Зглобна ендопротетика

Ендопротетика зглобова се сматра једном од најефикаснијих метода хируршког лечења пацијената са реуматолошким болестима. Ова операција је постала саставни део рехабилитационог лечења пацијената са реуматском патологијом и мишићно-скелетним поремећајима, јер не само да ублажава бол, већ и обнавља функционалну активност и побољшава квалитет живота.

Релевантност ове методе хируршког лечења је због учесталости и природе оштећења зглобова. Код више од 60% пацијената са реуматским болестима, зглобови доњих екстремитета су укључени у процес. Клинички или радиографски знаци оштећења зглоба кука се откривају код 36% пацијената са реуматоидним артритисом, а просечна старост пацијената у време операције је 42 године. Зглобна ендопротетика је такође неопходна код 5-10% пацијената са системским еритематозним лупусом у случају асептичне некрозе главе фемура, најчешће билатералне. Овај процес се обично јавља у младом добу, праћен је јаким болом, ограниченим покретом и смањеном функционалном активношћу.

У САД се јувенилни реуматоидни артритис годишње дијагностикује код 100 хиљада деце, а зглоб кука је захваћен, према различитим ауторима, код 30-60% ових пацијената. Смањење функционалне активности које се јавља код ове патологије доводи до озбиљних психоемоционалних проблема код деце и адолесцената због њихове присилне изолације и зависности од спољне помоћи.

У том смислу, реуматоидни артритис, јувенилни хронични артритис, системски лупус еритематозус (СЛЕ), анкилозни спондилитис заузимају водеће место међу индикацијама за ендопротетику зглобова.

[ 1 ], [ 2 ]

Индикације за процедуру

Сврха зглобне ендопротетике је обнављање функција погођеног екстремитета. То се постиже елиминисањем бола и повећањем обима покрета. Обнављањем функционалног стања пацијента испуњава се главна сврха зглобне ендопротетике - побољшање квалитета живота. Ово је посебно важно за пацијенте са РА, СЛЕ, јувенилним хроничним артритисом, будући да је већина њих млада особа радног узраста, за које је повратак пуном активном животу кључ успешног лечења.

Приликом одређивања индикација и контраиндикација за операцију замене зглоба, морају се проценити следећи фактори:

• интензитет болова у зглобовима:
• степен тежине функционалних поремећаја;
• промене у подацима рендгенског прегледа;
• подаци о пацијенту (старост, пол, природа претходног хируршког лечења, соматско стање).

Приликом одређивања тактике лечења, стадијум патолошког процеса је од пресудног значаја. Главни клинички знак оштећења зглобних површина је интензитет бола. У овом случају, бол је праћен одговарајућим функционалним поремећајима и радиографским знацима, који су најизраженији у завршним фазама болести. Често се приликом прегледа пацијената утврђује неслагање између клиничке слике и тежине радиографских промена. У овом случају је много теже оправдати потребу за операцијом. У овој ситуацији, водећи критеријум за одређивање индикација за зглобну ендопротетику је интензитет бола. Међутим, код РА, повећан бол може указивати на погоршање болести. Све ово захтева свеобухватан преглед пацијената у специјализованом одељењу, а операцију треба извршити у фази ремисије.

Оштећена функција екстремитета услед оштећења зглобних површина, уз тежину бола, сматра се једном од главних индикација за ендопротетику зглобова. У том смислу, квантитативни системи процене су важни, омогућавајући приказивање промена у тачкама.

Један од најчешћих система за процену функција структура кука је Харис систем процене. Ако је резултат мањи од 70, индикована је замена кука ендопротезом.

Најчешћи систем за процену стања колена је систем који је описао Инсал, а који укључује карактеристику синдрома бола и параметре ходања. Поред тога, процењују се функције највише погођених зглобних површина и степен деформације екстремитета. Треба напоменути да ове методе омогућавају не само процену функција пре операције, већ и резултате ендопротетике зглобова у раном и касном постоперативном периоду, као и динамику опоравка и стабилизације мишићно-скелетне функције.

Поред наведеног, постоје и други приступи и методе који омогућавају квантитативну процену стања мишићно-скелетног система. У том смислу, препоручљиво је користити неколико приступа како би се добила свеобухватнија процена функција.

Тренутно се старост пацијента не сматра критеријумом који одређује могућност ендопротетике зглобова. Важнија је процена соматског стања пацијента, његове активности, начина живота, потреба и жеље да води активан живот.

Дакле, могу се идентификовати следеће индикације за ендопротетику зглобова.

• Синдром јаког бола са оштећеном функцијом удова када је конзервативни третман неефикасан и открију се радиолошке промене.
• Рендгенски остеоартритис III-IV стадијума.
• Оштећење кука или колена код реуматоидног артритиса, јувенилног хроничног артритиса, АС и других реуматских болести са радиолошки детектованим променама које деструктивно делују на кости.
• Асептична некроза главе фемура са прогресијом деформације главе.
• Асептична некроза кондила тибије или фемура са прогресивном валгусном или варусном деформацијом удова.
• Промене у зглобу кука са радиографским знацима протрузије пода ацетабулума.
• Клинички откривено скраћивање екстремитета на страни захваћених зглобних површина у комбинацији са радиографским променама.
• Контрактура узрокована радиолошки детектованим променама које деструктивно делују на кости.
• Фиброзна и коштана анкилоза.
• Посттрауматске промене које узрокују поремећај функције подршке и развој синдрома бола.

Индикације за ендопротетику метакарпофалангеалних зглобова су:

• бол у зглобовима који не реагује на конзервативни третман;
• деформација метакарпофалангеалног зглоба:
• сублуксација или дислокација проксималних фаланги;
• улнарна девијација која се одржава током активне екстензије;
• откривање разарања другог или вишег степена према Ларсену током радиолошког прегледа;
• формирање контрактуре или анкилозе у функционално неповољном положају;
• функционално неповољан лук кретања;
• незадовољавајући изглед четке.

Припрема

Током преоперативне припреме и постоперативне неге пацијената са реуматолошким болестима, ортопеди се суочавају са низом проблема везаних за:

• системске манифестације основне болести;
• узимање DMARD-ова;
• анестезиолошке тешкоће;
• техничке потешкоће:
• истовремена остеопороза;
• истовремено оштећење многих зглобних површина.

Једна од системских манифестација реуматских болести је анемија. Чак ни дуготрајно лечење у преоперативном периоду понекад не даје опипљиве резултате. Незаобилазан услов за зглобну ендопротетику је трансфузија адекватне количине плазме и црвених крвних зрнаца током и након операције, као и реинфузија сопствене крви.

Кардиоваскуларни поремећаји су чешћи код пацијената са реуматоидним артритисом него код пацијената са остеоартритисом. Стога је код реуматоидног артритиса неопходан темељнији преглед кардиоваскуларног система како би се утврдио хируршки ризик и спровела адекватна преоперативна припрема.

Приликом планирања хируршке интервенције, потребно је узети у обзир лекове које пацијент узима. Не постоје убедљиви подаци о негативном утицају DMARD-ова, као што су метотрексат, лефлуномид, TNF-α инхибитори, на ток постоперативног периода. Међутим, због токсичности ових лекова, као и ради смањења ризика од инфективних компликација, у већини случајева се прекидају 1 недељу пре операције и током целог периода зарастања рана.

Код дуготрајне употребе глукокортикостероида, примећује се атрофија надбубрежног кортекса, па је таквим пацијентима потребно пажљиво праћење током операције и у раном постоперативном периоду. Ако је потребно, спроводи се пулсна терапија.

Тешкоће у анестезији повезане су са особеностима тока реуматолошких болести. На пример, код јувенилног реуматоидног артритиса, оштећење темпоромандибуларних зглобова у комбинацији са микрогнатијом може значајно да отежава интубацију и отежава обнављање дисања након интубације. Вратна кичма је захваћена у 30-40% случајева реуматоидног артритиса. Обично је процес асимптоматски, али због крутости вратне кичме често се јављају тешкоће са интубацијом. Код пацијената са нестабилношћу Ц1-Ц2 постоји ризик од оштећења респираторног центра током манипулација вратом током интубације. Тешкоће у извођењу спиналне анестезије могу настати због оштећења кичме, осификације вертебралних лигамената, на пример, код пацијената са анкилозним спондилитисом.

С обзиром на вишеструке лезије зглобних површина код реуматолошких болести, темељан преглед мишићно-скелетног система и функционалног стања сматра се веома важним како би се утврдила способност пацијента да користи додатну потпору у постоперативном периоду. У случају лезија зглобова рамена, лакта или ручног зглоба, пацијенти могу имати проблема са коришћењем штака. У таквим случајевима често је потребно прво извршити операције на зглобовима горњих екстремитета. Велике зглобне површине горњих екстремитета, као што су раме и лакат, ређе се опремају протезама. У случају болова у зглобовима рамена, потребно је што више елиминисати бол како би пацијент могао да користи додатну потпору.

Пацијенти са вишеструким лезијама мишићно-скелетног система обично доживљавају изражену атрофију мишића горњих и доњих екстремитета, како као резултат самог патолошког процеса, тако и због ограничене покретљивости и адинамије. Поред тога, мека ткива која окружују зглоб често су укључена у патолошки процес. Оштећење периартикуларних ткива значи да су покретљивост и обим покрета постигнути у оперисаном зглобу често мањи него што би се очекивало код ове врсте хируршког лечења. Укљученост многих зглобних површина у процес често доводи до развоја контрактура, сублуксација и укочености, што компликује спровођење ресторативног функционалног третмана. У том смислу, учешће искусног специјалисте физикалне терапије у рехабилитацији је од великог значаја.

Евалуација рендгенских снимака сматра се неопходном фазом преоперативног планирања. На основу радиографских снимака зглобних елемената, бира се врста ендопротезе, одређује се величина њених елемената и планирају се фазе хируршке интервенције. Поред тога, радиографски преглед, заједно са другим методама, омогућава одређивање индикација за цементну или бесцементну зглобну ендопротетику. Приликом процене рендгенских снимака зглоба кука, узимају се у обзир облик фемура, медуларни канал фемура, ацетабулум, степен протрузије дна ацетабулума, тежина дисплазије елемената зглобних површина, а рендгенски снимци колена - однос његових елемената, степен коштаног разарања кондила, тежина деформације.

Техника замена зглоба

Замена кука

За хируршку интервенцију, пацијент може бити постављен на леђа или на бок. Хируршки приступи су различити, али најчешће коришћени и сматрају се најтипичнијим предње-спољашњи и задњи приступ. У првом случају, хируршка интервенција може бити изведена док пацијент лежи на леђима или на боку. Када се користи задњи приступ, пацијент се поставља на бок.

Током операције, пажљива хемостаза је неопходна због анемије као системске манифестације основне болести, као и непожељности извођења трансфузија крви код ових пацијената.

Важном фазом операције сматра се тест репозиција кука и склапање ендопротетске јединице. У овом случају се проверава усклађеност свих елемената ендопротезе једни са другима, њихова стабилност, исправност анатомске оријентације елемената у односу једни на друге и осе тела, као и обим покрета, и врши се тест дислокације. Тек након тога се врши коначна уградња фемурне компоненте и главе ендопротезе.

Ендопротетика коленског зглоба

Зглобна ендопротетика се изводи пнеуматским турникетом на куку. Користи се парапателарни приступ (спољашњи, чешће унутрашњи). Важна фаза операције је уклањање патолошки измењене синовијалне мембране, која подржава упалу у зглобним површинама и развој разарања костију. Очувано патолошко синовијално ткиво може изазвати развој асептичне нестабилности ендопротетске компоненте.

Техника постављања шаблона за ресекцију, накнадни избор потребних компоненти ендопротезе и њихово постављање сматрају се типичним за ову операцију. Разлике су последица дизајнерских карактеристика различитих модела и врста ендопротеза.

Веома је важно постићи равнотежу лигаментног апарата колена током операције ендопротетике зглоба. Валгусна деформација која се развија код реуматоидног артритиса доводи до инсуфицијенције унутрашњег лигаментног комплекса колена. У том смислу, да би се постигао добар резултат током операције, неопходно је проценити стање лигаментног апарата и потпуно га уравнотежити.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ендопротетика метакарпофалангеалних зглобова

Приликом извођења ендопротетике зглобова, већина пацијената користи попречни приступ у пројекцији глава метакарпалних костију. Истовремено, најважнија ствар у операцији ендопротетике метакарпофалангеалних зглобова није само постављање имплантата, већ комплекс интервенција на меким ткивима која окружују зглоб. Да би се елиминисао синовитис, синовектомија се мора извршити без грешке.

Затим, треба проценити интегритет хрскавице и, ако се изводи ендопротетика зглоба, треба изоловати проксималну фалангу. У неким случајевима, њен дорзални кортекс може имати дефект, што треба узети у обзир приликом ресекције главе. Обично није потребна ресекција базе фаланги. Приликом формирања канала, важно је запамтити да се канал фаланге прво формира, пошто је њен медуларни канал мањи од метакарпалног канала. Ово важи за метакарпофалангеалне зглобове II, III и V.

Такође је потребно одсећи улнарне делове дорзалних интеросеалних мишића са суседним лигаментима. У метакарпофалангеалном зглобу II ово може изазвати ротацију прста, па ако се корекција улнарне девијације може извршити без ове процедуре, треба избегавати одсецање ових мишића. Таква манипулација се врши не само током ендопротетике зглоба, већ и током синовектомије, тада је (с обзиром на временску резерву) могуће пребацити ове тетиве на радијалну страну суседног прста. Пошто је деформација такође узрокована улнарним померањем екстензорних тетива, њихова радијализација се врши било којом методом која је доступна хирургу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Радне карактеристике

За процену ефикасности ендопротетике зглобова користе се и инструменталне дијагностичке методе (углавном радиографија) и бројне скале и упитници. Рендгенски снимци могу се користити за процену динамике стабилности ендопротезе, исправности положаја њених елемената, степена њихове миграције, појаве и тежине остеолизе. Интензитет бола процењује и сам пацијент помоћу визуелне аналогне скале и лекар приликом провере функционисања оперисаног зглоба, могућности оптерећења оперисаног уда, потребе за додатном потпором, при ходању уз степенице и на велике удаљености. Само узимањем у обзир скупа фактора може се дати објективна процена ефикасности операције.

Након ендопротетике зглобова код пацијената са реуматолошким болестима, многи истраживачи примећују добре удаљене резултате: повећање функционалне активности и смањење бола. Показано је да 10 година након ендопротетике зглобова већина пацијената није доживела бол или је бол био безначајан. Међутим, сматра се да је бол код пацијената са реуматским болестима најваријабилнији симптом, а обнављање функционалне активности је знатно лошије него код пацијената са другим патологијама, што је последица полиартикуларне природе лезије и системске природе реуматолошке болести. У овој ситуацији није увек могуће објективно проценити функционално стање једног специфичног зглоба.

Фактори који утичу на ефикасност операције замене зглобова

Ефикасност замене зглоба одређена је многим факторима, као што су:

• соматско стање пацијента:
• активност болести и тежина системских поремећаја;
• број погођених зглобних површина;
• фазе оштећења оперисаног зглоба, степен његовог уништења и тежина промена у периартикуларним ткивима;
• преоперативно планирање и избор ендопротезе;
• индивидуално одабран адекватан програм рехабилитације; квалификација медицинског особља.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Алтернативне методе

Алтернативне методе укључују артропластику, корективну остеотомију фемура и тибије, артродезу. Међутим, са развојем зглобне ендопротетике и усавршавањем модела ендопротеза, индикације за коришћење горе наведених метода се сужавају. На пример, изолована корективна остеотомија, чија је сврха промена осе оптерећења и растерећење захваћеног дела зглоба, последњих година се све више изводи уникомпартменталном зглобном ендопротетиком, а артродеза се користи веома ограничено и према строгим индикацијама.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Контраиндикације у поступку

Контраиндикације за ендопротетику зглобова се одређују узимајући у обзир ризик од интраоперативних и постоперативних компликација, анестезиолошки ризик. Узима се у обзир психоемотивно стање пацијента, као и изводљивост операције у смислу даље способности за вођење активног живота.

Могу се идентификовати следеће главне контраиндикације за хируршко лечење.

• Незадовољавајуће соматско стање пацијента, идентификација тешких истовремених болести које значајно повећавају анестезиолошки ризик и ризик од развоја интраоперативних или постоперативних компликација.
• Детекција жаришта инфекције како на месту планиране хируршке интервенције, тако и на удаљеним местима.
• Ментални поремећаји који спречавају пацијента да адекватно процени своје стање и прати постоперативни режим.
• Вишеструке лезије меких ткива које спречавају пацијента да користи оперисани уд или штаке за ходање након операције.

Последња контраиндикација за операцију ендопротетике зглобова се не сматра апсолутном. У овом случају, могуће је размотрити опције за етапно хируршко лечење са прелиминарним обнављањем функција других зглобних површина, што ће пацијенту омогућити да поврати способност стајања и коришћења додатне потпоре за ходање.

Контраиндикације за ендопротетику метакарпофалангеалних зглобова, поред општих (стање коже, психа пацијента итд.), укључују:

• дислоциране зглобне површине са скраћивањем више од 1 цм или са тешким губитком кортикалне кости;
• зглобне структуре са фиксном деформацијом лабудовог врата и ограниченом флексијом у проксималном интерфалангеалном зглобу;
• уништење екстензорних тетива као резултат повреде или основне болести.

Треба напоменути да се горе наведене контраиндикације сматрају релативним (осим септичких процеса коже у подручју операције), тј. операција је могућа, али су ефекат и последице слабо предвидљиви. Дакле, са развојем фиброзне анкилозе у проксималном интерфалангеалном зглобу, може се извршити ендопротетика зглоба, али функције шаке, природно, неће бити враћене на ниво који би се могао очекивати код пацијената са нетакнутим покретима.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Компликације после процедуре

Најчешћа компликација након ендопротетике зглобова сматра се развојем нестабилности елемената ендопротезе. Кршење рестаурације коштаног ткива код реуматских болести повезаних са развојем секундарне остеопорозе су неповољни фактори током ендопротетике зглобова.

Познато је да су развој остеопорозе и ризик од нестабилности ендопротезе код реуматских болести узроковани, с једне стране, утицајем основне болести, активношћу инфламаторног процеса, смањеном физичком активношћу, тежином функционалних поремећаја, а с друге стране, лековима који се користе за лечење, а који инхибирају локалне факторе раста и нарушавају адаптацију кости на стресна оптерећења. У том смислу, повећава се ризик од нестабилности елемената ендопротезе код пацијената. Са развојем нестабилности, клинички манифестоване јаким болом и оштећеном потпорном способношћу удова, у већини случајева постоји потреба за ревизијском артропластиком.

Функционално, нестабилност је повезана са покретљивошћу ендопротезе под релативно малим оптерећењима. Током ревизије, амплитуда померања може се кретати од неколико милиметара до неколико десетина милиметара. Радиолошки, нестабилност се детектује појавом зоне разјашњења између имплантата (или цемента) и кости.

Подаци о развоју нестабилности су веома варијабилни. У једној студији, 6 година након артропластике кука, радиографски знаци нестабилности ацетабуларне компоненте откривени су у 26% случајева, а фемурне нестабилности у 8%. У другој студији, 8 година након цементиране ендопротезе, радиографски знаци нестабилности примећени су код 57% пацијената. Међутим, промене откривене радиографски немају увек клиничке манифестације. Тако је једна студија показала да у периоду од 2 до 6 година након артропластике зглоба, ниједан од 30 оперисаних пацијената није подвргнут ревизијским операцијама, иако су мале зоне ресорпције примећене око 43% фемурних и 12,8% ацетабуларних компоненти ендопротеза.

Друге компликације укључују:

• дислокација фемурне компоненте након тоталне артропластике кука (према различитим ауторима, учесталост ове компликације је „око 8%);
• секундарна инфекција (1-2% случајева);
• преломи фемура и тибије проксимално и дистално од компоненти ендопротеза (0,5% случајева):
• укоченост након замене колена (1,3-6,3% случајева);
• оштећење екстензорског механизма (1,0-2,5% случајева).

Компликације након ендопротетике метакарпофалангеалних зглобова укључују, поред инфекција, прелом имплантата, развој силиконског синовитиса, губитак почетно постигнутог обима покрета и рецидив улнарне девијације.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

После поступка

У постоперативном периоду, од другог дана, пацијенти треба да почну са кретањем: ходање са штакама са измереним оптерећењем на оперисаном екстремитету, извођење терапијске гимнастике. Потребно је рано започети активне и пасивне покрете у оперисаном зглобу, пасивно развијање покрета уз помоћ посебних справа. Ово се сматра гаранцијом накнадног доброг функционисања екстремитета.

До дана отпуста (али уклањања шавова), обим покрета у колену треба да буде најмање 100, пацијент треба да буде у стању да се у потпуности брине о себи, да хода уз степенице. Након артропластике кука у постоперативном периоду, постоје привремена ограничења у покретима (флексија, адукција, спољашња ротација). Ове мере су неопходне да би се спречило дислоковање у зглобу.

Период рехабилитације након ендопротетике метакарпофалангеалних зглобова је око 6 недеља и обухвата радну терапију, часове са предметима, физиотерапију и ношење динамичке удлаге.

Референце

Смернице за примарну артропластику колена. Друго издање, ревидирано и допуњено, Куљаба ТА, Корнилов НН, Тихилов РМ Санкт Петербург: Национални медицински истраживачки центар за трауматологију и ортопедију „Р. Р. Вреден“, 2022.

Замена кука за коксартрозу. Загородниј Н.В., Колесник АИ, Каграманов СВ [ет ал.]. ГЕОТАР-Медији, 2022.

Ендопротетика за повреде, оштећења и болести зглоба кука. Водич за лекаре. Николенко ВК, Бурјаченко БП, Давидов ДВ, Николенко МВ Издавачка кућа Медицина, 2009

Замена кука. Основе и пракса. Загородниј НВ Геотар-Медиа издавачка кућа, 2013