Хронична анеуризма

Хронична анеуризма је дуготрајно и динамично развијајуће локализовано испупчење зоне истањеног ткива срчаног или васкуларног зида. По правилу, патологију карактеришу интензивни симптоми кардиоваскуларне инсуфицијенције, понекад се развија тромбоемболијски синдром, мождани удари, гангрена екстремитета, срчани удари и друге компликације, међу којима се најопаснија сматра руптура хроничне анеуризме. Болест није подложна лечењу конзервативним методама, па када се појаве симптоми срчане инсуфицијенције или друге компликације, лекари постављају питање хируршке интервенције. Генерално, прогноза патологије није оптимистична. [ 1 ]

Епидемиологија

Хронична анеуризма се формира више од два месеца након излагања фактору који је окида, као што је траума или инфаркт миокарда. Често се проблем открива случајно, током ултразвучног или рендгенског прегледа. Уколико се открије патологија, могу се прописати хитне мере лечења, јер компликована избочина може представљати претњу по живот пацијента.

Код мушкараца се хроничне анеуризме јављају око 6 пута чешће него код жена. Код пацијената млађих од 40 година, патологија се налази у 13% случајева. Конгениталне срчане анеуризме формиране из вентрикуларних дивертикула, као и посттрауматске хроничне анеуризме су ретке.

Аортне анеуризме се јављају у следећим локализацијама:

• 37% случајева укључује абдоминални сегмент;
• У 23% случајева, узлазна грана је погођена;
• 19% случајева укључује аортни лук;
• 19% укључује грудни сегмент.

Торакалне анеуризме су у многим случајевима комбиноване са другим малформацијама, као што су аортна инсуфицијенција или коарктација.

Узроци хроничне анеуризме

Хронична анеуризма је увећање (испупчење) зида артеријског или венског суда или срца услед његовог истањивања или прекомерног истезања. Услед патолошких процеса, формира се анеуризматска бурза, која врши притисак на оближње структуре. Анеуризме могу бити конгениталне, мада код новорођенчади ова патологија често остаје неоткривена и открива се много година касније. Стечене хроничне анеуризме развијају се као резултат других стања и болести које узрокују истањивање зидова суда или срца. То могу бити инфекција, хипертензија, атеросклеротски процеси, траума итд.

Хронична анеуризма може да не изазива проблеме годинама, пацијент често не схвата постојање проблема. У међувремену, патолошко увећање се повећава, стање се погоршава и ризик од компликација расте.

У огромној већини случајева, узрок формирања хроничне анеуризме срца је трансмурални инфаркт миокарда, који буквално уништава структуру мишићних влакана. Непоштовање правила постинфарктног периода (строго мировање у кревету, недостатак физичке активности), повишен крвни притисак, тахикардија, повећање ангине пекторис доприносе развоју компликација. Други највероватнији узроци укључују трауму, инфективне процесе (сифилис, итд.).

Појава конгениталних аортних анеуризми углавном се повезује са наследним болестима, као што су Марфанов, Ердхајмов или Елерс-Данлосов синдром, фиброзна дисплазија, недостатак еластина итд. Појава конгениталних аортних анеуризми може бити постинфламаторна (услед микоза, сифилиса, постоперативних инфективних компликација итд.). Стечена хронична аортна анеуризма може бити постинфламаторна (услед микоза, сифилиса, постоперативних инфективних компликација), дегенеративна (атеросклеротска, постоперативна), трауматска (услед механичког оштећења крвног суда). У ретким случајевима говори се о идиопатском пореклу хроничне анеуризме: таква болест настаје као последица медионекрозе аорте.

Фактори ризика

Опасни фактори који изазивају развој хроничних анеуризми сматрају се:

• Атеросклеротски процеси;
• Промене повезане са старењем;
• Пушење и друге лоше навике, зависност од дрога;
• Наследна предиспозиција;
• Инфективне и инфламаторне болести, најчешће туберкулоза, сифилис;
• Редовна тешка физичка активност;
• Повреде грудног коша, абдомена, повреде главе (посебно саобраћајне незгоде).

Хронична срчана анеуризма у великој већини случајева настаје као резултат опсежног трансмуралног инфаркта срчаног мишића. Додатни фактори укључују:

• Непоштовање одмора у кревету у постинфарктном периоду;
• Артеријска хипертензија;
• Аритмије и продужене палпитације;
• Поновљени срчани удари;
• Повећање срчане инсуфицијенције.

Чести узрок формирања хроничне анеуризме сматра се постинфарктном кардиосклерозом, код које под утицајем притиска протока крви долази до ширења срчаног зида у подручју формираног ожиљка везивног ткива.

Патогенеза

Поред директног дефекта у васкуларном зиду, механика и хемодинамски фактори су укључени у формирање хроничних анеуризми. Дакле, патолошка испупчења се јављају углавном у подручјима функционалног стреса, повећаног оптерећења и велике брзине протока крви, изложености флуктуацијама пулса. Хронична траума, висока активност протеолитичких ензима доводе до деструктивних промена у еластичном оквиру и неспецифичне дегенерације у васкуларном зиду.

Формирана избочина постепено се повећава у запремини како напон зида у њој расте у складу са ширењем унутрашњег пречника. Проток крви унутар лумена анеуризме се успорава и долази до турбуленције. Мање од половине крви која испуњава кесу анеуризме улази у дистални артеријски ток. То је због ограничених турбулентних механизама и присуства мултифокалних тромба у кеси. Након тога, проток крви се погоршава и постоји ризик од тромоемболије дисталних артеријских грана.

Код срчаних хроничних анеуризми, такође се формира фиброзна бурза, која обухвата три слоја: ендокардијални, интрамурални и епикардијални. У ендокардијалном слоју се примећују фиброзни и хијалинизовани прекомерни растови. Зид захваћеног дела се истањује, могуће је формирање зидних тромба, који се фрагментирају и значајно повећавају ризик од тромбоемболијских компликација.

Симптоми хроничне анеуризме

Хронична срчана анеуризма се чешће формира у постинфаркцијском периоду: пацијенти почињу да примећују нелагодност иза грудне кости, срце као да се „замрзава“, редовно их узнемиравају „вртоглавице“. Јавља се јака слабост, отежано дисање, понекад - вртоглавица. Јасно се манифестује парадоксална пулсација у грудима, постоји „симптом главе“, који се састоји у несимултаности срчаног и апикалног тремора у прекардијалној зони.

Хронична анеуризма леве коморе праћена је таложењем у дилатационој шупљини до 30% ударне запремине крви. У почетној фази, инсуфицијенција срчане активности се компензује палпитацијама. Постепено се зидови комора шире, све срчане димензије се повећавају. Нешто касније, компликације дају о себи знање, иако су руптуре код хроничних срчаних анеуризми релативно ретке.

Хронична дисекујућа аортна анеуризма праћена је симптомима у складу са локализацијом патолошке дилатације. Многе такве патологије у почетку теку латентно, или имају оскудну клиничку слику, али са развојем дисекције стање се нагло погоршава, примећују се симптоми карактеристични за напад ангине. Водећи први знаци су акутни бол повезан са оштећењем и истезањем зида аорте и/или компресијом других органа. Када је захваћен абдоминални сегмент, могу се јавити дигестивни поремећаји, а понекад је опипљива и повећана пулсација у трбушној дупљи. Када је захваћен торакални сегмент, типични су бол у срцу или грудима, главобоља, оток лица и горње половине тела. Код аортне анеуризме примећују се компресија једњакове цеви, промуклост гласа, сув кашаљ.

Хронична постинфарктна анеуризма настаје дуготрајном акутном анеуризмом. Опште стање пацијента је незадовољавајуће, постоји стагнација крви у преткомори, повећава се плућни и артеријски притисак, пати мали круг циркулације. Типичан је туп срчани бол, са појачавањем током физичке активности, не елиминише се аналгетицима и нитроглицерином. Локализација бола: иза грудне кости, са ширењем на предњу површину грудног коша. Кожа је бледо сивкаста, јавља се кашаљ, бучно дисање.

Хронична срчана анеуризма са тромбом у зиду манифестује се повећаном слабошћу, повећаним знојењем, честим палпитацијама, субфебрилитетом. У крви се налази неутрофилна леукоцитоза и убрзана седиментација. Тромбоза је опасна због вероватног развоја емболије унутрашњих органа (плућа, слезина, бубрези, мождане структуре итд.).

Фазе

Формирање артеријске анеуризме одвија се у фазама:

• Постоји дефект у мишићном слоју;
• Унутрашња еластична мембрана је оштећена;
• Покреће процес интималне хиперплазије;
• Колагенска влакна артеријског суда су оштећена;
• Повећава крутост васкуларног зида, он се разређује.

Обрасци

Хроничне срчане анеуризме се јављају у неколико врста:

• Мишићав;
• Влакнасто;
• Мишићно-фиброзни.

Најчешће су срчане анеуризме појединачне, али понекад постоје 2 или више дилатација.

Патологија може бити истинита (захвата сва три слоја), лажна (настаје руптуром зида миокарда и ограничена је перикардијалним фузијама) и функционална (настаје од подручја одрживог мишићног ткива са ниском контрактибилношћу и испупчењем у систоли комора).

Хроничне анеуризме могу бити дифузне (спљоштене), врећасте или печурке у погледу конфигурације и обима лезије. Оштећење срца може се јавити као „анеуризма унутар анеуризме“: постоји неколико проширења која су затворена једно у другом. Ризик од руптуре такве патологије је посебно висок.

Хроничне аортне аневризме се деле према локализацији:

• Анеуризме узлазне, силазне, абдоминалне аорте;
• Анеуризма синуса Валсалве, аортни лук;
• Комбинована анеуризма (торакоабдоминална).

Посебна сорта је дисекујућа хронична анеуризма, у којој крв улази између слојева артеријског зида кроз оштећење унутрашњег омотача, постепено дисекујући суд.

Класификација церебралних анеуризми према величини патолошког увећања:

• Милијарна анеуризма (мање од 3 мм);
• Редовни (4 до 15 мм);
• Велика (16 до 25 мм);
• Џиновски (величине веће од 25 мм).

Компликације и посљедице

Хронична анеуризма аорте може бити компликована руптуром патолошке дилатације са накнадним развојем масивног крварења, колапса, шока, акутног срчаног удара. Руптура је усмерена у систем горње шупље вене, шупљине перикарда или плеуре, једњак, трбушну дупљу. Последица је појава синдрома горње шупље вене, срчане тампонаде, тешког унутрашњег крварења, хемоторакса или хемоперикарда.

Са одвајањем тромба од анеуризмалног зида, развија се акутна оклузија периферних крвних судова. Стопала пацијента постају плава, постају оштро болна. Ако су бубрежне артерије тромбозиране, долази до наглог повећања крвног притиска, примећују се знаци бубрежне инсуфицијенције. Лезија церебралних артерија манифестује се клиничком сликом можданог удара.

Хронична анеуризма срца може бити компликована фибринозним перикардитисом, развојем адхезија. Уколико се формира тромбоемболија, примећује се акутна периферна васкуларна оклузија: захваћени су брахијални труп, церебралне и бубрежне артерије, плућни и цревни судови. Постоји могућност компликација као што су гангрена ногу, мождани удари, инфаркти бубрега, рекурентни инфаркти миокарда, плућна емболија.

Руптура хроничне анеуризме срца је релативно ретка: таква компликација је чешћа код акутних анеуризми.

Дијагностика хроничне анеуризме

Након прикупљања жалби и анамнестичких информација, као и темељног прегледа, лекар може претпоставити да пацијент има хроничну анеуризму. Међутим, да би се потврдила дијагноза, треба извршити комплетну лабораторијску и инструменталну дијагностику.

Тестови обухватају одређивање нивоа креатинина у крви са израчунавањем клиренса креатинина и ЦКФ, укупног хемоглобина, хематокрита и броја тромбоцита и црвених крвних зрнаца. Низак укупни хемоглобин, број тромбоцита и црвених крвних зрнаца указују на повећан ризик од хеморагије, а повишен број тромбоцита је повезан са ризиком од тромбозе. Поред тога, препоручује се процена количине електролита у крви (калијум, натријум, магнезијум), корекција вредности и даље понављање студије.

Инструментална дијагноза код хроничне срчане анеуризме првенствено обухвата ЕКГ: бележе се манифестације инфаркта миокарда. Током ехокардиограме визуализује се шупљина аневризме, може се проценити њена величина, облик, открити присуство крвних угрушака. Стрес ехокардиограм и ПЕТ омогућавају процену одрживости срчаног мишића.

Рендгенски снимак грудног коша помаже у откривању загушења малог круга циркулације крви, знакова кардиомегалије. Поред тога, могуће је користити рендгенску контрастну вентрикулографију, магнетну резонанцу и мултиспиралну компјутеризовану томографију. Уколико је индиковано, прописују се сондирање срчане шупљине, коронарографија, електрофизиолошко испитивање.

Хронична церебрална васкуларна анеуризма се дијагностикује са:

• Ангиографија - рендгенски снимак крвних судова помоћу контрастног средства;
• Компјутеризована томографија и/или магнетна резонанца.

За дијагностиковање патологија аорте, ултразвук и ехокардиографија се најчешће користе за откривање чак и малих морфолошких и функционалних поремећаја главне артерије и срца.

Диференцијална дијагноза

Хронична срчана анеуризма се разликује са овим патологијама:

• Перикардијална целомска циста (танкозидни течни елемент повезан са перикардом);
• Митрални дефект срца (стеноза или недовољна функција митралног залистка);
• Медијастинални туморски процес (тумори локализовани у медијастиналном делу грудног коша).

Хронична аортна анеуризма се одликује:

• Од напада ангине, инфаркта миокарда (урадити ЕКГ, ехокардиограм, анализе крви);
• Од срчане мане (урадити ЕКГ, ехо);
• Од напада мишићно-скелетног бола (прописати електрокардиографију, ултразвук абдоминалне аорте, консултације са кардиологом);
• За перикардитис (ЕКГ, ехо);
• За панкреатитис, билијарне колике (ултразвук абдомена, анализе крви);
• За плућну емболију (ЕКГ, ехо, анализа крви).

Третман хроничне анеуризме

До данас, стручњаци снажно препоручују хируршко лечење хроничних анеуризми. Овај приступ омогућава оптимизацију прогнозе и спречавање развоја компликација болести.

Истовремено, терапијска тактика се одређује након спровођења целог дијагностичког комплекса, одређивања величине патолошке дилатације и присуства компликација (инсуфицијенција залистака, дисекција, компресија оближњих органа итд.). Могући конзервативни третман може се састојати у контроли индекса крвног притиска, смањењу нивоа холестерола у крви, праћењу у динамици од стране васкуларних хирурга. Препоручује се спровођење дијагностичких контролних студија (ЦТ, ултразвук) сваких 6 месеци.

Ако се патолошка дилатација брзо повећава, постоји ризик од руптуре, лекар ће снажно препоручити хируршко лечење, чија је суштина уклањање проблематичног сегмента артерије и уместо њега уградња синтетичког имплантата. Могућа је традиционална или ендоваскуларна интервенција. Право избора хируршке методе остаје код лекара, након процене свих дијагностичких резултата.

Хируршко лечење

Што се тиче срчаних анеуризми, употреба хируршке интервенције у овој ситуацији се снажно препоручује. Тренутно не постоји јединствен приступ најефикасније врсте операције за вентрикуларну патологију. У преоперативној фази, хирург израчунава дозвољену површину дисконекције дилатационог подручја. Током преоперативног моделирања захваћене коморе, процењена површина дисконекције се одређује на основу резултата ехокардиографије. Међу могућим хируршким методама које се користе су:

• Палијативна хирургија (пластика Карпентиеровим прстеном митралног залистка).
• Радикалне операције (ресекција анеуризме, септопластика за анеуризму интервентрикуларног септума, ресекција са реконструкцијом по Јатен-Дору за велику анеуризму, шивење руптуре оштећеног зида коморе, коронарни бајпас).

Међу највероватнијим постоперативним компликацијама су:

• Аритмије;
• Синдром ниског избацивања;
• Неуспех респираторне функције;
• Крварење;
• Акутни поремећаји циркулације у мозгу, акутна васкуларна инсуфицијенција.

Интервенција може бити одложена код асимптоматских хроничних анеуризми, високог анестезиолошког ризика, немогућности обнављања функционалног капацитета срчаног мишића након ресекције и код повећане митралне инсуфицијенције.

Хируршко лечење хроничних аортних анеуризми може се представити:

• Анеуризмектомија са бифеморалном аортопротезом;
• Са аорто-феморалним бајпасом;
• Бифуркациони аорто-феморални бајпас.

Уколико се ради о откривеној, али потенцијално неопасној хроничној анеуризми периферних артерија или аорте, пацијенту се нуди планирана операција или се успоставља динамичко праћење проблематичног суда. Церебралне анеуризме су обично директна индикација за хитну операцију.

Превенција

Лекари нуде неколико савета који у многим случајевима могу помоћи у спречавању појаве хроничне анеуризме:

• Потребно је пратити очитавања крвног притиска;
• Ако вам је лекар преписао хипотензивне лекове, не треба занемарити њихово узимање;
• Неопходно је да престанете да пушите, елиминишете алкохол и дроге из свог живота;
• Неопходно је придржавати се здраве исхране, избегавајући масно месо, маст, димљене производе и велике количине соли;
• Важно је пратити ниво холестерола и шећера у крви;
• Треба одржавати физичку активност, а избегавати и хиподинамију и прекомерно преоптерећење тела;
• Неопходно је избегавати стресне ситуације на сваки могући начин, развијати отпорност на стрес.

Поред тога, ако се појаве сумњиви симптоми патологије, не покушавајте да се сами лечите народним лековима или лековима који се издају без рецепта. Важно је благовремено посетити лекаре, подвргнути се потпуној дијагнози и, ако је индиковано, спровести лечење које је прописао лекар специјалиста.

Прогноза

Хронична анеуризма може довести до изненадне смрти пацијента готово у сваком тренутку. Патологија је такође опасна по томе што често протиче без изражених клиничких симптома све до развоја компликација. Пацијенти се само понекад жале на бол, осећај тежине у подручју патолошког васкуларног ширења. Али најчешће сазнају за проблем случајно, током рутинског или позадинског рендгенског или ултразвучног прегледа.

Могуће су различите локације хроничне патологије - од артерија мозга и периферних крвних судова до аорте и срца. Међутим, без обзира на локализацију, опасност по здравље и живот пацијента је приближно иста.

Хронична анеуризма је болест опасна по живот. Њена благовремена дијагноза је шанса за отклањање проблема и могућност вођења нормалног живота без нежељених ефеката и рецидива.