалну терапију најмање 10-12 месеци. [ 2 ]

А главне индикације за уклањање синовијалног ткива су присуство радиолошки потврђених:

• реуматоидни артритис; [ 3 ]
• серонегативне спондилоартропатије, укључујући реактивни и псоријатични артритис;
• септички артритис;
• пост-инфективни или траумом изазвани моноартритис;
• синовитис (укључујући инфективне);
• синовијални тумор - пигментирани вилонодуларни (вилозно-нодуларни) синовитис;
• рекурентна хемартроза (развој оштећења зглобова код пацијената са хемофилијом); [ 4 ]
• хронични облик асептичног бурзитиса.

Ограничена, а понекад и тотална синовектомија, користи се у случајевима рецидива примарне синовијалне остеохондроматозе (формирање остеохондралних тела у синовијалној мембрани).

Што се тиче синовектомије код реуматоидног артритиса, како напомињу страни стручњаци, ова процедура за ублажавање бола у случају оштећења коленског или лакатног зглоба (праћеног синовитисом) може се користити под условом да је уништење костију или хрскавице мало. Али ако је хрскавица озбиљно оштећена и уништење зглоба брзо напредује, синовектомија неће помоћи. У таквим случајевима је потребна замена зглоба ( ендопротетика ).

Припрема

У припреми за синовектомију, хирург проучава пацијентову медицинску историју и доступне слике захваћеног зглоба, спроводи физички преглед, а такође прописује инструменталне студије: рендген, компјутеризовану томографију (ЦТ) и МРИ скенирање - ради потврде постојеће болести, као и детаљну визуелизацију свих структура костију и везивног ткива зглоба и периартикуларних ткива у време операције.

Стандардни лабораторијски тестови пре операције укључују коагулограм - тест крви којим се утврђује колико добро се крв згрушава.

Техника синовектомије

Техника која се користи зависи од методе којом се изводи синовектомија, а избор методе је одређен специфичношћу и степеном оштећења зглоба и његовом локализацијом.

Тако се на горњим екстремитетима (најчешће код артритиса) врши синовектомија зглоба ручног зглоба, лакта и рамена; на доњим екстремитетима - синовектомија зглобова скочног зглоба, колена и кука (посебно ацетабулума).

Према клиникама, већина пацијената се подвргава синовектомији колена, а синовектомија лакта је на другом месту.

Отворена хирургија (артротомија) и артроскопија су две главне методе уклањања синовијалног ткива, а обе се изводе под општом анестезијом. [ 5 ]

Код отворене синовијалне аблације, рез се прави преко захваћеног зглоба, зглобна капсула се открива и дисецира, а упаљена или патолошки измењена синовијална мембрана се струже или исеца, а излив се уклања. У случајевима инфекције костију, зглоб се дезинфикује. Резови се ушивају, а преко зглоба се ставља завој.

Током артроскопске синовектомије, неколико малих перкутаних резова (портала) се прави око периметра зглоба помоћу трокара, кроз које се убацују артроскоп (флексибилна цев опремљена светлосним водичем и видео камером) и минијатурни хируршки инструменти. Пре уклањања синовијалне мембране, стерилни раствор се убризгава у зглобну капсулу кроз канилу. Хирург обавља све манипулације док гледа увећану слику добијену са камере артроскопа на монитору. На крају поступка, сви хируршки уређаји се уклањају, а на резове се ставља завој. [ 6 ]

Стручњаци истичу очигледне предности артроскопске технике (посебно код синовектомије раменог и коленског зглоба) као што су минимална траума периартикуларних ткива, одсуство кинестезиолошких поремећаја, мање изражен постоперативни бол и бржи опоравак пацијената. [ 7 ]

Иако је артроскопија мање инвазивна од отворене операције, техника је сложенија и процедура траје дуже.

Контраиндикације у поступку

Синовектомија се не изводи:

• за остеоартритис и остеоартритис;
• у акутној фази упале зглобова инфективне етиологије;
• у присуству прогресивног реуматоидног артритиса са радиолошки утврђеним високим степеном уништења зглобова (субхондрална кост и/или зглобна хрскавица);
• у случајевима тешке нестабилности зглобова;
• у случају анкилозе.

Такође на листи контраиндикација су тешка исхемијска болест срца, трудноћа и дојење.

Последице после процедуре

Пошто стандардна синовектомија временом доводи до регенерације синовијалне мембране зглоба (због формирања везивног ткива током сазревања фибробласта), најчешћа последица након процедуре је рецидив синовитиса или хондроматозе, па чак и њихова прогресија – са потребом за поновљеном операцијом. [ 8 ]

Према неким подацима, скоро 15-20% пацијената који су подвргнути артроскопској синовектомији зглоба кука доживљавају рецидиве синовијалне хондроматозе у прве две до три године након процедуре.

Компликације после процедуре

Главне компликације након синовектомије повезане су са негативном реакцијом на анестезију, инфекцијом и развојем инфламаторног процеса, оштећењем крвних судова и крварењем, оштећењем нерава и оштећењем површина зглобних костију. [ 9 ]

Као што показује клиничко искуство, постоји висок ризик од оштећења нерава током синовектомије лакатног зглоба; током отворене синовектомије раменог зглоба може бити нарушена координација мишића рамена и раменог појаса; код неких пацијената након синовектомије скочног зглоба, због ожиљака и контрактуре, покретљивост удова у скочном зглобу је значајно смањена.

Штавише, отворена синовектомија чешће него артроскопска доводи до постоперативне крутости зглоба и смањења његовог обима покрета.

После поступка

Постоперативна нега и накнадна рехабилитација спроводе се према упутствима и препорукама хирурга који је извршио операцију. Посебно, у погледу ограничења покрета зглоба (ротације, екстензија-флексија итд.) и оптималног положаја удова: зглоб лакта се држи у савијеном положају (коришћењем ортозе), након операције на зглобу колена, његова имобилизација се обезбеђује гипсаном завојницом која се може скинути, а нога треба да буде благо савијена (за шта се испод колена ставља јастук или мали јастук). [ 10 ]

У случају отока зглобова, примењује се хладноћа; у случају бола, прописују се лекови против болова, хепарин се користи за спречавање стварања крвних угрушака, а нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) се користе за спречавање осификације.

Постоперативна рехабилитација се састоји од извођења скупа вежби које у сваком конкретном случају одређује специјалиста (рехабилитатор или физиотерапеут) водећи рачуна о равнотежи активног и пасивног покрета - ради развоја покретљивости зглоба и обнављања његових функција. А физиотерапија може почети два дана након операције и требало би да траје најмање два или чак три месеца. [ 11 ]

Иако укупно време рехабилитације зависи од стања пацијента и степена оштећења зглобова. Дакле, бол након синовектомије нестаје, у просеку, за три до три и по недеље; оток се смирује, а покретљивост зглобова се приметно побољшава за месец или месец и по дана.