Уобичајена дислокација рамена: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

МКБ-10 код

С43.0. Ишчашење раменог зглоба.

Епидемиологија рекурентне дислокације рамена

Учесталост уобичајене дислокације након трауматске дислокације може достићи 60%. У просеку је 22,4%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује поновљено дислоковање рамена?

Понекад се поновљена ишчашења јављају без веће силе - довољно је отмицати и ротирати раме ка споља. На пример, замах руком да се удари лопта, покушај бацања камена, стављање руку иза главе, облачење, чешљање косе итд. Периодично, ишчашења рамена могу се десити и у сну. Таква ишчашења се називају хабитуална.

Развој уобичајене дислокације рамена може бити олакшан оштећењем васкуларно-нервног снопа, гленоидног лабрума и преломима гленоидне шупљине лопатице. Али најчешће се уобичајена дислокација развија као компликација трауматске предње дислокације услед вештачких грешака: занемаривања анестезије или њене неадекватности, грубих метода репозиције, недовољне имобилизације или њеног одсуства, ране физичке активности. Као резултат тога, оштећена ткива (капсула, лигаменти и мишићи који окружују зглоб) зарастају секундарном тензијом са формирањем трајних ожиљака, јавља се мишићни дисбаланс. Развија се нестабилност раменог зглоба, што резултира уобичајеном дислокацијом.

Симптоми уобичајене дислокације рамена

Ишчашења се понављају, и како се њихова учесталост повећава, оптерећење потребно за њихову појаву се смањује, а начин њиховог отклањања постаје једноставнији. Као резултат тога, пацијент одбија медицинску помоћ и самостално или уз помоћ других елиминише ишчашења. Након репозиције, обично се јавља бол у раменом зглобу, који пролази у року од неколико сати, понекад и 1-2 дана. Посматрали смо пацијенте који су имали 500 или више ишчашења, која су се јављала 1-3 пута дневно. Пацијенти сами репонирају раме на различите начине: вучом здраве руке на ишчашено раме, абдукцијом и ротацијом ишчашене руке, вучом на ишчашену руку, чија је шака стегнута између колена пацијента итд.

Класификација уобичајене дислокације рамена

Према Г.П. Котелникову, нестабилност раменог зглоба треба поделити на компензовани и декомпензовани облик, при чему први има три фазе: субклиничку, благу клиничку и изражене клиничке манифестације. Таква градација омогућава суптилнију процену стања пацијента и, на патогенетској основи, избор оптималне методе хируршког лечења и комплекса накнадне рехабилитационе терапије. Конкретно, у фази субклиничких манифестација користи се конзервативни третман, који, према истраживачу, спречава прелазак у следећу фазу патолошког процеса.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дијагноза уобичајене дислокације рамена

Анамнеза

Историја трауматског ишчашења рамена, након чега су ишчашења почела да се понављају без адекватног оптерећења. Ретроспективна студија лечења примарне повреде, по правилу, открива низ грубих грешака.

Инспекција и физички преглед

Спољашњим прегледом се открива атрофија мишића делтоидног и скапуларног региона; конфигурација раменог зглоба није промењена, али су његове функције значајно оштећене. Постоји ограничење активне спољашње ротације рамена када је абдуковано на 90° и подлактица је савијена због страха од дислокације (Вајнштајнов симптом) и пасивне ротације у истом положају и из истог разлога (Бабићев симптом). Карактеристичан је позитиван Степановљев симптом. Проверава се на исти начин као и Вајнштајнов симптом, али са том разликом што се пацијент поставља на кауч на леђа. Приликом ротације рамена, пацијент не може да дохвати површину на којој лежи надлактицом оболеле руке.

Покушај пасивног приближавања руке телу уз активни отпор пацијента на оболелој страни је лак, на здравој страни - не (симптом смањене снаге делтоидног мишића). Подизање руку нагоре и истовремено њихово одступање уназад открива ограничење ових покрета на оболелој страни (симптом „маказе“). Постоји низ других знакова уобичајене дислокације рамена, детаљно описаних у монографији А. Ф. Краснова и Р. Б. Ахмедзјанова „Дислокације рамена“ (1982).

Лабораторијске и инструменталне студије

Коришћењем електромиографије открива се смањење електричне ексцитабилности делтоидног мишића (Новотелнов симптом).

Рендгенски снимак раменог зглоба открива умерену остеопорозу главе хумеруса. Понекад се примећује удубљени дефект на његовој постеролатералној површини, који се налази иза врха великог туберкула. Дефект је јасно видљив на аксијалном рендгенском снимку. Сличан, али мање изражен дефект може се открити у пределу антеролатералне ивице гленоидне шупљине лопатице.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење уобичајене дислокације рамена

Конзервативни третман уобичајене дислокације рамена

Пацијенти са уобичајеним ишчашењем рамена морају бити оперисани, јер конзервативне методе лечења уобичајеног ишчашења рамена нису успешне.

Хируршко лечење уобичајене дислокације рамена

Постоји више од 300 метода хируршког лечења уобичајене дислокације рамена. Све интервенције се могу поделити у пет главних група, не рачунајући методе које имају само историјски значај. Представљамо ове групе са илустрацијом сваке (1-2 методе које су постале најраспрострањеније).

Операције зглобне капсуле су претече интервенција код хабитуалне дислокације рамена, током којих су хирурзи исецали вишак капсуле са накнадним набирањем и шивањем.

Банкарт (1923) је приметио да се код хабитуалне дислокације рамена, антероинфериорна ивица хрскавичастог лабрума откида од коштане ивице гленоидне шупљине лопатице, и предложио је следећи метод хируршког лечења. Врх коракоидног наставка се одсеца предњим приступом, а мишићи који су причвршћени за њега се спуштају, отварајући рамени зглоб. Затим се откинута ивица хрскавичастог лабрума фиксира трансосеалним свиленим шавовима. Зглобна капсула се ушива, формирајући дупликатуру, преко које се ушивају крајеви претходно дисециране тетиве субскапуларног мишића. Врх коракоидног наставка лопатице се ушива трансосеално, а затим се шавови наносе на кожу. Хируршка интервенција се завршава гипсаном имобилизацијом.

Пути-Плат операција је једноставнија интервенција са техничке тачке гледишта. Приступ зглобу је сличан претходној операцији, али се дисекција тетиве и капсуле субскапуларног мишића врши неподударним резовима, након чега следи одвајање ових формација једна од друге. Шавови се примењују јаком унутрашњом ротацијом рамена, стварајући дупликат капсуле, а испред ње - дупликат тетиве субскапуларног мишића.

У нашој земљи ове операције нису нашле широку примену због рецидива: њихова учесталост у првом случају креће се од 1 до 15%, а у другој интервенцији - до 13,6%.

Операције за стварање лигамената који фиксирају главу хумеруса. Ова група операција је најпопуларнија и најбројнија, са око 110 варијанти. Већина хирурга је користила тетиву дуге главе бицепс мишића за стабилизацију раменог зглоба. Међутим, код метода где је тетива пресечена приликом стварања лигамента, забележен је значајан број незадовољавајућих резултата. Истраживачи су ово повезали са поремећајем у исхрани пресечене тетиве, њеном дегенерацијом и губитком чврстоће.

АФ Краснов (1970) је предложио метод хируршког лечења уобичајене дислокације рамена која је лишена овог недостатка. Интертуберкуларни жлеб се открива предњим резом. Тетива дуге главе бицепсног мишића се изолује и узима на држач. Део великог туберкула се поткопава изнутра и скреће ка споља у облику вентила. Испод њега се формира вертикални жлеб са овалним крајевима, у који се преноси тетива дуге главе. Коштани вентил се поставља и фиксира трансосеалним шавовима. Тако се тетива која се налази интраосеално потом интимно спаја са околном кости и формира привид округлог лигамента фемура, постајући једна од главних компоненти које спречавају накнадне дислокације рамена.

Након операције, гипсани завој се ставља на 4 недеље.

Операција је извршена на више од 400 пацијената, посматрани су 25 година, само 3,3% њих је имало рецидиве. Ретроспективна студија узрока рецидива показала је да су за стварање лигамента коришћене дегенеративно измењене, истањене, истрошене тетиве, које су поцепане током поновљених траума.

Да би се избегао овај узрок рецидива, А. Ф. Краснов и А. К. Повелихин (1990) су предложили јачање тетиве бицепса. Она се имплантира у очувану алотетиву. Алографт се ушива за тетиву целом дужином, а доњи крај се урања у мишићни трбух бицепса, и тек након тога се ојачана тетива помера испод вентила.

Операције на костима. Ове хируршке интервенције подразумевају рестаурацију коштаних дефеката или стварање артроза - додатних коштаних испупчења, избочина које ограничавају покретљивост главе хумеруса. Убедљив пример таквих метода је Еденова операција (1917) или њена варијанта коју је предложио Андин (1968).

У првом случају, аутотрансплантат се узима са тибијалног гребена и чврсто убацује у удубљење створено у предњем делу врата лопатице тако да се крај трансплантиране кости подиже 1-1,5 цм изнад гленоидне шупљине.

Андина је узела трансплантат са илијачног крила, заоштрила његов доњи крај и уметнула га у врат лопатице. Горњи заглађени крај штрчи напред и служи као препрека померању главе хумеруса.

Друга група операција костију укључује субкапиталну ротациону остеотомију, која потом ограничава спољашњу ротацију рамена и смањује могућност дислокације.

Мана свих операција костију је ограничење функције раменог зглоба.

Операције мишића подразумевају промену дужине мишића и исправљање мишићног дисбаланса. Пример је Мангусон-Стекова процедура, која подразумева премештање субскапуларног мишића на велики туберкулозитет како би се ограничила абдукција рамена и спољашња ротација. Ограничавање последња два покрета за 30-40% смањује ризик од дислокације рамена, али се рецидиви и даље јављају код 3,91% пацијената.

Године 1943, Ф. Ф. Андрејев је предложио следећу операцију. Део коракоидног наставка са причвршћеним мишићима се одсеца. Ова коштано-мишићна компонента се провлачи испод тетиве субскапуларног мишића и враћа на место. Код Бојчевове модификације, помера се и спољашњи део малог грудног мишића. Рецидиви код Андрејев-Бојчевове операције забележени су само код 4,16% пацијената.

Комбиноване операције су интервенције које комбинују методе из различитих група. Најпознатија је операција В.Т. Вајнштајна (1946).

Мека ткива и капсула раменог зглоба се дисецирају предњим резом у пројекцији интертуберкуларног жлеба. Тетива дуге главе бицепса брахии се изолује и помера ка споља. Раме се ротира колико год је могуће док се мали туберкулус не појави у рани. Субскапуларни мишић, који је овде причвршћен, сече се уздужно 4-5 цм, почевши од туберкулума. Затим се горњи сноп укршта код малог туберкулума, а доњи сноп на крају уздужног реза. Тетива дуге главе бицепса брахии се подводи испод одвојеног патрљака субскапуларног мишића који је остао код малог туберкулума и фиксира се шавом у облику слова U, а сам патрљак се ушива за горњи крај субскапуларног мишића. Након операције, меки завој се ставља у аддуковани положај руке током 10-12 дана. Стопа рецидива, према различитим ауторима, креће се од 4,65 до 27,58%.

У исту групу спада и операција Ју. М. Свердлова (1968), развијена у Централном институту за трауматологију и ортопедију „Н. Н. Приоров“: тенодеза тетиве дуге главе бицепса брахии комбинује се са стварањем додатног аутопластичног лигамента који фиксира главу хумеруса. Предњи рез се прави од коракоидног наставка дуж пројекције интертуберкуларног жлеба. Изолована тетива дуге главе бицепса се повлачи ка споља. Режањ димензија 7x2 цм се исеца са базом нагоре од тетива причвршћених за коракоидни наставак мишића. Добијени дефект се зашива. Режањ се ушива кетгутом у облику цеви. Раме се повлачи до 90° и ротира ка споља колико год је то могуће. Зглобна капсула се отвара медијално од малог туберкулуса. У врату хумеруса се прави уздужни жлеб длетом, новостворени лигамент се поставља у њега и пришива се за спољашњу ивицу зглобне капсуле, а испод - за хумерус. Унутрашњи лист капсуле је зашивен са спољашњим.

Интертуберкуларни жлеб се очисти, избуши се много малих рупа и у њега се поставља тетива дуге главе бицепсног мишића, која се повлачи надоле и фиксира свиленим трансосеалним шавовима. Испод се пренапрегнута тетива ушива у облику дупликације, а затим се рана ушива слој по слој. Гипсани завој се ставља на 4 недеље.

У присуству дефекта импресије главе хумеруса, хируршка интервенција се врши методом Р.Б. Ахмедзјанова (1976) - аутопластика кости типа „кров куће“.

Да сумирамо одељак о хируршком лечењу уобичајене дислокације рамена, сматрамо да је избор оптималне методе тешка одлука. Тешкоћа је у томе што се резултати у већини случајева процењују на основу података истраживача (чији ће резултати свакако бити бољи) и једног теста за рецидиве. И иако је ово важан, није једини или главни показатељ. На пример, комбинована Лангеова операција - комбинација Жденове и Мегнусон-Стекове операције - даје само 1,06-1,09% рецидива. Међутим, након операција на костима и мишићима одвојено, а посебно у комбинацији (Лангеова метода), врло често се развија укоченост у раменом зглобу и, наравно, неће доћи до рецидива дислокације.

Такође су небезбедне оне интервенције које захтевају (без посебних индикација) отварање раменог зглоба.

Нећемо побијати стандардну дежурну истину да избор методе треба да буде индивидуалан у сваком конкретном случају и да је добра она метода коју је хирург савршено савладао. Све је то тачно. Али како пронаћи оптималну методу у датом случају? Да би се изабрала прихватљива метода хируршког лечења за одређеног пацијента и добили повољни резултати, неопходни су следећи услови.

• Тачна дијагноза патологије раменог зглоба:
  • врста дислокације - предња, доња, задња;
  • да ли постоје интраартикуларне повреде - руптура хрскавичавог лабрума, импресијски дефект главе хумеруса, дефект гленоидне шупљине лопатице;
  • Да ли постоје неке екстраартикуларне повреде - руптура ротаторне манжетне?
• Метода мора бити технички једноставна, а хируршка интервенција нежна, са минималним степеном трауме, физиолошка у односу на лигаментно-капсуларни и мишићни апарат.
• Метода не би требало да укључује стварање ограничења покрета у раменском зглобу.
• Усклађеност са условима и обимом имобилизације.
• Адекватан комплексни третман током периода имобилизације и након његовог елиминисања.
• Исправна радна стручност.

Чини нам се да метод операције А. Ф. Краснова (1970) има већину наведених предности. Технички је једноставан, нежан и веома ефикасан у погледу дугорочних резултата. 35 година посматрања и хируршког лечења више од 400 пацијената показало је да су функције раменог зглоба очуване у свим случајевима, а рецидиви су били само 3,3%.