Анеуризма десне коморе

Изузетно ретка патологија, анеуризма десне коморе, је ограничено избочење истањеног и неконтрактилног зида десне коморе који се састоји од мртвог или ожиљног ткива. Чешће је компликација масивног инфаркта или последица урођене срчане мане. [ 1 ]

Епидемиологија

Један од главних узрока формирања аневризме десне коморе, стручњаци називају исхемијску болест срца, исхемију и инфаркт миокарда десне коморе. Ограничени инфаркт миокарда десне коморе је редак, јер се дијагностикује код само 4% пацијената који умиру од срчаног удара. Много чешћи је инфаркт десне коморе који настаје на позадини трансмуралног инфаркта леве коморе са инфериорном локализацијом и задњим делом интервентрикуларног септума. Приближно сваки трећи пацијент са инфериорним инфарктом има оштећење десне коморе.

Често, и опсежан инфаркт повлачи за собом развој аневризме десне коморе. Проблем се може открити код пацијената са хроничном срчаном инсуфицијенцијом, као и код преживелих након инфаркта (око годину дана након напада).

Анеуризма десне коморе се чешће развија код мушкараца него код жена (приближно 6 пута). Патологија се дијагностикује и код пацијената средње и старије животне доби. Конгениталне анеуризме десне коморе јављају се само у неколико случајева. [ 2 ]

Узроци анеуризме десне коморе

Узроци могућег развоја аневризме десне коморе укључују преоптерећење волуменом, излагање прекомерном отпору, трикуспидалну и плућну регургитацију, кардиомиопатију итд.

Код неких урођених срчаних мана долази до смањења десне коморе, што је последица неразвијености приливног или трабекуларног одељка, или хипертрофичних процеса у срчаном мишићу у трабекуларном комореном одељку.

Анеуризма десне коморе као засебна патологија је изузетно ретка. Проблем се чешће комбинује са другим поремећајима, као што су тешка стеноза или атрезија плућне артерије, Фалотова тетрада, атрезија трикуспидалног залистка и тако даље.

Међу могућим узроцима аневризме десне коморе су:

• Повишен крвни притисак;
• Хипертрофични облик кардиомиопатије;
• Амилоидоза;
• Завршна фаза аортне стенозе;
• Митрална стеноза;
• Атрезија или стеноза плућа;
• „плави“ срчани дефект ( Фалотова тетрада ).

Сва ова патолошка стања могу се јавити са активношћу десне коморе или са хипокинетичким смањењем њених функционалних могућности и са развојем срчане инсуфицијенције. [ 3 ]

Фактори ризика

Нормална контрактилна функција срца повезана је са максимално ефикасним избацивањем на позадини минималног утрошка енергије. Овај механизам контрактилности срчаног мишића назива се синергија. Анеуризма десне коморе услед замене мишићног ткива ожиљним ткивом или због оштећеног снабдевања крвљу доводи до кршења ове синергије: јавља се акинезија (неучествовање у контракцијама дела зида коморе) и дискинезија (парадоксална пулсација). Квалитет контрактилне функције директно зависи од запремине и локације патолошке избочине, као и од очуване функционалности здравог дела срчаног мишића.

Главни фактор у развоју анеуризме десне коморе је опсежни инфаркт праћен формирањем танког ожиљка. Што је већа површина лезије, већа је и површина са ожиљним ткивом. Под утицајем притиска унутар коморе, ожиљак почиње да се испупчује и формира се анеуризма. Додатни фактори могу постати:

• Физичка активност у акутној фази инфаркта миокарда, непоштовање строгог одмора у кревету у постинфарктном периоду;
• Висок крвни притисак;
• Конгениталне срчане мане.

Анеуризма десне коморе може се формирати како у акутној фази инфаркта, тако и у каснијој фази, неколико месеци, годину дана након напада. Појава испупчења у акутном периоду јавља се у фази миомалације, а у каснијој фази је повезана са слабошћу фиброзног ожиљка. [ 4 ]

Могуће је формирање анеуризме десне коморе након операције срца. Могући узроци укључују:

• Перикардектомија;
• Фокални миокардни шок;
• Оштећење са накнадном исхемијом повезано са неадекватном миокардном заштитом десне коморе током операције;
• Механичка траума срчаног ткива.

Патогенеза

Хронична анеуризма десне коморе развија се чешће него акутни облик патологије. Обично је њен развој узрокован хроничном плућном хипертензијом.

Анеуризма је праћена погоршањем контрактилности, што је карактеристично за оштећење срчаног мишића: то је могуће код инфаркта миокарда десне коморе, кардиомиопатије, као и након кардиохируршких интервенција.

Анеуризме леве коморе су много чешће, са повећаним притиском у малом кругу циркулације и уобичајеним интервентрикуларним механизмима који могу изазвати проблем на страни десне коморе.

Анеуризма десне коморе може се развити на позадини волуменског оптерећења, трикуспидалне или плућне регургитације, конгениталних срчаних мана. Извори трикуспидалне регургитације су:

• Патологије трикуспидалног залистка (реуматизам, конгениталне развојне мане, карциноиди, миксоматозне дегенерације, дисплазија везивног ткива итд.);
• Патолошка стања десне коморе и малог круга циркулације.

Узроци плућне регургитације су претежно:

• Повећан притисак у плућној артерији;
• Хируршке интервенције за конгениталне срчане мане (дугорочно).

Макроскопија разликује ове врсте аневризме десне коморе:

• Дифузно - представљено испупчењем ограниченог подручја ожиљног ткива, са постепеним преласком у подручје нормалног мишићног ткива.
• Мезентерични - карактерише га присуство "врата" са његовим постепеним ширењем и формирањем значајне мезентеричне шупљине.
• Дисекујућа анеуризма је узрокована руптуром ендокардија и карактерише се појавом шупљине у мишићу испод епикарда. Када таква анеуризма пукне, крв излази у перикардијалну шупљину ограничену адхезијама, што резултира стварањем лажне анеуризме.

Код неких пацијената дијагностикује се вишеструке срчане анеуризме, као и додатне („кћерке“) избочине из анеуризмалног зида.

Око један од два пацијента има тромбозу анеуризмалне шупљине, али већина случајева су тромби танког зида. [ 5 ]

Симптоми анеуризме десне коморе

Симптоматологија анеуризме десне коморе је неспецифична и манифестује се општим поремећајем срчане активности. Посебно, пацијент може обратити пажњу на следеће симптоме:

• Болови у срцу, грудима;
• Нелагодност у пределу срца након стреса или физичке активности;
• Тешкоће са дисањем, тахикардија;
• Вртоглавица, повремени губици свести;
• Отицање екстремитета;
• Осећај кратког даха (посебно често у облику ноћних напада).

Први знаци оштећења десне коморе могу бити директно повезани са поремећајем функције великог круга циркулације крви. У почетку је болест асимптоматска, али се код многих пацијената развија:

• Асцитес;
• Увећање јетре;
• Цијаноза подручја назолабијалног троугла;
• Бледило коже;
• Неоснована диспепсија у облику течне столице, мучнине, надимања итд.;
• Нестабилност у очитавањима крвног притиска.

Често се анеуризма десне коморе манифестује на позадини основне болести, што подразумева преплитање симптома. У том смислу, могуће је поставити тачну дијагнозу тек након темељне и свеобухватне дијагнозе, уз укључивање медицинских специјалиста из различитих области.

Анеуризма плућног артеријског трупа десне коморе

О анеуризми плућне артерије се говори када пацијент има болно-ограничено проширење васкуларног трупа, које излази из десне коморе. У већини случајева, патологија није праћена израженом симптоматологијом, само неки пацијенти имају интраторакалне болове, промуклост, ноћну и напорну диспнеју, хемоптизу. Болест се дијагностикује на основу показатеља функционалних и радиолошких студија (рендген грудног коша, ангиопулмонографија), компјутерског и магнетног резонанца плућних судова.

Ова анеуризма је прилично ретка: углавном се јавља код пацијената старијих од 50 година, и то најчешће случајно, јер у око 80% случајева болест није праћена никаквом израженом и специфичном симптоматологијом.

Претпостављени узрок развоја патолошког процеса је конгенитални дефект одређене зоне у зиду плућног артеријског стабла. Са повећањем притиска у малом кругу циркулације, овај дефект се погоршава, а васкуларни зид се растеже и истањује. У шупљини аневризме долази до турбуленције протока крви, поремећени су хемодинамски процеси у дисталној мрежи крвних судова. Након тога, повећава се притисак на растегнута ткива, појачавају се дегенеративно-дистрофични процеси, постоји ризик од руптуре зида аневризме. У многим случајевима се примећује таложење и калцификација тромба унутар шупљине.

Лечење патологије је хируршко: дилатација се исецује, или се сегмент крвног суда ресектира са даљом протезом, или се зид аневризме ојачава лавсан протезом. Тактика „сачекај и види“ (посматрање) је прикладна само у односу на мале асимптоматске аневризме.

Компликације и посљедице

Временом, патолошка дилатација са испупчењем зида десне коморе може напредовати. Оштећено ткиво се истањује, губи еластичност и густину. Анеуризма пуца или се стратификује, развија се масивно крварење или паренхиматозно крварење. Може се развити инфарктна пнеумонија.

Ако дође до пуцања мембрана анеуризме, која комуницира са бронхијалним луменом, долази до интрапулмоналног крварења. Ако се руптура догоди у перикардијалној шупљини, развија се срчана тампонада.

Када се тромботични елементи одвоје и транспортују крвљу из шупљине аневризме, ризик од васкуларне тромбозе је значајно повећан.

Специјалисти истичу следеће варијанте нежељених ефеката анеуризме десне коморе:

• Увећање и промена облика десне коморе, са повећаним интрамускуларним напетошћу интактног миокарда, повећаном потребом срчаног мишића за кисеоником и све већом сликом срчане инсуфицијенције;
• Стаза крви у малом крвном току;
• Стварање угрушака, тромбоемболијске компликације;
• Тешке аритмије;
• Инфаркт миокарда (укључујући и рекурентни), фаталан.

Дијагностика анеуризме десне коморе

У већини случајева, ако се сумња на анеуризму десне коморе, дијагностичке мере укључују не само кардиолога, већ и васкуларног хирурга и пулмолога. Током почетног прегледа, ако је могуће, открива се примарна и позадинска патологија, врши се аускултација и перкусија. За постављање коначне дијагнозе, прописује се инструментална дијагностика:

• Кардиодијагностичке мере: електрокардиографија омогућава откривање слике преоптерећеног десног срца, присуства испупчене десне коморе. Када се изведе ехокардиографија (ултразвук срца), примећују се хемодинамски поремећаји, инсуфицијенција залистака, дилатације артерија и зидова.
• Радиографија: показује присуство заобљене масе у десној комори. Периферне васкуларне абнормалности су представљене вишеструким или појединачним збијеним заобљеним сенкама. Да би се разјаснили појединачни тренуци патологије, изводи се ангиопулмонографија.
• Компјутеризована томографија, магнетна резонанца се користе за разјашњење локализације аневризме десне коморе, њене величине и дебљине зида. Томографске методе се сматрају прецизнијим од сличних радиолошких процедура.

Тестови могу помоћи у дијагностиковању срчане инсуфицијенције:

• Општи тест крви (може се открити анемија услед недостатка гвожђа);
• Општа анализа урина (могуће откривање цилиндрурије, протеинурије, што указује на оштећену функцију бубрега на позадини хроничне срчане инсуфицијенције);
• Биохемијска студија крви: АСТ, АЛТ, билирубин и укупни протеини, лактат дехидрогеназа са креатин фосфокиназом и МБ фракцијама, миоглобин и електролити, холестерол и Ц-реактивни протеин, коагулограм и БНП - ниво натриуретског пептида мозга.

Диференцијална дијагноза

Анеуризму десне коморе треба разликовати са овим патологијама:

• Поремећаји система срчаних вентила;
• Миокардитис, кардиомиопатије;
• Хипертрофија десне коморе;
• Артеријска стеноза са хипертрофијом десне коморе;
• Хипертрофија услед амилоидозе;
• Исхемијска болест срца са компензаторном септалном хипертрофијом;
• Тумори срца и плућа;
• Дијафрагмална кила;
• Ехинококна циста, целомска перикардијална циста;
• Абдоминомедијастинални липом.

Третман анеуризме десне коморе

Конзервативне методе не могу да се реше аневризме десне коморе, па када се појаве први симптоми срчане инсуфицијенције, лекар поставља питање хируршке интервенције. Дакле, главни метод лечења патологије је хируршко уклањање проблематичног подручја са накнадним шивањем дефекта зида. Неки пацијенти додатно ојачавају аневризматски зид помоћу полимерних уметака.

Преоперативни период обухвата медицинску припрему: ако је индиковано, антикоагулансе, срчане гликозиде, хипотензивне лекове, терапију кисеоником, оксигенобаротерапију. Строго ограничена моторичка активност, искључити утицај стреса.

Кардиолог може прописати следеће лекове као део препорученог режима лечења:

• Магникор - антитромботички лек - узима се у количини од 75-150 мг дневно, дугорочно. У неким случајевима, на позадини примене лека могући су поремећаји варења, бол у стомаку, крварење из носа и десни, реакције преосетљивости.
• Клопидогрел (Платогрел, Плавикс), инхибитор агрегације тромбоцита, узима се 75 мг дневно, без обзира на оброке. Лек се узима само када га је прописао лекар: најчешћа нежељена реакција на лечење је крварење (назално, гастроинтестинално, крварење након ињекције, као и хематоми).
• Верошпирон (Спиронолактон) - диуретик који штеди калијум - прописује се у дози од 100-200 мг дневно код конгестивне срчане инсуфицијенције, есенцијалне артеријске хипертензије, асцитеса и едема. Узимање лека може изазвати привремено повећање урее у крви. Спиронолактон се узима са посебним опрезом ако основна патологија може изазвати развој хиперкалемије или ацидозе.
• Росувастатин (Крестор) - хиполипидемијски лек - користи се за смањење нивоа холестерола, 5-20 мг орално једном дневно. Нежељени ефекти на позадини узимања лека су ретки и могу се изразити у главобољи или вртоглавици, боловима у стомаку, астенији.
• Диован (Валсартан) је антихипертензивни лек, који се користи у индивидуално одабраној дози - у зависности од карактеристика патологије, од 20 до 160 мг два пута дневно. Лек је контраиндикован код пацијената са тешком хепатичном инсуфицијенцијом, холестазом и билијарном цирозом. У високим дозама, Валсартан може изазвати тешку хипотензију, што треба узети у обзир приликом израчунавања доза.
• Торасемид је високо активан диуретик који се користи код едема изазваних срчаном инсуфицијенцијом, као и код артеријске хипертензије. Дозирање се одређује појединачно, од 2,5 до 5-10 мг дневно. Лек се не прописује за поремећаје крви (тромбоцитопенија, анемија), код проблема са мокрењем, поремећаја равнотеже воде и електролита. Торасемид може показати ототоксичност.
• Инфузија Кордарона и срчаних гликозида, Хепарина (Клексана) под контролом активираног парцијалног тромбопластинског времена (унутрашњи пут коагулације крви).

Хируршко лечење

Након што у процесу дијагнозе открије све карактеристике аневризме десне коморе код одређеног пацијента, лекар може препоручити хируршку корекцију проблематичног подручја. Врши се ексцизија испупчења, смањује се пречник артерије или се врши ресекција са даљом протезом. Следећа фаза операције је васкуларно стентирање. Ако је немогуће ресекција аневризме, врши се палијативна интервенција, чија је суштина јачање ослабљеног и растегнутог зида лавсан имплантатом.

Ређе се релативно мале и асимптоматске анеуризме десне коморе лече приступом „сачекај и види“. Пацијент се региструје код кардиолога, који прати динамичку слику анеуризме. Уколико се појави тенденција повећања избочине, пацијент се упућује на операцију.

Обавезне индикације за операцију су:

• Повећање инсуфицијенције срчане функције;
• Патолошке промене у срчаним залисцима;
• Недостатак ефекта од конзервативног лечења;
• Висок ризик од компликација.

Интервенција на отвореном срцу се изводи под вештачком циркулацијом путем медијалне стернотомије. Ова метода је погодна за елиминацију срчаних патологија и повезивање вештачког циркулаторног система. Дужина реза меких ткива приближно одговара дужини грудне кости (до 20 цм).

Постоје и минимално инвазивне интервенције код којих се срцу приступа кроз мале резове. Велики „плус“ минимално инвазивних техника је што одсуство реза у пределу грудне кости пружа додатну постоперативну стабилност: зарастање и опоравак су бржи, а козметички ефекат је бољи.

Након операције аневризме десне коморе, пацијенту се прописује индивидуализовани курс рехабилитације, који омогућава максималан опоравак након операције.

Превенција

Основне превентивне мере за спречавање развоја анеуризме десне коморе укључују рану хируршку корекцију урођених срчаних мана (малформација), елиминисање највероватнијих основних узрока развоја анеуризме. Превенција било каквих поремећаја кардиоваскуларног система, укључујући анеуризме десне коморе, треба да се спроводи у било ком узрасту, не пре првих „звона“ у облику високог крвног притиска или знакова срчане инсуфицијенције.

• Дневна и довољна физичка активност треба да буде приоритет. Дозирано систематско вежбање помаже у јачању васкуларних зидова, перикарда и срчаног мишића, обезбеђује нормалан ритам срца и, посебно, комора. Поред тога, физички тренинг побољшава адаптивни капацитет органа, повећава инсулинску резистенцију. Специјалисти саветују бављење гимнастиком до 200 минута недељно. Оптимално је ако се свакодневним вежбањима посвети око 25-30 минута. У приоритету - вожња бицикла, пливање, трчање, ходање.
• Праћење крвног притиска је обавезно за све одрасле особе, без обзира на године. Ако индикатори прелазе 140/90, већ постоји кршење циркулације крви у унутрашњим органима, што може постепено изазвати развој срчане инсуфицијенције. Ови процеси доприносе брзом погоршању срца и, између осталог, развоју анеуризми.
• Контрола телесне тежине је посебно неопходна за оне који имају склоност ка гојењу. Гојазност вишеструко повећава ризик од кардиоваскуларних болести. Било који степен гојазности погоршава атеросклеротске интраваскуларне промене и повећава ризик од тромбозе.
• Напуштање лоших навика је суштинска компонента здравог начина живота и кардиоваскуларног здравља. Пушење и злоупотреба алкохола повећавају ризик од фаталног срчаног удара у просеку за 43%. Токсични катрани садржани у дувану инхибирају поправку миокарда и озбиљно ограничавају ниво кисеоника у крвотоку.
• Контрола холестерола у крви је неопходна за све особе старије од 40 година. Потребно је да се тест обавља годишње. Такође треба имати на уму да нормализацији нивоа холестерола доприносе фактори попут правилне исхране са смањењем употребе слаткиша и животињских масти, уз довољно присуство у исхрани биљне хране, орашастих плодова, пасуља.
• Ниво шећера у крви је још један индикатор који захтева пажљиву пажњу. Предијабетес стања су често асимптоматска: у међувремену, повишена глукоза мења састав крви, доприноси уништавању крвних судова и миоцита. Да би се избегла појава проблема, потребно је редовно се прегледати код ендокринолога.
• Стрес је један од најчешћих узрока инфаркта миокарда. Да би се спречио развој болести, свако треба да научи да контролише своје психоемоционално стање, ојача нервни систем кроз позитивну комуникацију, спорт. Ако је потребно, треба се консултовати са лекаром који ће вам преписати одговарајуће седативе.
• Морски плодови и рибље уље су одлични извори омега-3 масних киселина, које су неопходне за подршку еластичности миокарда, заштиту од негативних ефеката слободних радикала и спречавање оксидативних процеса. Нутриционисти препоручују конзумирање морске рибе 2-3 пута недељно, као и периодично узимање препарата рибљег уља.

Кардиоваскуларне патологије, укључујући анеуризму десне коморе - то су опасне болести које захтевају сложен комплексни третман. Само уз правилну исхрану, контролу глукозе и холестерола у крви и активан начин живота може се одржати здравље срца дуги низ деценија.

Прогноза

Карактеристике и степен анеуризмалног увећања огледају се не само у клиничкој симптоматологији патологије, већ и у тактикама лечења пацијената. У многим случајевима, претежно знање и искуство лекара омогућавају диференцирање и квалитативни утицај на болест. Анеуризма десне коморе у почетној фази развоја може бити праћена компензаторним реакцијама организма, али на крају пре или касније долази до неуспеха адаптације.

Уз благовремену хируршку интервенцију, прогноза се може назвати повољном, појава рецидива се сматра изузетно ретким. Уколико се не поштује неопходан третман, ризик од руптуре васкуларног зида значајно се повећава, што представља апсолутну претњу по живот пацијента. Без одговарајуће хируршке корекције, анеуризма десне коморе често се завршава смрћу због акутне инсуфицијенције десне коморе или масивног унутрашњег крварења.